韓延華治療肝郁氣滯型乳癖

康針珍，韓延華，耿甜甜，王雪蓮

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

龍江韓氏婦科是首批中醫流派傳承工作室之一，是龍江醫派的典范。韓延華教授自幼秉承家學，勤求古訓，懸壺40余載，臨床經驗豐富，其在臨證過程中創新發展了韓百靈教授的“肝腎學說[1]”，總結出“肝主沖任”理論，對乳癖、癥瘕等一系列婦科雜病有著獨到的見解[2]。近年乳癖發病率逐年上升，成為影響女性工作、生活、身心健康的主要因素之一。依據相關研究來看此病有癌變的風險，特別是有乳腺癌家族病史的患病人群。韓延華教授懸壺多年，積累了豐富的臨床經驗，對乳癖有著深刻見解。現將其治療乳癖的經驗介紹如下。

1 因機錯綜復雜，肝郁氣滯為癥結之要

在生理方面：“女子以肝為先天”，肝具有貯藏血液、調節血量的功能，肝所藏之血除營養全身之外，并注入血海。肝又具有疏泄氣機、調暢情志的功能。故肝所藏之血的旺盛與否，肝的疏泄功能正常與否，皆與女性健康密切相關。當肝的疏泄功能正常，人體的一部分氣血匯集于沖脈，從而調節十二正經氣血的正常運行。由于女子“性喜偏 隘，善懷而又多郁”的性格以及女子“不足于血，有余于氣”的生理特點[3]，容易導致肝的疏泄、藏血功能異常，從而發生諸多婦科疾病。

七情為人之常情，適度的七情，可以抒發情感，有利于身心健康。然而七情太過，或突然、強烈持久的不良情緒，皆可導致氣血不調，傷及臟腑、經絡，從而誘發婦科疾病。韓延華教授認為，本病的發病機制以肝郁為主，因肝經氣郁，脈絡運行不暢，而致此病。高秉鈞[4]在《瘍科心得集》中指出了乳癖的臨床特點為：乳房腫塊，形如丸卵，有時疼痛，有時不痛，邊界清楚，腫塊隨情緒變化而增大或縮小。韓延華教授認為乳癖屬中醫痛病之一。七情抑郁惱怒傷肝，肝失條達，沖脈氣盛，循肝脈上逆，致乳絡不暢，不通則痛。《瘍科心得集》云：“乳中結核，為何不責陽明而責肝，因陽明胃土最畏肝木，肝氣不舒，胃伏而不揚，而形成腫硬。”強調乳癖的發生與肝氣郁結有關[5]。乳癖發于胸脅，而肝經布脅肋，故肝氣郁結于乳絡則乳房結塊脹痛。

2 靈活加減用藥，疏肝通絡為不變之宗

韓延華教授創新性的提出了“肝主沖任”理論，認為治療婦科疾病大部分應以肝為核心[6]，并聯系臟腑之間的生克制化關系，進行辨治，因人而醫。治療肝郁氣滯型乳癖應以疏肝理氣為首，解郁散結為輔。余聽鴻提出乳病不出一個“氣”字[7]，顧伯華也提出“治癖先治肝，氣調癖自平”[8-9]的學術觀點，李穎教授認為肝郁腎虛為其發病之本[10]，裴曉華教授強調乳癖的治療疏肝解郁法要貫穿始終[11]。韓延華教授對以上觀點很是贊同，認為氣機調達是治療各種乳病的病機樞紐，治療乳癖更離不開調暢氣機。

選方“百靈調肝湯”，方藥組成：當歸、白芍、枳實、川楝子、夏枯草、浙貝母、柴胡、香附、王不留行、小通草、甘草。方中當歸補血活血，調經止痛，為活血行氣之要藥，《醫學啟源》指出：當歸性溫味甘，可以補血和血，當歸尾還能破血；白芍可以補肝血，斂肝陰，緩急止痛；二藥合用可以活血化瘀，柔肝止痛，故共為君藥。枳實泄熱散結，且善于下行；川楝子又名金鈴子，其性寒味苦，苦寒降泄，故川楝子可以清肝火、泄郁熱；夏枯草清肝瀉火、開郁散結，浙貝母宣肺化痰、散結消癰，枳實、川楝子、夏枯草、浙貝母四藥合用，清熱行氣，散結止痛，共為臣藥。柴胡味苦微寒，歸肝、膽、三焦、心包經，能和解少陽，善條達肝氣，疏肝解郁；香附為婦科常用之品，為氣中之血藥，散肝氣之郁結，平肝氣之橫逆，為疏肝解郁，行氣止痛的要藥；王不留行味苦而性平，入足厥陰肝經，善下乳通經，通利血脈，走而不守；小通草清熱利濕，通氣下乳，其性微寒，藥力較緩，有利水而不傷陰之特點；妙用二藥為佐，取其下達血海，走而不守，通郁散結之功。甘草調和諸藥。全方配伍，達到疏肝理氣，解郁散結，理血通絡以止痛之目的。

3 情志疏導為輔，內外結合治癖

在《備急千金要方》中孫思邈分析到：女子嗜欲比男子多，感病也比男子容易，再加上女子愛憎分明，善嫉妒，多愁善感，易于憂郁，情不自抑。女子屬陰，其自身陰陽屬性以及性格特點導致其易發情志之病[12]。韓氏在臨床中發現乳癖多發生在育齡期婦女，此年齡階段的現代女性不像以前的女性一樣幽居在家里，而是跟隨時代步伐，不僅要追求學業或事業，更是要協調工作、生活、家庭、感情等多方面，故而多數長期處于緊張的狀態。氣的運行靠血的濡養，而血液隨著氣的運行而周流于全身，氣行則血行，氣凝則血亦凝。肝的疏泄失司，氣滯則血凝，“則作痛作腫，諸變百出”。據相關研究[13]表明，人的情緒變化與乳癖的發生關系密切。憂郁、急躁、驚恐、大怒等情緒變動可影響體內激素水平的變化[14-15]，故在臨床上，韓氏尤其重視“欲治其病，先治其心”，藥物與心理療法相輔相成。首先以藥物疏肝理氣，散結止痛；再輔以心理療法，通過與患者進行交談，寬其心胸，必要時結合案例經驗對其進行開導，給予患者合理建議。另外，非藥物療法亦可幫助患者調暢氣機，增強其戰勝疾病的信心，有利于提高療效。

韓延華教授指出，治療本病“急則治其標”，脹痛較甚者，可結合外治法以緩解其疼痛。在內服疏肝解郁之劑的同時，可輔以外敷以通絡散結，如蒲公英鮮品搗爛敷痛處或仙人掌鮮品去刺搗爛外敷等。

4 注重乳腺自查，防范于未然

乳腺疾病的發病人群分布十分廣泛，最主要的人群之一是育齡期婦女，其發病率占育齡期婦女的40%左右，占所有乳房疾病的75%以上[16]，且成年女性的患病率正在以2.7倍的速度逐年增長[17]，該病發生惡變的危險性也增加了2～4倍[18]。本病以社會經濟地位高、受教育程度高的女性為高發人群，許多知識女性的心理壓力大、高熱量的飲食、缺乏適量的運動等不利因素，增加了這類女性患乳腺疾病的風險。因此，韓教授認為，臨床對于乳腺疾病應及早預防，及早發現，及早治療。預防乳腺增生，在健康生活、規律飲食的同時，韓延華教授建議患者經常按摩乳房，按摩乳房不僅有利于乳房健康，還起到了自查作用。對于可疑惡性或有乳腺癌家族史的患者，囑其定期自檢或行乳腺超聲、鉬靶攝片檢查，做到及早診斷，積極治療。

5 病案舉例

齊某，女，35歲。2016年9月3日經人介紹來門診就診。患者系財務工作者，平素壓力較大。每值經前乳房脹痛，不可碰觸。2015年3月發現右側乳房有一硬幣大小腫塊，有觸痛。該患平素心情煩躁，無故多怒，頭痛目眩，兩目紅赤，口苦咽干，難以入眠，每于行經前后癥狀加重，大便干燥，3～4 d一行，舌紅有瘀斑，苔黃，脈弦滑而數。LMP：8月20日。刻診：右乳外側可觸及一枚圓形腫塊，大小約1.8 cm×1.5 cm，質地較硬，腫塊移動，有壓痛。中醫診斷：乳癖；西醫診斷：乳腺增生。給予疏肝瀉火，軟堅散結之法，藥用：當歸20 g，白芍20 g，王不留行15 g，通草10 g，枳實10 g，橘核20 g，夏枯草15 g，浙貝母10 g，川楝子10 g，三棱10 g，莪術10 g，龍膽草10 g，大黃3 g（后下）。7劑，水煎，1劑/d，早晚分服。告誡其疏導情緒，忌食辛辣助熱之品。患者服7劑藥后，自覺情志舒暢，心情愉快。效不更方，原方續服，患者于9月17日，月經來潮，自述經期乳脹基本消失，經量色質皆可，周身舒暢，無明顯不適。前后共服藥1月余，乳房觸診腫塊變小，約黃豆粒大小，已無疼痛。囑其繼續服用逍遙丸數日以資鞏固療效。

按：患者平素壓力較大，性情急躁，易致肝氣郁結，氣結則血滯，阻滯經絡，瘀血停滯則形成結塊，結于乳房則形成乳癖。肝郁日久化火，氣逆于上，故見乳房腫塊，脹痛拒按，頭暈目眩，口苦咽干。治療當疏肝瀉火，軟堅散結。方中三棱、莪術，一血中氣藥，一氣中血藥，二藥合用共湊行氣活血散瘀之功。浙貝母、橘核軟堅散結；王不留行、通草通經散結，消癰潰堅；枳實、夏枯草疏厥陰之滯以行氣清熱而止痛；當歸、白芍養血以柔肝，意在攻伐不可過猛，要兼顧正氣。同時，開導患者怡情悅性以消其肝郁之精神因素，服藥方可湊功。

6 結語

韓延華教授臨證中常注重肝與女性生理之間的關系，治療乳癖也更是如此。治療上活用百靈調肝湯，若肝郁克脾，癥見脘腹脹滿，腹瀉便溏者，加炒白術、炒山藥、薏苡仁等以健脾燥濕；若脾虛濕盛，癥見形體肥胖，痰涎壅盛，面部痤瘡，大便黏膩者，加姜半夏、陳皮健脾燥濕，化痰消痤；若肝郁化火，火熱上炎，癥見口苦咽干，胸脅脹痛者，加梔子、龍膽草以清肝瀉火。并輔以心理療法，藥未行而思想先導，做到中藥治療與情志調節相結合，從而達到更好的治療效果。

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