動力型外固定支架結合小夾板治療中老年橈骨遠端粉碎性骨折30例臨床研究

嚴培軍 王培民 張惠法 茆 軍 魏成建 陳巨鵬

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

橈骨遠端骨折（distal radius fracture）是指距離橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，是骨傷科常見病之一，多發于中老年女性。對于無明顯移位或移位較小的穩定性骨折，閉合復位夾板或石膏外固定仍是目前主要的治療方法。但對于不穩定的橈骨遠端骨折，特別是涉及關節面的粉碎性骨折，很多學者主張首選外固定支架治療[1-2]。但臨床使用發現對于粉碎性骨折患者，外固定支架也有一定的局限性，有時常需輔助克氏針固定方可達到目的。近年來，我們臨床采用外固定支架結合小夾板外固定治療中老年橈骨遠端粉碎性骨折取得了較好的療效，現將相關研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年4月至2016年8月就診于江蘇省中醫院骨傷科的中老年橈骨遠端粉碎性骨折患者60例，隨機分為治療組與對照組，每組30例。2組患者一般情況比較見表1，組間比較差異無統計學意義，具有可比性。

表1 治療組與對照組患者基線特征比較

1.2 診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[3]中橈骨遠端粉碎性骨折診斷標準。

1.3 納入標準 距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折；年齡50～80歲；閉合性新鮮骨折；病歷資料完整。

1.4 排除標準 合并神經血管損傷者；合并較嚴重的心腦血管、肝、腎及造血系統疾病者；陳舊性、病理性骨折；合并尺骨或其他部位骨折者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用臂叢神經阻滯麻醉后，安裝Orthofix pennig動力型腕關節外固定支架，閉合復位C臂機透視下見位置滿意后，分別鎖定外固定支架釘夾及雙球關節閥。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用小夾板外固定。上下方的夾板分別放置壓墊，注意扎帶的松緊度，每3～5d調整1次。

2組均于術后4周復查腕關節正側位片，松開雙球關節閥，行腕關節伸屈鍛煉；術后6周左右拆除外固定支架及小夾板，行腕關節伸屈及旋轉鍛煉。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 影像學指標 分別于復位前、術后2d、術后4周、術后8周拍攝腕關節正側位片，分別測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度。

3.1.2 腕關節功能 于術后12周進行Gartland-Werley腕關節功能評分[4]，其中0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用（±s）表示，采用單因素方差分析檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t法檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 影像學指標比較 結果見表2。術后各時期2組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度均較術前有明顯改善（P＜0.05），其中治療組掌傾角改善明顯優于對照組（P＜0.05）。術后各時期2組患者各指標組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3.2 Gartland-Werley腕關節功能評分比較 結果見表3。2組患者優良率比較無統計學差異（P＞0.05）。

表2 治療組與對照組治療各時期影像學指標比較（±s）

表2 治療組與對照組治療各時期影像學指標比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05；#與對照組同時期比較，P＜0.05。

治療組（n=30）掌傾角（度）-10.93±3.0111.27±1.41*#10.37±1.25*#10.03±1.13*#尺偏角（度）13.67±2.3720.73±1.14*20.07±1.53*19.70±1.21*橈骨高度（mm）6.40±1.0410.87±0.94*10.53±1.04*10.33±1.03*對照組（n=30）掌傾角（度）-11.07±3.078.97±1.13*7.57±0.97*7.13±0.94*尺偏角（度）13.40±2.7420.53±1.43*20.07±1.41*19.73±1.14*橈骨高度（mm）6.63±1.4010.70±1.24*10.37±1.27*10.23±1.25*

表3 治療組與對照組患者術后Gartland-Werley評分比較 例

4 討論

橈骨遠端骨折常見于中老年人，尤其是絕經后的女性，多為粉碎性，骨折后遠端骨皮質粉碎，常導致成角、短縮畸形。治療的根本目的是盡可能恢復腕關節的功能，治療的關鍵是要盡量恢復橈骨遠端的解剖結構（橈骨高度、尺偏角、掌傾角）及關節面的平整。其中橈骨高度的恢復對關節功能的改善具有重要意義，有助于恢復腕關節周圍肌肉的張力，從而恢復患肢手臂的握力及抓持力[5]。與此同時恢復尺偏角、掌傾角也是治療中必須要注意的，馮衛華[6]通過實驗證明掌傾角和尺偏角發生變化時接觸面的應力隨之變化，研究結果提示當掌傾角及尺偏角度數改變在10°以上，將會對腕關節功能造成嚴重的影響。

外固定支架能提供縱向牽引力，可有效恢復并維持橈骨的高度和尺偏角，與小夾板相比，其固定更加穩定，不足之處在于側方穩定性較差，難以矯正骨折端的成角移位。一些學者臨床觀察發現外固定支架術后掌傾角恢復程度較鋼板內固定差[7]，Lin等[8]研究發現，單用外固定支架僅能恢復橈骨高度和橈傾角，對掌傾角收效甚微；對于沒有韌帶附著的碎骨塊外固定支架難以起到固定作用；對于關節面破壞嚴重伴有塌陷的骨折，外固定支架不能很好地恢復關節面的平整[9]。為了彌補這種不足，目前對于粉碎性的橈骨遠端骨折，在運用外固定支架固定的同時大多輔以克氏針固定才能達到滿意效果[10]。但克氏針固定存在針道感染、松動等風險。本研究結果表明，外固定支架結合小夾板治療中老年橈骨遠端骨折在維持腕關節掌傾角方面優于單純外固定支架。

我們認為，治療組影像學指標及腕關節功能之所以取得較好的結果，其原因在于：通過外固定支架能提供縱軸上持續穩定的牽引，很好地維持橈骨的高度及尺偏角；同時結合小夾板固定，通過夾板的壓力和壓墊的效應力解決了碎骨塊及背側成角的有效固定問題，較好地維持掌傾角。兩者結合，取長補短，相輔相成。另外，動力型外固定支架的球形關節閥術后4周松開，達到早期功能鍛煉的目的，有也利于腕關節功能的恢復。由于本次研究樣本量偏少，遠期療效觀察不夠，在今后的臨床工作中將做進一步研究。

[1] 程建，郭楊，馬勇，等.外固定支架與小夾板固定治療橈骨遠端不穩定性骨折的系統評價[J].南京中醫藥大學學報，2013，29（5）：412.

[2] 譚寶利，孫娜.外固定支架治療不穩定型橈骨遠端骨折的臨床優勢及安全性探討[J].世界最新醫學信息文摘，2016（43）：110.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：161.

[4] 趙亮，高化，白曉冬，等.橈骨遠端不穩定骨折內固定術后多種主客觀評分系統與患者主觀滿意度的相關性研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（6）：577.

[5] 陳群群，段瑞奇，喬榮勤，等.橈骨遠端C型骨折中恢復橈骨高度的重要性及相關治療研究[J].重慶醫學，2017，46（21）：2927.

[6] 馮衛華.橈骨遠端骨折后掌傾角及尺偏角改變對橈腕關節的影響[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（7）：1215.

[7] 胡畔，張英澤.外固定與切開復位內固定治療橈骨遠端不穩定性骨折療效的Meta分析[J].中國骨與關節雜志，2013（6）：332.

[8] LIN C，SUN J S，HOU S M.External fixation with or without supplementary inaramedullary Kirschner wires in the treatment of distal radial fractures[J].Can J Surg，2004，47（6）：431.

[9] 楊翔，趙友明，陳林，等.鎖定加壓鋼板和外固定支架治療橈骨遠端C型骨折的療效比較[J].中國骨傷，2013，26（12）：997.

[10] 曹楊彬，任一，唐廣應，等.外固定架+克氏針治療C型橈骨遠端骨折的臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2017，15（16）：14.