3種胰島素治療方案治療老年2型糖尿病的療效比較

王 立 梁莉萍

(三亞市人民醫院老年病科，海南 三亞 572000)

2型糖尿病(T2DM)也稱為非胰島素依賴糖尿病，患者體內外周細胞出現胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，導致胰島素相對不足，早期臨床癥狀不明顯，部分患者伴有胰島素分泌障礙，需要補充外源性胰島素才能維持血糖在安全水平〔1〕。T2DM患者日間血糖波動幅度較大，且影響因素較為復雜〔2〕。此外，血糖波動對于糖尿病慢性并發癥的發生發展具有密切的相關性，且血糖波動幅度越大，其慢性并發癥發生的危險度就越高〔3〕。臨床主要采用血糖檢測系統(CGMS)進行血糖數據采集，該設備具有連續監測患者血糖，全天可自動測量288次血糖值，可清晰反映患者全天血糖水平及變化趨勢〔4〕。本文研究動態血糖監測對3種胰島素治療方案下老年T2DM患者療效的評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2017年1月三亞市人民醫院114例老年T2DM患者按照治療方法分為3組，每組38例。A組采用地特胰島素聯合二甲雙胍方案治療；B組采用預混胰島素(諾和銳30)方案治療；C組采用預混胰島素組(諾和靈30R)方案治療。所有患者入院前空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和(或)2 h餐后血糖(2 h BG)≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≤7.0%，病例診斷符合1999年WHO組織關于T2DM診斷標準〔5〕。排除標準：入組前采取胰島素治療及相關降糖藥物治療：1型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、內分泌系統疾病及代謝性疾病的患者；臨床資料不全患者。3組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 A組入院后給予二甲雙胍，每日睡前22：00注射地特胰島素，起始劑量按照每公斤體重0.1～0.2 U/d。B組每日早、晚餐前分別皮下注射1次預混胰島素(諾和銳30)。C組每日早、晚餐前分別皮下注射1次預混胰島素(諾和靈30R)，B組和C組起始劑量按照每公斤體重0.3～0.5 U/d。

表1 一般資料對比

1.3檢測方法 3組均采用統一血糖儀(瑞士羅氏公司生產)測量患者空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、凌晨3：00的血糖。餐前胰島素用量按照餐后2 h血糖水平進行調整，睡前胰島素用量按照FBG進行調整，調整劑量1～2 U，直至血糖達到標準，療程為2 w。待血糖達標穩定3 w后，采用CGMS 72 h評價血糖水平及血糖波動情況，分別監測平均血糖水平(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)、血糖水平標準差(SDBG)及最大血糖波動幅度(LAGE)〔6〕。治療前后HbA1c水平采用化學發光法進行檢測。

1.4血糖達標標準〔6〕空腹指尖血糖4.4～6.0 mmol/L，非空腹指尖血糖4.4～8.0 mmol/L；當血糖<3.9 mmol/L，是否出現臨床癥狀均為低血糖癥狀。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t、χ2檢驗，單因素方差分析，組間比較采用LSD法。

2 結 果

2.13組治療前后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平比較 3組治療前FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平差異均無統計學意義(P>0.05)。3組治療后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平均明顯降低，A、B組治療后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平明顯低于C組(P=0.024、P<0.001、P=0.001、P<0.001;P=0.012、P<0.001、P=0.011、P=0.002)，A、B組治療后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平差異無統計學意義(P=0.807、0.891、0.364、0.181)。見表2。

2.23組治療后CGMS的MAGE、SDBG、LAGE水平比較 A、B組治療后MAGE、SDBG、LAGE水平均顯著低于C組(均P<0.001)，A、B組治療后MAGE、SDBG、LAGE水平差異無統計學意義(P=0.539、0.428、0.572)。見表3。

表2 3組治療前后FBG、2 h BG、MBG及HbA1c水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；與C組比較：2)P<0.05

2.33組血糖達標時間、每日胰島素用量及低血糖發生率比較 A、B組血糖達標時間及低血糖發生率明顯低于C組，A、B組每日胰島素用量顯著高于C組(P<0.001)。A、B組血糖達標時間、每日胰島素用量及低血糖發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組治療后CGMS的MAGE、SDBG、LAGE水平比較

表4 兩組臨床療效比較

與C組相比:1)P<0.05

3 討 論

對于通過口服降糖藥物不能較好控制血糖的T2DM患者臨床上常使用皮下注射胰島素，不同胰島素制劑的起效時間和作用持續時間也存在明顯的差異。對于部分常規胰島素使用后血糖控制不佳的患者，使用胰島素類似物可以提高患者血糖控制的效果。地特胰島素是一種可溶性的胰島素類似物，是一種長效胰島素，具有作用時間可持續24 h、血糖控制效果平緩、低血糖發生率低及血糖體內變異小等特點，同時也可和一些口服降糖藥同時使用。門冬胰島素(諾和銳30)是一種短效的胰島素類似物，通過胰島素分子與肌肉和脂肪細胞上的胰島素受體結合，促進細胞對葡萄糖吸收利用，同時抑制肝臟葡萄糖的輸出來實現降低血糖的作用〔7〕。此外，還有多次胰島素皮下注射也可以用于T2DM患者的治療，該種方法一般使用中效或者短效胰島素類似物，有研究發現，該種方法患者容易發生較大的血糖波動，胰島素注射后達到峰值時間一般發生在清晨和夜間，容易發生黎明現象，對患者血糖控制效果影響較大〔8〕。諾和靈30R是一種可溶性中性胰島素和低精蛋白鋅胰島素混懸液(NPH)的混合物，具有起效快，達到峰值短，操作簡單等特點〔9〕。

本研究發現，地特胰島素聯合二甲雙胍方案、諾和銳30、諾和靈30R三種治療方案均能達到控制患者血糖的作用，其中地特胰島素聯合二甲雙胍方案、諾和銳30皮下注射這兩種方案對患者血糖控制效果較好。有研究指出，對于血糖的控制要重視FBG、2 h BG、HbA1c及血糖波動4個指標〔6〕，其中HbA1c生成較為緩慢，對血糖的檢測連續性較差，一般用于患者近8～12 w的血糖控制情況參考指標〔10〕。隨著臨床技術的發展，CGMS可以10 s監測一次患者血液中葡萄糖水平的變化，將5 min監測平均值轉化為血糖值進行保存，利用計算機做出血糖圖對患者24 h 288次血糖值進行可視化顯示。CGMS具有可連續、多次記錄72～120 h內患者血糖的功能，有利于更好地發現患者出現異常血糖值〔11，12〕。本研究發現，地特胰島素聯合二甲雙胍方案、諾和銳30皮下注射方案可以有效地控制患者血糖水平，血糖波動幅度較小，究其原因可能與地特胰島素具有降糖作用持續時間長、個體變異性小，可有效改善患者胰島素抵抗及胰島功能的修復，此外二甲雙胍也可以降低血液高凝狀態，降低胰島素抵抗作用，二者具有協同作用。諾和靈30R是一種雙時相胰島素類似物，可以被機體迅速吸收，有文獻指出，諾和銳30的起效時間較諾和靈30R短，對患者血糖波動幅度影響較小〔13〕，與本文結論一致。本研究提示采用地特胰島素聯合二甲雙胍方案、諾和銳30皮下注射方案的患者血糖波動較小，血糖恢復正常的時間較短，可明顯降低低血糖發生風險。諾和靈30R夜間容易發生低血糖事件〔14〕，說明地特胰島素聯合二甲雙胍方案、諾和銳30皮下注射較諾和靈30R使用較為安全。其中地特胰島素聯合二甲雙胍方案、諾和銳30皮下注射方案胰島素使用量較諾和靈30R大，可能與機體胰島素抵抗增加，糖代謝紊亂，糖的利用率降低有關〔15〕。

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