龔學忠辨證治療蛋白尿經驗

葉 紫，龔學忠

（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071）

祖國醫學并無蛋白尿的病名，但根據其臨床表現，中醫將其歸屬于“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇。導師龔學忠主任醫師從事中醫腎病研究近20年，筆者有幸跟師學習，體會到龔老師在治療蛋白尿時尤其注重審證求因，以脾腎氣陰虧虛為本，濕熱、瘀血、風邪為標，標本兼治，療效頗佳。介紹如下。

1 從本虛標實論蛋白尿病機

1.1 從本虛論——腎虛為本，兼有脾虛 龔老師認為，本病的病位主要在腎和脾，更偏重于腎。龔老師秉承著“腎為本臟”之說，將蛋白尿的發生歸因于“腎失封藏”，腎亦為先天之本，先天之精藏于腎，《素問·六節氣象論》中有云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。蛋白尿屬于精微物質，腎具有藏精之功，總司陰精之氣，若腎失封藏，則精微下泄，故而產生蛋白尿。正如《諸病源候論》所說：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也?！惫誓I為產生蛋白尿的最主要病變部位。

脾為后天之本，脾運化的精氣總藏于腎，腎氣又如釜底之火，可幫助中焦脾胃的運化，故脾之運化也賴于腎臟之功。《靈樞· 陰陽清濁》曰：“清氣在下，則生飧泄?！惫势⑻搫t運化無權，清氣不升，谷氣下流，精微下注而成蛋白尿。

1.2 從標實論——風邪、濕熱、瘀血 龔老師認為，蛋白尿的形成除以脾腎二臟之虛為本，還兼有風邪、濕熱、瘀血多種邪實，共同導致蛋白尿的形成。

1.2.1 從風邪論 風為百病之長，其性開泄，風邪首要侵襲肺表，肺失宣降，腠理開泄，精氣不固，下泄而致尿濁。臨床上一部分蛋白尿患者常伴有肺系癥狀，如咽喉腫痛、鼻塞流涕，多因外感風邪而起。咽喉屬腎絡肺，為外邪出入之門戶，邪毒從口鼻而入，盤踞于咽喉，從氣血之道侵犯于腎，形成伏邪，久而為毒，居于腎宮，形成咽喉→肺→腎的惡性循環[1]。

1.2.2 從濕熱論 《諸病源候論》云：“腎主水，而開竅在陰，陰為溲便之道。胞冷腎損，故小便白而濁也?！钡鞍啄蛉站谜叱３霈F水腫的表現，其病理機制與腎素－血管緊張素－醛固酮系統有關[2]。龔老師認為，水濕逗留為蛋白尿導致水腫的主要原因。水為有形之濕，濕為無形之水，水濕內停，郁而化熱；濕為陰邪，其性重濁黏膩，熱為陽邪，其性開泄；最終導致濕熱蘊結體內，三焦氣化不利，肺失宣降，脾失運化，腎失開合，或感外濕，日久轉為內濕，加重病情。

1.2.3 從瘀血論 “氣為血之帥”，氣虛則無以推動血液運行而致血瘀；久病亦可生瘀，致脈絡受阻，氣血運行不暢，現代醫學發現許多腎病患者體內存在高凝狀態，這與久病生瘀理論不謀而合。

2 以自擬參羽方為基本方辨證治療

2.1 從基本方論 參羽方為龔老師多年經驗方，由黨參、黃芪、鬼箭羽、金櫻子、蟬蛻衣、生地黃、虎杖、石韋、薏苡仁、白豆蔻等組成。

《本草正義》有云：“黨參力能補脾益胃，潤肺生津，健運中氣……鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊?！睂９パa中益氣；《本草綱目》云：“黃芪補三焦，實衛氣”，有益氣固表、利水消腫之效，且黃芪有減少蛋白尿的作用，對腎臟有明顯的保護作用[3]。黨參為君，黃芪為臣，共奏匡扶正氣之功。金櫻子有固精縮尿之功，《蜀本草》謂其“澀精氣”；呂孝佳等[4]研究證實，金櫻子可以降低IgA腎炎大鼠尿蛋白、尿紅細胞，并減少因 IgA 腎炎而升高的大鼠血清尿素氮及肌酐水平，減緩腎小球系膜增生，減少受損組織。另有研究[5]表明，鬼箭羽也能減輕腎小球硬化大鼠的尿紅細胞計數、24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐，保護腎小管上皮細胞[6]，對降低腎小球病理改變有明顯作用[7]，從而減輕腎損害，改善腎功能。故以此二味行降低蛋白尿之效。臨床上蛋白尿患者多兼見濕熱、瘀血、風邪，故清利濕熱、涼血散瘀、疏風通絡必不可少。蟬蛻為蟬科昆蟲黑蚱羽化后的蛻殼，有疏散風熱之效，對外感風邪入里之患有較好的作用；生地黃清熱涼血兼有養陰之效；石韋、虎杖、薏苡仁、白豆蔻清濕熱而利水濕，四者同用使濕邪隨尿而下。諸藥合用，共奏補腎澀精、解毒化濕、利水消腫之效，適用于脾腎虧虛，精微下泄者，故治療蛋白尿效果極佳。

2.2 從辨證論 龔老師在蛋白尿的治療過程中尤其注重整體觀念，除補腎外，輔以健脾收斂固攝之品，喜用白術、山藥、茯苓等?！毒霸廊珪吩唬骸鞍仔g，能益氣和中，補陽生血，暖胃消谷，益津液，長肌肉，助精神，實脾胃，止嘔逆，補勞倦，進飲食”。其主要有效成分是白術內酯 I，其主要作用機制為增強唾液淀粉酶活性、促進腸管吸收、調節腸道功能[8]。故以白術配伍補中益氣之黨參對于脾虛者效果甚佳。脾虛又易生濕濁，濕濁困阻脾胃，藥物又難起效，故對身重困倦、口中泛惡者，龔老師常加用雞內金、炒谷芽、炒麥芽等祛濕化濁之品；瓦楞子性平，海螵蛸性溫，共有制酸護胃之效，對胃酸分泌過多，時有泛酸水者，龔老師喜用此二味護胃之品，合參羽方后加強療效。

龔老師認為，風邪與蛋白尿的關系最為密切。肺為五臟之華蓋，風邪最易侵襲肺衛。現代藥理研究[9]表明，祛風藥配合補腎藥有減輕蛋白尿的作用，其機制可能與祛風藥的抗變態反應作用有關。因此，龔老師對于外感風寒者，常在參羽方上加用防風、桂枝、紫蘇葉、桔梗等。對于外感風熱者，在參羽方上加用金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等。咽痛明顯者，加用僵蠶、蟬蛻等加強清熱利咽之效。

濕熱留戀是蛋白尿反復的因素之一。龔老師多輔以清熱利濕之品，如土茯苓與虎杖燥濕清熱，萆薢與白茅根清熱利濕，再有茯苓、豬苓、車前子、茵陳、蒲公英等為龔老師常用清熱利濕之藥，以助濕熱之邪從小便而出。再有配合祛風藥如防風、獨活等，正如《內經》所云“風能勝濕”，通過風藥之梳理氣機之功，助陽氣通行，促進水液的運行氣化，祛除困脾之濕邪，助脾運化，恢復其自身能力，消除水腫[10]。

腎絡瘀阻是蛋白尿反復的另一關鍵因素。龔老師強調運用活血化瘀之品可活血通絡而不留瘀，每獲良效。丹參與鬼箭羽這一藥對在臨床上充分體現了活血化瘀治法的證治理論。丹參具活血化瘀之效；鬼箭羽善破血通經、散瘀止痛、解毒消腫，兩者合用，適用于各種血瘀證[11]。龔老師喜用水蛭、地龍等以逐腎絡之瘀滯之證。水蛭有類炎性介質拮抗作用，可以減輕腎小球系膜細胞增生和腎小球硬化，從而減輕蛋白尿，保護腎臟功能[12]。地龍能抑制腎臟組織中TLR4、TGF-β1的過度表達，從而抑制腎小球系膜細胞增生，減輕炎癥反應，減少蛋白尿[13]。

3 常用藥對分析

3.1 蟬蛻配僵蠶 蛋白尿雖以脾腎虧虛為其根本原因，但龔老師也強調反復外感風邪，由表入里，或因脾腎陰虛而致內生風邪，伏于腎絡者，必從風論治。故龔老師喜用僵蠶與蟬蛻這一藥對。僵蠶具祛風解痙、化痰散結之功，蟬蛻具發散風熱、宣肺定痙之功。且根據藥理學研究，蟬蛻、僵蠶能減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細胞的增殖，減輕系膜基質積聚，其作用機制可能與抑制腎臟組織中TLR4、TGF-β1、iNOS、ET-1的過度表達有關[14]。兩藥合用有清熱利咽、直達病所之功，祛風力強。

3.2 金櫻子配蓮須 龔老師認為，蛋白尿主要與腎失封藏聯系密切，故關鍵在于補腎固精，使腎氣得固，封藏功能恢復，減輕蛋白尿?！侗静輦渌帯分^金櫻子“固精秘氣，治夢泄遺精，泄痢便數”；《本經逢原》稱蓮須為“秘澀精氣之要藥?！眱烧呔鶠槭諗抗虧罚瑢τ谂R床頑固性蛋白尿者可起補腎固精之效，恢復腎臟封藏精微、脾臟升清泌濁的功能。羅俊華等[15]的實驗證明，金櫻子中的有效成分能減少蛋白尿形成，保護腎功能。蓮須始見于《濟生方》，性甘、澀、平，歸心、腎經，具有固腎澀精之功效[16]。龔老師以此二品收斂固精，在臨床每獲良效。

3.3 石韋配薏苡仁 龔老師認為，蛋白尿的發展過程中也存在“腎虛濕熱”，不能因虛否認濕熱的存在，故在補虛的同時也應兼顧清利濕熱。石韋有利水通淋，清肺泄熱之效，李中梓在《雷公炮制藥性解》中稱石韋“本入膀胱，而肺則下連者，宜兼入之，既能清熱利水，則無陽亢陰傷之患”。薏苡仁具有清熱利濕健脾之效，與石韋相配伍增強清利之效。

4 結語

龔老師認為，蛋白尿總屬“腎中精氣下泄”，故倡導標本同治，扶正補虛的同時重視風、濕、瘀等標證。其次，龔老師還認為，蛋白尿的反復與生活習慣密不可分，感冒、勞累等常為誘發因素，故患者在就診時，多囑咐患者避風寒、慎飲食起居，盡量避免誘發因素導致蛋白尿遷延不愈。蛋白尿也非一日可成，多由于正氣虧虛、邪氣稽留日久，故也非一日可除，故龔老師秉承“急則治其標，緩則治其本”之原則，從治風、治濕、治瘀出發，運用補腎、固精、健脾、宣肺、清熱、化瘀法，靈活化裁，每獲良效。若患者蛋白尿反復遷延不愈，龔老師也強調不可急功近利，只要辨證準確，可固守原方，結合患者每次癥狀的變化，靈活選藥，辨證施治。

[1]王銀萍,張冬梅,王宏安,等.補腎健脾 解毒利咽法對IgA腎病模型大鼠血清TNF-a、IL-6 的影響[J].長春中醫藥大學學報, 2016, 32(1):22-24.

[2]葛均波,徐永健.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2015:467.

[3]劉霜琪,李冰菲,蘇慧,等.中藥黃芪在保健品中的應用概述[J].黑龍江科技信息, 2016(6):75-76.

[4]呂孝佳,王建芬,湯晴,等.金櫻子顆粒劑與金櫻子飲片對IgA 腎炎模型大鼠的藥效比較觀察[J].長沙醫學院學報,2015, 13(2):28-30.

[5]張威,甄仲,黃文政,等.鬼箭羽對IgAN腎小球硬化大鼠生化及病理形態學的影響[J].深圳中西醫結合雜志, 2009,19(1):10-12.

[6]張蕾,鄒妍,葉賢勝,等.鬼箭羽的化學成分研究[J].中國中藥雜志, 2015, 40(13):2612-2613.

[7]孫瑞茜,彭靜,郭健,等.鬼箭羽的現代藥理作用研究成果[J].環球中醫藥, 2015, 8(2):246-247.

[8]趙剛,姜亞欣,遲玉花.白術治療慢傳輸型便秘的研究進展[J].青島大學醫學院學報, 2017, 53(1):124-126.

[9]王丹,趙浩,薛鸞,等.補腎藥與祛風藥配伍控制狼瘡小鼠狼瘡腎炎進展的實驗研究[J].天津中醫藥, 2015, 32(2):98-101.

[10] 陳大威,雷根平,任艷蕓.淺析風藥治療慢性腎炎體會[J].四川中醫, 2014, 32(7):36.

[11]王琛,邵命海.鄭平東教授巧用藥對治療慢性腎炎蛋白尿經驗[J].中醫藥學報, 2008, 36(2):36.

[12]鞠儉奎,冷玉杰.蟲類藥對慢性腎小球腎炎治療作用探析[J].遼寧中醫藥大學學報, 2016, 18(10):167.

[13]杜雅靜,包紅,初德波.地龍、烏梢蛇對系膜增生性腎炎模型大鼠腎組織TLR4、TGF-β1表達的影響[J].中國中醫急癥, 2014, 23(5):808-811.

[14]于俊生,杜雅靜,汪慧惠.蟬蛻、僵蠶對系膜增生性腎小球腎炎模型大鼠組織Toll樣受體4表達的影響[J].中華中醫藥學刊, 2015, 33(1):7-9.

[15]羅俊華,姜輝,李娟,等.金櫻子對阿霉素腎病大鼠腎組織TXB2和6K-PGF1α表達的影響[J].現代中西醫結合雜志, 2013, 22(7):703-704.

[16]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫藥科技出版社, 2015:274.