超聲彈性成像聯合血清標志物評估慢性乙肝肝纖維化的價值研究

李穎　黃巖花　陳方紅

[摘要] 目的 探討超聲彈性成像聯合血清標志物在慢性乙肝肝纖維化評估中的價值。 方法 選取我院2015年7月～2017年5月于傳染科收治的慢性乙肝患者87例，采用超聲彈性成像聯合血清標志物對患者進行檢查，選取同期來醫院體檢的69例健康者作為對照組，采用血清標志物對患者進行檢查。比較兩組血清標志物檢查結果，并評估慢性乙肝患者肝纖維化的分期情況。 結果 觀察組透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原蛋白（IV-C）等血清學指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；患者肝纖維化程度與超聲檢測病理得分間存在正向相關性，差異具有統計學意義（r=0.864，P<0.05）；聯合檢測與病理活檢的結果對照，準確度為96.55%（84/87）。 結論 采用超聲彈性成像聯合血清標志物對慢性乙肝患者進行肝纖維化評估，效果十分顯著；可有助于了解患者肝纖維化的發展進程，直觀、準確地獲知肝纖維化的嚴重程度，對患者治療方案的選擇和預后的指導有十分重要的價值。

[關鍵詞] 超聲彈性成像；血清標志物；慢性乙肝；肝纖維化；價值

[中圖分類號] R512.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）01-0123-04

Evaluation of the value of chronic hepatitis b liver fibrosis by ultrasonography in combination with serum markers

LI Ying HUANG Yanhua CHEN Fanghong

Department of Ultrasound， Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the value of ultrasound elastic imaging in the evaluation of chronic hepatitis b liver fibrosis. Methods A total of 87 cases of chronic hepatitis b patients admitted by our hospital from July 2015 to May 2017 in the department of infectious diseases were selected， and the patients were examined by ultrasonic elastic imaging combined with serum markers. there were 69 healthy patients who were selected for the same period， the patients were examined by serum markers. The results of the two groups of serum markers were compared and the staging of hepatic fibrosis in chronic hepatitis b patients was evaluated. Results Observation group of hyaluronic acid （HA）， laminin（LN） and type Ⅳ collagen（IV-C） serological indexes such as significantly higher than the control group（P<0.05）， the difference was statistically significant； There was a positive correlation between the degree of hepatic fibrosis and the pathological score of ultrasonography（r=0.864，P<0.05）， and the difference was statistically significant； The results of the joint test were 96.55%（84/87） compared with the results of pathological biopsy. Conclusion The liver fibrosis assessment of chronic hepatitis b patients was evaluated by ultrasonic-elastic imaging combined with serum markers. Can help to understand the development of liver fibrosis in patients with process， intuitive and accurately know the severity of liver fibrosis， on the choice of treatment and prognosis of patients with guidance has very important value.

[Key words] Ultrasound elastography； Serum markers； Chronic hepatitis b； Liver fibrosis； Value

慢性乙型肝炎是我國常見的感染科疾病，其病程較長，具隱匿性，常引起全身各個系統出現并發癥。肝纖維化多由病毒性肝炎、代謝障礙、遺傳史等因素引發，尤其慢性肝炎可造成組織細胞壞死、外基質累積、結締組織增生，肝結構、功能發生異常性改變[1]。對于肝纖維化的診斷，公認的“金標準”是病理組織活檢，但作為一種有創的檢測手段，病理組織活檢除價格高昂、患者痛感強烈、易引發敗血癥、腹膜炎或出血等并發癥外，還存在取樣選擇、“觀察者”經驗、反復檢查效果不佳等診斷風險[2]。隨著影像技術的發展，超聲彈性成像為肝纖維化的無創診斷提供了可能。近年來，國外各大醫院相繼將該技術用于乳腺、淋巴等器官組織的檢查，取得了可喜的診斷結果[3]。血清標志物檢測相對超聲彈性成像，有較高的特異性，在臨床肝纖維化診斷評估中應用較多。我院通過對87例慢性乙肝患者進行超聲彈性成像聯合血清標志物檢查，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2017年5月于傳染科收治的慢性乙肝患者87例作為研究對象，同時選取同期來醫院體檢的健康者69例作為對照組。其中觀察組男47例，女40例，年齡21～59歲，平均（46.65±2.15）歲；對照組男36例，女33例，年齡22～60歲，平均（45.56±2.52）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①符合亞太肝病學會慢性乙型肝炎治療共識工作組《亞太地區慢性乙型肝炎治療共識（2012最新版）》[4]中關于慢性乙肝的診斷標準；②乙肝病程>1年。排除標準：①孕婦；②存在血液性疾病或其他炎癥感染患者；③心臟病患者；④合并心、肝、腎功能、免疫系統障礙或惡性腫瘤者；⑤合并有其他肝炎、肝硬化、患脂肪肝、酒精性、藥物性肝炎者；⑥精神疾病患者。本研究經過我院醫學倫理委員會批準同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 檢查方法

1.3.1 血清標志物檢測 采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管內，離心處理后，收集1.5 mL血清，冷凍儲存箱低溫（-30℃）保存備檢。利用全自動生化分析儀（德國西門子股份公司，型號：Siemens ADVIA 2400）及配套試劑盒，采用放射免疫分析法檢測患者血清標志物，其項目包括透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原（IV-C），含量計算及具體操作步驟嚴格按照檢測試劑盒的說明書進行。

1.3.2 超聲彈性成像 采用美國ZONARE彩超儀，凸陣探頭C6-2，探頭頻率2.0～6.0 MHz，聲速匹配成像時采用相同儀器相同條件。檢查時先進行常規超聲檢查，記錄結果儲存圖像；聲速匹配成像時囑患者采取左側臥位，將探頭輕置于患者右肋間，要求成像感興區域調至最小狀態，并采取統一深度（60～80 mm），避開心臟大血管及肋骨干擾，開啟諧波復合成像條件，機械指數設定為1.2～1.4，囑患者屏氣，長按SSC按鍵觸發聲速匹配功能，測得肝臟S5、S6段ZSI，每例相同肝段測量3次，取其平均值，并根據SSC=ZSI+1540（m/s）得出SSC；并將結果進行記錄。

1.4 觀察指標及評定標準

（1）比較兩組透明質酸（Hyaluronan，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）和Ⅳ型膠原蛋白（IV-Collagen in Serum，IV-C）等血清相關指標值。（2）經超聲彈性成像檢測后，按0～4分進行評分，0分表示圖像全為綠色；1分表示在綠色總體覆蓋下存在少量點狀紅色或藍色；2分表示在綠色主體覆蓋下存在少量片狀紅色或藍色；3分表示藍、綠色為主且存在片狀紅色；4分表示藍色總體覆蓋下存在少量點狀紅色或綠色。（3）根據METAVER評分系統[5]對肝纖維化進行分期：0期：肝無纖維化；Ⅰ期：匯管區纖維化擴大，纖維化僅小葉內與局竇周；Ⅱ期：匯管區局部纖維化，形成纖維間隔，小葉結構保留；Ⅲ期：小葉伴纖維間隔紊亂，未有肝硬化；Ⅳ期：肝硬化早期。

1.5 統計學方法

本次研究結果數據均采用SPSS19.0進行統計學處理，兩組資料以（x±s）表示，采用t檢驗，組內不同期數計量資料比較進行方差分析，相關性分析采用Pearson相關系數處理，P為<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清標志物比較

觀察組透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原蛋白（IV-C）等血清學指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 超聲檢測病理得分與肝纖維化分期的關系

超聲檢測病理得分與肝纖維化分期期數存在相關性，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 診斷準確率

對疑慢性乙肝肝纖維化患者進行病理組織活檢，將檢查結果與超聲彈性成像聯合血清標志物檢測結果對照，正確率96.55%（84/87）。

2.4 典型病例圖像

見封三圖12～14。

3 討論

作為一種常見的肝臟炎癥，臨床上由乙型肝炎病毒感染所引起的疾病是慢性乙型肝炎。其傳染源為乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）攜帶者和乙型肝炎患者，乙型肝炎病毒可通過血和血液制品、母嬰、性接觸、破損皮膚黏膜傳播。臨床癥狀有乏力、食欲不振、失眠、惡心、黃疸、肝區疼痛、肝脾腫大等[6]。機體在感染乙型肝炎病毒后，因宿主、病毒、環境等影響，會有不同的臨床類型和結局出現。作為對人類健康危害極大的一種疾病，慢性乙肝肝纖維化將可能發展為肝硬化、門脈高壓、肝功能衰竭或者肝癌，在我國，由慢性乙肝發展為肝硬化或肝癌的比例分別為59.9%和81.1%[7]。肝硬化的早期階段即為肝纖維化，由于肝纖維化向肝硬化發展的過程緩慢、可逆，故臨床可通過早期診斷發現和有效干預對肝硬化進行控制[8]。慢性乙肝肝纖維化的常規診斷方法為血生化檢測和病理組織活檢，后者創傷大、并發癥多且存在一定的診斷缺陷，故目前對肝纖維化的臨床診斷急需一種無創、簡便、準確的方式用以代替病理組織活檢并提高血清標志物檢測的準確率[9]。超聲彈性成像通過對檢測組織進行外部刺激、將生物學、彈力學等數字信號由計算機轉化成圖像，可動態直觀地反映初器官的結構和組織的生物力學特性，對疾病的診斷和預后評估等均有重要價值[10]。

本研究中，通過血清標志物檢測，觀察組血清中的LN、HA、IV-C（136.61±5.90、251.16.00±5.15、82.12±2.74）ng/mL等水平明顯高于對照組[（108.54±12.60）、（74.45±4.50）、（51.91±2.47）ng/mL]，差異具有統計學意義（P<0.05）。表明LN、HA、IV-C等的指標升高可提示肝纖維化。HBV侵害肝細胞、組織發生炎癥反應、肝功能出現損傷、肝纖維化形成等均與HA等的升高有直接聯系。HBV入侵組織細胞時，白細胞介素（interleukin，IL-1）等作用于纖維或貯脂細胞的細胞因子被激活，將分泌大量的細胞外基質成分（Extra cellular matrix，ECM），ECM異常累積，最終導致肝纖維化[11]。根據相關研究發現[12]，處于中、晚期肝纖維化患者的血清HA變化明顯。本研究中，肝纖維化患者LN、HA、IV-C三項指標的上升程度以HA最大，提示HA是作為慢性乙肝肝纖維化過程檢測的較敏感指標。在臨床實驗的血清學檢測中，若LN、IV-C兩項指標持續上升，則提示包括膠原蛋白的ECM繼續增生，積聚，患者肝纖維化程度進展性加重[13]。LN、HA、IV-C可反應慢性乙肝患者的肝纖維化程度，肝纖維化越嚴重，患者上述指標的血清水平越高，當肝纖維化發展到肝硬化的時候，LN、HA、IV-C可達到最高水平。本研究結果顯示，超聲彈性成像的得分高低與肝纖維化嚴重程度呈正向相關關系，差異具有統計學意義（P<0.05）；將超聲彈性成像和血清標志物聯合檢測與病理組織學檢查的結果對照，準確度為96.55%（84/87）。表明超聲彈性成像可用于檢測肝纖維化的嚴重程度，且超聲彈性成像聯合血清標志物檢測的確診率較高。組織器官硬度或彈性的改變與鈣化、硬化、癌腫塊等疾病相關，相比電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance imaging，MRI）等影像學檢查，超聲彈性成像技術聯合光學、磁共振、超聲等技術于外部刺激體組織時，由于組織間的彈性差異，對外部刺激的響應存在差異，以此估計組織內部的力學特性，從而獲得傳統醫學成像無法得出的高分辨率的組織硬度情況[14-15]。對于慢性乙肝患者，由于肝組織的纖維化分布不均，超聲彈性成像利用圖像識別技術，根據數值色階變化可計算出這種變化與纖維化分期的相關性[16]。林海等[17]結論與本次研究結果大致相符。超聲彈性成像作為一種將超聲影像表現與患者病情直接連接的快速直觀的檢查手段，在肝纖維化檢出和定性診斷方面有重要價值，讓醫師能夠對患者的病情有確切的認識和了解，對指導治療和預后有較大意義；該項檢查除用時短、實時性高、操作簡便、安全性好、價格低等優點外，對人體無電磁輻射，并可重復多次檢查以提高診斷率；除此之外，其無創性和動態、直觀的特點，相比病理組織活檢更易被患者和醫師接受[18]。但根據相關研究顯示[19]，單獨超聲彈性成像檢測的特異性與敏感性為32.33%和97.96%，而與血清標志物聯合檢測的特異性及敏感性為83.33%和98.22%。單獨的超聲彈性成像檢查適用性較血清學檢測低，尤其不適用于肥胖患者，探頭的穿透力及深度限制易導致誤診或漏診[20]。

綜上所述，盡早防治肝纖維化，可預防肝纖維化進一步發展為肝硬化或肝癌。對血清標志物等進行檢測有助于判斷慢性乙肝肝纖維化過程的進展程度，超聲彈性成像能直接對肝組織的力學特性進行評估，兩者聯合檢測可進一步提高慢性乙肝肝纖維化的確診率，并降低接受病理活檢的人數。

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（收稿日期：2017-10-12）