大腸癌肝轉(zhuǎn)移不可輕言放棄
——訪江蘇省腫瘤醫(yī)院直腸外科主任醫(yī)師蔣謙 胥林花 李靖

★大腸癌肝轉(zhuǎn)移，不可輕言放棄

接受來訪，蔣主任首先給我們介紹了他的一個病例：年近半百的祁先生，因大便困難、大便帶血就診。想不到的是，通過檢查發(fā)現(xiàn)有不全性腸梗阻，懷疑是腸癌引起的。祁先生接受了腸癌手術(shù)，更讓他悲觀的是，腸癌已經(jīng)發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。在蔣主任多方安慰和勸導(dǎo)下，腸癌術(shù)后1個月祁先生又接受了肝腫瘤切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟的左右都有轉(zhuǎn)移灶，共5個，最大的3厘米，最小的5毫米。

蔣主任告訴我們，像祁先生這樣有多個肝臟轉(zhuǎn)移灶的病人，只要能經(jīng)手術(shù)切除，再配合其他治療，長期生存的希望仍然是很大的。

近十余年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌的一種特殊狀態(tài)，相當(dāng)普遍。在結(jié)直腸癌的相對早期就可發(fā)生，但一般僅局限于肝臟，不伴有其他地方轉(zhuǎn)移。也就是說，即使出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，在沒有其他部位轉(zhuǎn)移的情況下，只要手術(shù)能完整切除肝臟的轉(zhuǎn)移病灶，病人仍有可能得到長期生存。

隨著肝臟外科技術(shù)的進(jìn)步，目前肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率可達(dá)37%～58%；即使是不可切除的肝轉(zhuǎn)移癌，術(shù)前化療的應(yīng)用也可使10%～30%不可切除病灶轉(zhuǎn)化為可切除病灶，從而獲得手術(shù)機(jī)會，延長病人生存；最終約有40%～50%的腸癌肝轉(zhuǎn)移病人可以通過手術(shù)長期生存。

因此，蔣主任特別強(qiáng)調(diào)，即使發(fā)現(xiàn)腸癌肝轉(zhuǎn)移，也不要輕易放棄治療。病人一定要保持良好的心態(tài)，及時到醫(yī)院檢查，根據(jù)醫(yī)生的建議和多學(xué)科會診，選擇最優(yōu)的治療方案并積極配合治療。

★首選治療：手術(shù)切除

蔣主任接著介紹：腸癌肝轉(zhuǎn)移可以與腸癌同期發(fā)生（指最初發(fā)現(xiàn)癌灶的時間），也可以比腸癌晚發(fā)生。發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，及時評估肝轉(zhuǎn)移灶是否可R0切除（R0為切除后顯微鏡下無殘留，獲得R0切除的病人最有可能長期存活）很重要。判斷應(yīng)由肝外科、結(jié)直腸外科和影像專家聯(lián)合進(jìn)行。

肝轉(zhuǎn)移灶可以R0切除的病人，直接進(jìn)行手術(shù)切除是首選，治療目的是獲得治愈。目前，大腸癌肝轉(zhuǎn)移只要滿足下面三個條件即認(rèn)為可R0切除：能夠完全切除肝轉(zhuǎn)移灶；能夠完全切除所有的肝外轉(zhuǎn)移；完整切除腫瘤后，殘余肝體積大于原肝臟的30%，且殘余的肝臟有很好的入肝與出肝血流和膽汁引流。

臨床研究表明，在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，仍然可進(jìn)行2次、3次甚至多次的手術(shù)切除。而多次手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率并不高于第1次肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)，并可獲得相同的術(shù)后生存率。

但是，臨床只有大約20%的大腸癌肝轉(zhuǎn)移病人有手術(shù)切除的機(jī)會。對于初始沒有手術(shù)機(jī)會的病人，也不要灰心。這時的治療目的主要是采用積極的綜合治療，最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積。經(jīng)過一定的治療后，約有30%的病人可以獲得R0手術(shù)切除的機(jī)會。

還有一部分病人，肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無法切除，但全身情況允許接受較高強(qiáng)度的治療。對于這類病人，臨床治療一般以控制疾病進(jìn)展為目的，采用較為積極的聯(lián)合治療。如根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小、部位的不同，而采取射頻消融、肝動脈導(dǎo)管化療、化療、放療等，療效依然值得期待。

★盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

蔣主任接著說：研究顯示，即使初診無肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，肝內(nèi)也可能存在微轉(zhuǎn)移灶。中國《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》2016版指出：對于初診無轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，圍手術(shù)期輔助化療被認(rèn)為能夠有效降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。然而，即使接受了完整的圍手術(shù)期雙藥聯(lián)合(氟尿嘧啶+奧沙利鉑)輔助化療，仍有12.4%的2期病人和26.9%的3期病人會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，效果不甚理想。

新版《指南》介紹的術(shù)前肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化（PHRAC）以及術(shù)中門靜脈化療聯(lián)合術(shù)后輔助化療提供了新的方法。一方面，通過PHRAC肝臟和腫瘤局部動脈選擇性介入給藥，可以有效提高局部藥物濃度而不增加全身并發(fā)癥，從而更徹底地殺滅微轉(zhuǎn)移灶；另一方面，藥物進(jìn)入全身循環(huán)后還會跟隨血供再次進(jìn)入肝臟和腫瘤局部，達(dá)成“二次化療”。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的前期臨床研究已經(jīng)提示，PHRAC可以顯著降低3期腸癌病人肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，提高3年無疾病生存率。

蔣主任最后特別提醒：一些腸癌病人手術(shù)后會認(rèn)為已經(jīng)沒事了，這可要不得。除了診斷腸癌時就發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，還有部分病人可能在腸癌診斷后6個月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。因此，腸癌病人手術(shù)后除了要行規(guī)范性的放化療之外，一定要監(jiān)測有無肝臟轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生。

腸癌肝轉(zhuǎn)移早期可能沒有癥狀，大多數(shù)肝功能基本正常，但有相當(dāng)一部分病人的腫瘤標(biāo)記物，如CEA、CA199等，在早期或腫瘤隱匿轉(zhuǎn)移期即增高，并呈進(jìn)行性升高。因此，術(shù)后監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物，是早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的很有效途經(jīng)。此外，影像學(xué)檢查在診斷腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移中也起著重要的作用，特別是超聲波檢查，經(jīng)濟(jì)又實(shí)用。

聯(lián)誼會上，蔣主任看到腸癌術(shù)后病人們的精彩表演感慨不已，他告訴我們：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對大腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，新的治療手段層出不窮，諸多經(jīng)典治療手段和新方法的結(jié)合應(yīng)用將不斷給大腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的治療帶來新希望。因此，病人一定要有信心，不輕言放棄。要相信樂觀、豁達(dá)可以讓免疫功能發(fā)揮到最大，加上不斷發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，積極配合治療，必能獲得最大的療效。

據(jù)蔣主任介紹，江蘇省腫瘤醫(yī)院直腸外科目前在省內(nèi)手術(shù)量名列前茅，對于結(jié)直腸癌的治療具有以下特點(diǎn)：一是采取手術(shù)（開放式和腔鏡手術(shù)）、放化療和分子靶向藥物的綜合治療；二是對于低位直腸癌通過新輔助治療后能大幅度提高保肛概率；三是成立了多學(xué)科治療團(tuán)隊，對肝轉(zhuǎn)移病人手術(shù)比較有經(jīng)驗(yàn)，能讓病人獲得最佳的治療方案；四是有專業(yè)的造口護(hù)理團(tuán)隊。