高分辨率食管測壓在老年食管裂孔疝診斷中的臨床價值

余 瑤 徐曉雯 賈玉婷 王 京 王 丹

(吉林大學第一醫院胃腸內科，吉林 長春 130021)

食管裂孔疝(HH)是指除食管以外的任何腹腔組織結構通過擴大的食管裂孔進入胸腔形成的疝，而滑動型HH是其中最常見的一種，HH會導致下食管括約肌(LES)功能減退進而破壞食管胃連接部(EGJ)抗反流屏障，使食管酸清除能力降低，導致反酸、胃灼痛等胃食管反流癥狀的發生〔1～3〕。年齡是HH發生發展的主要危險因素，且伴隨著我國人口老齡化及胃食管反流病發病率的增加，老年HH診斷的標準化及治療方式的選擇也逐漸成為研究熱點。目前臨床上主要診斷方法包括上消化道鋇餐透視、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、內鏡、高分辨率食管測壓(HRM)等，但尚無統一的“金標準”檢查方法，尤其對輕度HH。隨著HRM的廣泛應用，其已成為現階段監測食管運動功能最精確的方法，尤其在HH的診斷、指導手術方案選擇及療效預測等方面的作用逐漸受到重視。根據2014年HRM芝加哥分類標準〔4〕，LES與膈肌(CD)分離距離大于2 cm的EGJ形態Ⅲ型患者可以確定HH的存在，但是分離距離1～2 cm的Ⅱ型患者是否存在輕度HH還不能確定。本研究評估HRM在HH診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2011年1月至2017年1月就診于吉林大學第一醫院同期行胃鏡及HRM檢查的老年患者資料，從中篩選符合胃鏡或HRM診斷標準的HH患者；不符合胃鏡及HRM診斷標準但通過上消化道鋇餐透視、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、手術任意一項證實為HH的患者也納入本研究，排除有上消化道手術史、嚴重器質性疾病和缺乏完整資料患者。全部接受癥狀調查，部分患者術前行24 h食管pH值監測檢查。根據胃鏡是否診斷為HH分為胃鏡陽性組與胃鏡陰性組。入組病例66例，男28例，女38例，年齡60～82〔平均(65.42±54.11)〕歲；胃鏡陽性組30例，胃鏡陰性組36例，兩組年齡、身高、體重及性別構成比例、體重指數(BMI)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。全部病例中39例以胃灼痛反酸為主訴就診(胃鏡陽性組21例，胃鏡陰性組18例)。以吞咽困難或進食哽噎感12例(胃鏡陽性組3例，胃鏡陰性組9例)，以咳嗽及哮喘為主訴就診5例(胃鏡陽性組2例，胃鏡陰性組3例)，胸骨后疼痛5例(胃鏡陽性組2例，胃鏡陰性組3例)；其余5例以納差、腹脹或噯氣等癥狀前來就診。

1.2研究方法

1.2.1胃鏡診斷標準 HH胃鏡下可見齒狀線上移，齒狀線與食管裂孔壓跡間距加大；His角變鈍或消失；內鏡翻轉觀察可見賁門部與內鏡包繞不嚴密或可以觀察到疝囊；胃黏膜逆行疝入食管腔等〔5，6〕。反流性食管炎的嚴重程度參考文獻〔7〕。

1.2.2HRM診斷標準 通過HRM采用36通道固態高分辨率食管測壓系統。依據2014年HRM芝加哥分類標準v3.0〔4〕對食管運動功能進行分類：①賁門失遲緩和EGJ流出道梗阻(EGJOO)；②主要食管動力障礙包括：無收縮(AC)、遠端食管痙攣(DES)、食管過度收縮；③輕度食管動力障礙包括：無效食管運動(IEM)和間斷蠕動；④食管蠕動功能正常。HRM檢測指標還包括下食管括約肌靜息壓力(LESP)、下食管括約肌綜合松弛壓(IRP)、LES長度、食管長度、疝囊長度、遠端收縮積分(DCI)、EGJ收縮積分(EGJ-CI)、遠端收縮延遲時間(DL)。全部病例HRM結果按照芝加哥分類標準v3.0重新分析，進行食管運動功能分類、EGJ分型及相關檢測指標對比分析。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗或Fisher確切概率法、t檢驗。

2 結 果

2.1HRM結果 胃鏡陽性組與胃鏡陰性組比較食管運動功能的分類差異無統計學意義(P>0.05)。EGJ形態分型差異無統計學意義(P>0.05)。胃鏡陽性組較胃鏡陰性組疝囊長度更長、食管長度更短(P=0.006；P=0.009)，其余HRM參數如LESP、LES長度、4 s完整松弛壓力(4 s-IRP)、DCI、EGJ-CI、DL兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組臨床特征比較

表2 兩組高分辨率測壓參數及食管動力障礙分型比較

1)Fisher確切概率法

2.2胃鏡結果 胃鏡發現66例患者中合并反流性食管炎者26例(39.39%)。其中胃鏡陽性組16例(A級4例，B級6例，C級4例，D級2例)，胃鏡陰性組10例(A級7例，B級3例)。30例胃鏡下可見HH典型表現納入胃鏡陽性組。

2.3手術情況 14例患者行腹腔鏡手術，其中胃鏡陽性組8例(EGJ形態分型6例Ⅲa型，2例Ⅱ型)，胃鏡陰性組6例(EGJ形態分型1例Ⅲa型，5例Ⅱ型)，術中全部證實為HH，并于鏡下順利完成HH修補及胃底折疊術(Nissen術或Dor術)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢，HH的發病率逐漸升高，其檢出率因采用的檢查手段及診斷標準的差別而不同，評價胃鏡及HRM在HH診斷中的價值，對縮短疾病診斷時間，提高診斷率及臨床療效有重要的意義。本研究結果表明對于胃鏡陰性而疑似HH的老年患者利用HRM技術進一步檢測有一定臨床意義，尤其是HRM檢測EGJ形態為Ⅱ型的患者需要進一步行影像學檢查排除是否存在HH。

目前公認的HH解剖分型按照疝與EGJ的解剖位置關系分為4型〔3〕，其中滑動型食管裂孔疝最為常見。老年人發病率增高與其食管周圍的肌肉組織萎縮，參與固定食管的韌帶松弛、膈食管膜薄弱等解剖生理功能相關；另外，老年人便秘、前列腺增生等慢性疾病導致腹腔壓力升高都可導致疝的形成〔8,9〕。隨著HRM的推廣和普及，其對HH的診斷優勢凸顯。HRM目前被認為是監測食管動力的“金標準”，它采用環繞觸知微壓力測量技術檢測EGJ處LES與CD分離及程度來診斷HH，從而使HH的診斷具體化。滑動型食管裂孔疝患者的LES與CD距離移位可通過胃鏡、HRM診斷，但較小的疝囊EGJ沒有軸向移位或距離小的情況下胃鏡是不顯像的，特別是小于3 cm的疝囊內鏡診斷是不可靠的，然而HRM可以在沒有吞咽及食管擴張的情況下同時定位LES及CD的位置從而診斷，尤其是診斷直徑<2 cm的HH，因此大大提高了診斷的準確性〔6，10〕。Khajanchee等〔11〕通過比較HRM及胃鏡在胃食管反流病患者中HH的診斷價值研究中發現，HRM較胃鏡具有更好的特異性和排除滑動型食管裂孔疝的能力。本研究顯示胃鏡下具有典型HH表現的患者共30例，診斷符合率僅45.5%(30/66)；而全部66例患者HRM檢測EGJ形態分型均為Ⅲ型或Ⅱ型，提示HH的可能，避免了漏診。另外，HRM檢測參數中胃鏡陽性患者較胃鏡陰性患者疝囊的長度更長、食管長度更短，均表明對于疝囊較小的HH，HRM的診斷更為敏感，與國內外研究結果一致〔8,12〕。 根據HRM芝加哥分類標準，EGJ形態分型Ⅲ型的患者可以明確診斷滑動型HH，Ⅰ型的患者可以除外，但對于Ⅱ型的患者無法確定是否存在較小的HH。本研究入組患者為Ⅱ型或Ⅲ型，未見Ⅰ型患者，與上述標準一致，表明對于胃鏡檢測陰性的患者，利用HRM檢查可以提高HH的檢出率，避免因為胃鏡操作、無痛麻醉等人為因素干擾導致漏診；另外，對于HRM檢測EGJ形態Ⅱ型且臨床疑似HH的患者，即使胃鏡陰性，也有必要完善其他影像學檢查或手術等進一步排除。

HH在胃食管反流病的發生和發展中起著重要的作用，不但增加了食管的酸暴露，同時增加了反流事件的發生〔13〕，是胃食管反流病重要的解剖學基礎。本研究反流性食管炎的高檢出率表明HH與胃食管反流病密切相關，也間接證實了HH是胃食管反流病的重要病因之一〔14〕。雖然胃鏡可以提供肉眼可見的食管、胃等形態學上的臨床證據，但HRM可以提供更加直接的食管動力參數，更加細致食管動力障礙分類及EGJ形態分型。本研究提示HH患者容易發生食管動力功能障礙，這也可能是胃食管反流病的發生機制之一〔15〕。腹腔鏡下HH修補術及胃底折疊術是安全有效的，并且能快速緩解胃食管反流相關癥狀，其創傷小、并發癥少、術后愈合快、可在有限空間內操作的優勢使其成為治療HH的首選術式〔16〕，并且術中診斷仍是HH診斷的“金標準”。本研究表明胃鏡陰性的患者，EGJ形態分型Ⅲ型或Ⅱ型的患者，都有必要進一步檢查，以避免HH的漏診。

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