癡呆案*
——名老中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)錄（21）

戴彥成王慶其盧嫣王秀薇王少墨

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

1 住院病史

李某，男，82歲。因“一周前出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂”入院。患者近七八年出現(xiàn)日夜倒錯(cuò)，服用安理申治療，現(xiàn)白天精神可，對(duì)答切題，性格略躁，夜間每隔1小時(shí)飲水1次，喜飲冷水，1夜約飲水3.5升，故入院。刻下診見(jiàn)：夜間口渴多飲，伴尿頻，納可，便調(diào)，舌質(zhì)淡黯、苔略薄膩，脈濡滑。既往有糖尿病病史3年，現(xiàn)予以諾和靈控制血糖；有高血壓病3年，最高160/90mmHg，未服用藥物；半年前右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。查體：神清，左眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，光反射存在，右眼僅有光感，無(wú)指動(dòng)，左側(cè)視力正常，右眼眼球內(nèi)收伴眼震，上視、下視略受限，外展正常，左眼眼球外展，上視、下視、內(nèi)收均受限，入院后經(jīng)用激素治療后好轉(zhuǎn)。查四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征未引出。頭顱CT平掃：兩基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心區(qū)、右島葉及兩額頂葉皮層腔隙性梗塞灶，腦萎縮。

中醫(yī)診斷：癡呆病（痰濁內(nèi)擾）。西醫(yī)診斷：血管性癡呆；左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；2型糖尿病；腔隙性腦梗死。

2 查房記錄

該患者同時(shí)存在血管性癡呆、左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、糖尿病、腔隙性腦梗死，臨床以多尿、癡呆為表現(xiàn)。現(xiàn)根據(jù)案例特點(diǎn)，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)癡呆、多尿分別進(jìn)行論述。

2.1 關(guān)于癡呆的中醫(yī)認(rèn)識(shí)：癡呆屬于中醫(yī)學(xué)神志病的范疇。中醫(yī)關(guān)于“神”分為三個(gè)層次的內(nèi)容：①元神。《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神。”《本草綱目》曰：“腦為元神之府。”元神是與生俱來(lái)，依附于人的形體，寄于腦中，且不受意識(shí)支配。②識(shí)神。識(shí)神是主宰意識(shí)活動(dòng)的神。張錫純說(shuō)：“人之元神在腦，識(shí)神在心。”《靈樞·本神》曰：“任物者謂之心；心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思；因思而遠(yuǎn)慕謂之慮；因慮而處物謂之智。”這里的意、志、思、慮、智都是屬于識(shí)神含義的范疇。③欲神。欲神是指人的本能的欲望，即孟子所謂“食、色，性也”。這三者的關(guān)系：元神是生命的根本；識(shí)神以元神為基礎(chǔ)，并且可以干擾元神；欲神是人的本能，識(shí)神可以誘發(fā)和抑制欲神。

2.2 中醫(yī)癡呆的病因：①腎精虧虛，髓海不足。元神以腎精為基礎(chǔ)，腎精為先天之精，腦為髓海。腎精虧虛，髓海不足從而元神不足，導(dǎo)致了認(rèn)知功能的障礙，也就是識(shí)神功能的障礙。②痰瘀阻絡(luò)。老年性癡呆常由于臟腑功能障礙導(dǎo)致的痰濕與瘀血阻滯腦絡(luò)所引起。老年多有瘀，怪病多有痰，故對(duì)于老年性癡呆治療，除了補(bǔ)腎填精之外，后世醫(yī)家常用化痰通絡(luò)或者化瘀通絡(luò)之法。③濁毒損傷腦絡(luò)。濁毒有外來(lái)之毒和內(nèi)生之毒之分，外來(lái)之毒常由感染性疾病引起，內(nèi)生之毒常由衰老所導(dǎo)致的代謝產(chǎn)物潴留引起。

2.3 中醫(yī)癡呆的治療大法：①“補(bǔ)”。對(duì)于腎精虧虛，髓海不足的癡呆可用補(bǔ)法，如我院研制的還精煎。在補(bǔ)腎陰補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)需要注意陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，如張景岳補(bǔ)陰的左歸丸，補(bǔ)陽(yáng)的右歸丸。對(duì)于早期的老年性癡呆可用制何首烏、山茱萸、枸杞子、龜版膠加上遠(yuǎn)志、石菖蒲。其中遠(yuǎn)志、石菖蒲均有雙向調(diào)節(jié)的作用，例如：失眠的病人用遠(yuǎn)志可以安神，神昏竅閉的可用遠(yuǎn)志開(kāi)竅。此外，還少丹也可以治療老年性癡呆。②“通”。通包括三個(gè)方面的內(nèi)容：滌痰開(kāi)竅、化瘀通絡(luò)、瀉火解毒。對(duì)于痰瘀、濁毒阻滯腦絡(luò)所致癡呆，無(wú)論是老年性癡呆還是血管性癡呆，都可用通法，通其腦絡(luò)。腦出血的離經(jīng)之血，腦梗塞的瘀滯之血都可以通絡(luò)。對(duì)于急性期腦血管意外伴隨神志癥狀的需要瀉火化痰逐瘀通腑，如大承氣湯。如果早老性癡呆患者出現(xiàn)腑氣不行，大便不通，腹脹，舌質(zhì)紅、舌苔焦黃，可用三承氣湯加大黃黃連解毒湯。指迷湯之黨參、白術(shù)、半夏、膽南星、竹茹、石菖蒲、遠(yuǎn)志、枳殼、豆蔻，也可以用來(lái)治療舌苔白厚膩，神志時(shí)清時(shí)寐的癡呆。③“調(diào)”。調(diào)即根據(jù)臟腑、陰陽(yáng)、氣血的不足，調(diào)其不調(diào)，調(diào)其五臟、氣血、陰陽(yáng)。

2.4 關(guān)于消渴的中醫(yī)認(rèn)識(shí)：《素問(wèn)·奇病論》曰：“有病口甘者，病名為何？何以得之？”岐伯曰：“此五氣之溢也，名曰脾疸。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”消渴病表現(xiàn)為兩個(gè)階段，開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為脾疸。《內(nèi)經(jīng)》中疸有兩個(gè)含義：一是指黃疸；二是指熱，《內(nèi)經(jīng)》中有黃疸、胃疸、脾疸之說(shuō)。對(duì)于脾疸，筆者常用瀉黃散治療，藥用藿香葉、山梔、石膏、甘草、防風(fēng)、茵陳、虎杖、澤瀉、滑石、車前子等治療。第二個(gè)階段即為消渴病，此病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療以滋陰清熱佐以活血化瘀等方藥。

2.5 口渴的原因分析：①熱邪傷陰。②火邪傷陰。③燥邪傷陰。④濕邪化熱傷陰。⑤濕邪阻滯，津不上承，影響津液敷布，導(dǎo)致口渴，患者常有胸脘痞滿，舌苔白膩的表現(xiàn)。若濕邪郁而化熱傷陰，患者常伴有口渴，舌苔厚膩，舌質(zhì)紅的表現(xiàn)。對(duì)于此類患者治療上應(yīng)予以化濕養(yǎng)陰同時(shí)進(jìn)行，常用白術(shù)、制半夏與麥冬、沙參合用。⑥熱藥過(guò)用，如附子、干姜、肉桂等熱性藥物的過(guò)度使用傷陰液。⑦利水藥過(guò)用也可以傷陰。⑧飲水不足。

2.6 治療口渴諸法探討：對(duì)于火邪傷陰所致口渴可用清熱養(yǎng)陰法來(lái)治療，如：①清火養(yǎng)陰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為火有實(shí)火、虛火、君火、相火之分。實(shí)火指火熱之邪，可以用白虎湯治療，重用石膏、知母，加粳米、甘草，石膏可以用到60～90g。肺胃之熱可用石膏、知母；肝腎之熱可用知母、黃柏。虛火指陰虛火旺，可用朱丹溪之大補(bǔ)陰丸和四物湯加知母、黃柏，或者知柏地黃丸。君火指心火，清心火用黃連、山梔等；相火指肝腎或三焦之火，相火旺可用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸和知柏四物湯。瀉相火還可以用龜版、鱉甲。②甘寒養(yǎng)陰。肺胃陰虛可以用玉女煎、生脈散、沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、生地等諸方藥。③甘酸化陰。用藥如芍藥、甘草、山茱萸、山楂、烏梅、五味子。④補(bǔ)氣養(yǎng)陰。補(bǔ)氣可生津，補(bǔ)氣可養(yǎng)陰。用藥如黃芪、黨參、沙參、麥冬等。⑤芳香醒脾化陰。方用藿香正氣散，藥用蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、佩蘭、厚樸、砂仁、米仁。⑥辛曰潤(rùn)之，化濕養(yǎng)陰。辛藥如桂枝、細(xì)辛可以增強(qiáng)氣化作用，氣化增強(qiáng)可以氣化濕邪布化陰液。⑦甘淡養(yǎng)脾陰，用藥如山藥、薏苡仁、白術(shù)、白扁豆、蓮子等，用方如益胃湯。⑧陽(yáng)中求陰。在養(yǎng)陰藥中加一二味補(bǔ)陽(yáng)藥，取陰陽(yáng)互根之意。

3 脈案

《素問(wèn)·宣明五氣》：“膀胱不利為癃，不約為遺尿。”該患者多尿，與膀胱氣化失司有關(guān)。“腎主氣化，腎司二便”，膀胱氣化功能有賴于腎的氣化。該患者有老年性癡呆，目前以口渴多飲為主要矛盾，胃納可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔白膩，病位偏于下焦，陰虛口渴，陽(yáng)虛尿頻，遵循張仲景“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的原則，可以從補(bǔ)腎的角度來(lái)治療，故治擬補(bǔ)腎填精，固攝縮尿。方藥：生地、熟地、山茱萸、五味子各15g，鹿角膠10g，蠶繭、川斷、焦山楂、焦神曲、桑螵蛸各12g，煨益智仁20g，烏藥9g，山藥、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各30g。每日1劑，水煎，早晚分溫服200ml。

按：患者病情比較復(fù)雜，集數(shù)病于一身，據(jù)此考慮，老年性癡呆非能取效于一時(shí)，當(dāng)緩緩圖功。而口渴多尿令患者苦不堪言，家屬陪伴日夜困頓，頗為頭痛。根據(jù)患者臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此當(dāng)屬消渴病中的下消，治療以調(diào)養(yǎng)肝腎之陰陽(yáng)，收斂固攝陰津。方中生地、熟地、山茱萸、鹿角膠、蠶繭、桑螵蛸、川斷補(bǔ)腎之陰陽(yáng)；五味子、煨益智仁、煅龍骨、煅牡蠣收斂固攝津液；烏藥助膀胱之氣化；黃芪、山藥補(bǔ)氣；焦楂曲調(diào)和胃氣。