老年高血壓伴微量白蛋白尿患者實施綜合干預的臨床意義

陳曉丹 蔣廣恩

(廈門大學附屬中山醫院干部科，福建 廈門 361004)

隨著我國老齡化的日趨加重，老年高血壓患者不斷增多；腎臟是高血壓的重要靶器官，微量白蛋白尿是高血壓引起慢性腎臟損害的早期改變，也是反映血管內皮功能異常的早期指標〔1，2〕；研究已經證實微量白蛋白尿是心血管疾病和心血管疾病相關死亡的獨立預測因子〔3〕。尿微量白蛋白肌酐比值(UACR)測定是近年來用于監測尿蛋白排出情況的一種新的可靠的方法，UACR與24 h尿蛋白有可靠的相關性，能準確預測24 h尿蛋白排出量，與過去24 h尿蛋白定量比較，具有快速、簡便、精確等特點，為臨床上理想的定性、定量診斷蛋白尿和隨訪的指標〔4〕。老年高血壓患者早期發現微量白蛋白尿，采取綜合干預措施使血壓、UACR雙達標，可在提供腎臟保護的同時提供心血管保護，對減少心腦血管疾病的患病率有積極的作用〔5〕。本文探討對老年高血壓伴微量白蛋白尿患者實施綜合干預的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 按2010年《中國高血壓防治指南》公布的高血壓診斷標準，選擇三級醫院2013年1月至2014年12月期間年齡≥60歲，住院及門診初次診斷為高血壓，同時尿常規檢查蛋白陰性而尿微量白蛋白肌酐比值水平>30 mg/g，并經詳細詢問病史(有無吸煙、飲酒及有無確診的心腦血管疾病或周圍動脈病變)體檢除外糖尿病、肥胖〔體重指數(BMI)>28 kg/m2〕、繼發性高血壓、原發性腎臟疾病、惡性腫瘤和全身性系統疾病的患者30例，男19例，女11例，年齡60～70〔平均(64.46±4.01)〕歲。其中1級高血壓6例，2級15例，3級3例，單純收縮性高血壓6例。隨機分為單純藥物干預組12例，男7例，女5例，年齡(64.2±3.54)歲；綜合干預組18例，男12例，女6例，年齡(64.4±4.54)歲。

1.2一般資料 ①測定身高(cm)、體重(kg)，并計算BMI；②診室血壓(水銀柱式血壓計，Korotkoff第V時相為舒張壓)：測靜息坐位血壓3次，取平均值；③所有受試者接受干預治療前及干預治療6個月后，均空腹12 h以上從肘靜脈采血。用Becton全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Scr)等。④尿微量白蛋白水平測定：采集研究對象隨機尿2 ml，應用DCATM分析儀按照UACR檢測試劑盒(免疫比濁法和Benedict-Behre法)說明測定UACR。UACR<30 mg/g定義為正常，30 mg/g≤UACR<300 mg/g定義為微量白蛋白尿。

1.3干預措施 綜合干預組：①健康教育：開展個體化健康教育，醫護人員針對各個患者健康知識和高血壓疾病相關知識盲區和誤區，進行健康宣教，宣傳高血壓疾病相關知識，指導其注意監測血壓及UACR，推薦患者進行家庭血壓測量，了解自己血壓的水平，提高治療的依從性；②生活方式干預：戒煙、限酒、控制體重、限鹽(氯化鈉≤6 g/d)、限制飲食蛋白質攝入、優化飲食結構、多吃蔬菜、減少脂類食物、加強體力活動(行走、跑步、游泳等全身有氧運動每天半小時，每周至少3次以上)、緩解心理壓力；③個體化用藥管理：首選目前循證醫學證實的可以降低和逆轉微量白蛋白尿、保護腎臟的藥物腎素血管緊張素系統阻斷劑，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，根據血壓和UACR水平調整降壓藥物使用，超過目標血壓(130/80 mmHg)20/10 mmHg起始聯合用藥，包括聯用鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑。單純藥物干預組：常規門診隨訪調整藥物(同綜合干預組個體化用藥管理)，未采取治療性生活方式改善措施。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件行SNK-q及χ2檢驗。

2 結 果

干預前，兩組年齡、BMI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Scr、血壓、UACR水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組收縮壓、舒張壓、UACR水平均較干預前有顯著降低(P<0.05)，但綜合干預組收縮壓、舒張壓、UACR水平更低于單純藥物干預組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前、后各指標比較

與本組干預前比較：1)P<0.05；與單純藥物干預組干預后比較：2)P<0.05

3 討 論

我國作為全世界人口老齡化最多、速度最快的國家之一，老年高血壓患者逐漸增多。2013年更新的歐洲高血壓指南指出亞臨床靶器官損害是高血壓患者預后的獨立預測因子，應作為心血管總體風險評估的重要指標〔6〕；UACR是診斷高血壓早期腎損害的一項敏感指標〔5〕。早期識別、干預高血壓患者亞臨床靶器官損害，才能最大限度降低心血管病死亡和病殘的總危險。老年高血壓伴微量白蛋白尿患者采取綜合干預措施，其內容包括健康教育、治療性生活方式的改變、多重危險因素的干預、個體化的藥物治療，從而達到血壓和蛋白尿雙達標是預防心血管事件的重要措施。

微量白蛋白尿是指尿的白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于臨床常規方法可檢測到的尿白蛋白水平。研究者們越來越關注靶器官的極早期損害，微量白蛋白尿的檢測是早期發現腎病最敏感、最可靠的診斷指標。以往臨床強調采用連續24 h尿蛋白定量測定評估腎臟損傷，而腎小球濾過率相對恒定，腎臟對蛋白的排泄與對肌酐的濾過成比例，且比例相對恒定，所以近年研究認為可以采用短時間、甚至隨機時間UACR來評估腎臟損傷的程度，同時可以避免留取24 h尿給患者帶來的不方便并減少尿樣留取過程中的誤差〔7〕。故本研究選取UACR作為老年高血壓靶器官損害的預測因子。大多數老年高血壓患者缺乏對疾病的認識及自我管理能力，尤其對高血壓早期靶器官損害的認識匱乏。我們通過健康教育與健康促進，告知非藥物治療是安全、有效的降壓治療，也是藥物治療的基礎。生活方式的優化與調整應首先考慮，包括控制體重、適當限制鈉鹽過多攝入、減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、戒煙酒、足夠的鉀鈣鎂攝入、堅持適量的體力活動、干預可能影響降壓療效的心理因素。通過以上措施使老年高血壓患者養成良好生活習慣，嚴格按照醫囑服藥，在監測血壓的同時重視UACR的檢測，在降壓的同時積極控制尿蛋白。本文中對老年高血壓伴微量白蛋白尿患者通過采取健康教育、控制飲食、適當運動、心理調適與合理藥物治療相結合的綜合干預組較單純藥物治療組相比，血壓、UACR水平都得到了進一步的控制，說明了綜合干預治療的重要性。

高血壓是一種慢性終身性疾病，老年高血壓的主要并發癥是腦卒中與心力衰竭，合并冠心病、心肌梗死、猝死事件也較多，在出現明顯靶器官損害之前，飲食治療、運動治療、藥物治療、病情監測、防治知識教育及心理治療是應采取的綜合治療原則。通過綜合干預措施能有效控制老年高血壓患者血壓、UACR水平，從而能最大限度降低心血管事件和其他并發癥的風險，獲得最佳的健康管理效果。

1Oluwatowoju IO，Ajuluchukwu JN，Afonia OA.Clinical usefulness of a timed overnight (8 hours) Urine Albumin(microalbumin) excretion in monitoring treatment in benign essential hypertension〔J〕.Niger Postgrad Med J，2014;21(2)：177-80.

2Hara H，Kougami K，Shimokawa K，etal.The prevalence and risk factors of microalbuminuria in hypertensive patients under current medical treatment〔J〕.Intern Med，2014;53(12)：1275-81.

3Chen SC，Chang JM，Tsai JC，etal.A systolic parameter defined as the ratio of brachial pre-ejection period to brachial ejection time predicts cardiovascular events in patients with chronic kidney disease〔J〕.Circ J，2010;74(10)：2206-10.

4朱 航，薛 浩，王廣義，等.高血壓患者尿微量白蛋白尿肌酐比值與脈搏波傳導速度的關聯研究〔J〕.中華心血管病雜志，2015;43(4)：308-11.

5中國醫師協會高血壓專業委員會，中國高血壓聯盟，《中華高血壓雜志》編輯委員會.高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程〔J〕.中華高血壓雜志，2013;21(5)：413-4.

6Mancia G，Fagrad R，Narkiewicz K，etal.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.J Hypertens，2013;31(7)：1281-357.

7孫麗霞，王佳瑞，鐘 揚，等.24 h動態血壓晝夜節律與微量白蛋白尿相關性研究〔J〕.中國循環雜志，2014;29(3)：176-80.