麻醉深度監測(BIS)對結直腸癌根治術靶控輸注丙泊酚的調控作用

秦妮娜 鄒雨霞 陳 鍇

靶控輸注(target controlled infusion，TCI)麻醉藥如今已在臨床靜脈麻醉領域得到較為廣泛的應用，具有精確可靠、可控性好的優點，但因個體間藥物濃度的差異較大，以群體藥代動力學參數的標準化給藥方式很多時候仍無法滿足氣管插管及手術刺激強度變化的需要。麻醉深度監測一直以來都被認為是指導麻醉用藥的重要手段，而腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)是監測麻醉深度的有效指標。研究表示，術中BIS值對患者預后有一定的預測價值，通過采用一些應對措施能夠減輕與鎮靜深度相關的并發癥[1]。目前有關靶控輸注丙泊酚聯合BIS監測在結直腸癌根治術中的報道尚少，而本研究旨在探討BIS對靶控輸注丙泊酚的調控作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2016年11月于我院行結直腸癌根治術的患者80例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴重心血管系統疾病、神經、精神疾病、長期用藥、酒精依賴及聽覺障礙者。患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將其分為研究組與對照組，各40例。研究組男性24例、女性16例，年齡34～73歲，平均年齡(50.3±10.3)歲，體質量(62.1±19.3)kg；對照組男性27例、女性13例，年齡38～76歲，平均年齡(49.6±9.5)歲，體質量(63.9±13.7)kg。2組一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法

術前禁食禁飲8 h，不用術前藥。入手術室后開通上臂淺靜脈通路，連接飛利浦PHILIPS mp50監測儀監測心電圖、心率(HR)、血壓、脈搏血氧飽和度(SPO2)等，研究組同時連接Aspect A-VISTA腦電雙頻譜指數監護儀。2組均為靜脈靶控給藥模式：使用Diprifusor TCI系統，麻醉誘導：TCI設置瑞芬太尼5.0～6.0 ng/ml、丙泊酚3.0～ 4.0 μg/ml、待患者意識消失后靜脈注射維庫溴銨0.12 mg/kg。對照組待肌松藥起效后行氣管插管，研究組待BIS<60開始行氣管插管。麻醉維持：對照組TCI丙泊酚3.0～3.5 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度為5.0～6.0 ng/ml；研究組調節丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度使BIS維持在45～55。患者血壓、心率異常時對癥處理，可使用麻黃堿、阿托品、艾司絡爾等進行調整。術中間斷靜脈注射維庫溴銨，維持肌松。縫皮結束時停止輸注丙泊酚與瑞芬太尼，術后行靜脈自控鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、插管后1 min(T2)、切皮時(T3)、術畢(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；并在T0、T2、T3時抽取靜脈血3 ml，統一用放射免疫分析法檢測血漿皮質醇(Cor)水平(美國Sigma公司試劑盒)，用ELISA法檢測腎上腺素(E)水平、去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組圍術期血流動力學指標變化

2組T0時的SBP、DBP及HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1時與T0時SBP、DBP組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且T1時組間DBP差異有統計學意義(P<0.05)。T2時研究組SBP與T1時比較，差異有統計學意義(P<0.05)；T2時對照組SBP、DBP與T1時比較，差異有統計學意義，且T2時組間SBP差異有統計學意義(P<0.05)。T3時對照組SBP與T2時比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且組間SBP T3時差異有統計學意義(P<0.05)。2組T4時SBP與T3時比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且T4時組間SBP、DBP差異有統計學意義(P<0.05)。2組HR組內及組間比較均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術期血流動力學指標變化

注：①為與本組T0比較，P<0.05；②為與T1比較，P<0.05；③為與T2比較，P<0.05；④為與T3比較，P<0.05；*為與對照組同時點比較，P<0.05。

2.2 2組圍術期應激反應指標變化

2組T0時的Cor、E、NE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T2時與T0時比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且組間Cor、E、NE水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；T3時與T2時比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且組間Cor、NE水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期應激反應指標變化

注：①為與本組T0比較，P<0.05；②為與T2比較，P<0.05；*為與對照組同時點比較，P<0.05。

3 討論

麻醉與手術均能引起機體應激反應，過度的應激反應會誘發心腦血管等多種并發癥。結直腸癌一般好發于中老年人群[2]，尤其是老年患者，因其藥代動力學和藥效動力學不同于年輕患者，對麻醉藥物的循環抑制作用更敏感，麻醉用藥及麻醉深度不易把握，所以存在更大的麻醉風險[3]。因此，如何做好圍手術期麻醉管理，維護患者的生理機能是麻醉醫師十分關注的問題。

國外研究表示，通過加強麻醉管理的優化措施，如監測麻醉深度、腦氧飽和度等，能夠緩解機體對傷害性刺激的應激反應，還能減少老年患者術后認知功能障礙等并發癥的發生，對改善預后有積極作用[4-5]。麻醉深度監測能夠實現麻醉深度的精確調控，最大化地抑制麻醉深度波動，使麻醉過程趨于平穩，是提高麻醉質量的重要手段[6]。BIS是反映麻醉深度的靈敏指標。研究表示，在靶控輸注丙泊酚的同時將BIS控制在預設范圍內，能防止麻醉過深或過淺[1]，雖然深麻醉可提供更完善的應激反應抑制作用，但會加重血流動力學的波動[7]。國外研究表示，BIS低于60時，基本所有患者的反應都會消失，而低于45則可能增加術后12個月的死亡率[8]。目前在麻醉中多將BIS維持在45～60。有學者認為，靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉誘導時將BIS維持在45～60，可抑制機體應激反應程度，且維持較為平穩的血流動力學[9]。本研究中2組麻醉后血壓均低于基線值，在氣管插管時均見明顯的血壓波動，但相比之下，研究組血壓波動的程度較對照組輕，血壓基本在正常范圍內，血流動力學相對更平穩，也證明靶控輸注丙泊酚聯合BIS監測用于結直腸癌手術能減輕患者血流動力學的波動。

雖然通過血流動力學變化也能一定程度地反映機體的應激反應，但本研究也從微觀上更為精細地觀察了患者的應激反應程度。Cor、E、NE均是應激反應比較敏感的指標，當機體處于急性應激時，交感—腎上腺髓質系統興奮及下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統功能增強，其在血中的水平會升高。本研究中在麻醉前患者的Cor、E、NE水平即處于較高水平，可能與術前心理應激反應有關。氣管插管之后2組的Cor、E、NE水平持續升高，但相對而言研究組升高的程度較對照組小，提示BIS指導丙泊酚靶控輸注能抑制插管及手術強刺激所帶來的應激反應。

綜上所述，根據BIS調節丙泊酚靶控輸注濃度能夠提供更平穩的血流動力學及減少應激反應，有利于提高麻醉的安全性。

[1] 曾 漣，韋雄麗，陽麗云，等.BIS指導下丙泊酚閉環靶控輸注在老年患者開腹手術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2015，31(10)：980-983.

[2] 郭金萍，朱 琳，蘇銀霞，等.結直腸癌危險因素及臨床流行病學特征研究〔J〕.實用癌癥雜志，2015，27(4)：544-546.

[3] 田可耘，康 茵，鄧龍姣，等.不同麻醉深度對老年腸癌手術患者應激反應的影響〔J〕.南方醫科大學學報，2014，26(5)：694-698.

[4] Ballard C，Jones E，Gauge N，et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline (POCD) in older patients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial〔J〕.Plos One，2012，7(6)：e37410.

[5] Amornyotin S，Chalayonnawin W，Kongphlay S.Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a comparison between clinical assessment and Narcotrend TM monitoring〔J〕.Med Devices(Auckl)，2011，4：43-49.

[6] 王 煜，薛榮亮，成 鵬，等.聽覺誘發電位監測調控麻醉深度對應激反應及血流動力學的影響〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33(8)：538-542.

[7] 熊含春，陳雄林.不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉深度及應激反應的影響〔J〕.中國老年學，2012，32(21)：4626-4628.

[8] Puri GD，Jayant A，Tsering M，et al.Closed loop anaesthesia at high altitude (3505 m above sea level)：Performance characteristics of an indigenously developed closed loop anaesthesia delivery system〔J〕.Indian J Anaesth，2012，56(3)：238.

[9] 陳亞麗，譚 敬，景桂霞.丙泊酚靶控輸注聯合腦電雙頻指數在高齡患者麻醉誘導期的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011，27(9)：881-884.