藥物治療管理（MTM）應用于臨床藥師培訓的模式探索

廖音　續暢

[摘要] 藥物治療管理（MTM），是指具有深厚藥學知識、技術、能力等專業優勢的藥師為患者提供的用藥指導、咨詢、教育等專業藥學服務。MTM服務有助于促進臨床藥學學科發展，并能切實體現臨床藥師工作價值，還可大幅節約國家與患者的藥品開支。因此，在臨床藥師培訓中開展對MTM的教學尤為必要。現將MTM應用于臨床藥師培訓的模式進行構思與探索，以供同仁參考引智。

[關鍵詞] 藥物治療管理（MTM）；臨床藥師；培養模式；合理用藥；初步探索

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）01-0139-03

Exploration of the mode of medical treatment management（MTM） applied in clinical pharmacist training

LIAO Yin XU Chang

Department of Pharmacy， Capital Medical University Affiliated Beijing Friendship Hospital， Beijing 100050， China

[Abstract] Medical treatment management（MTM） refers to professional pharmacy services such as medication instruction， counseling and education provided by the pharmacists who have profound professional knowledge in pharmacy， technology and ability. MTM services contribute to the development of clinical pharmacy disciplines and can reflect the value of clinical pharmacist work， and also significantly save the country and the patient's medical expenses. Therefore， the teaching of MTM in clinical pharmacist training is especially necessary. This article will design and explore the model of MTM applied in the clinical pharmacist training， for the peer reference.

[Key words] Medication therapy management（MTM）； Clinical pharmacists； Training mode； Rational use of drugs； Preliminary exploration

藥物治療管理（medication therapy management，MTM），是指具有深厚藥學知識、技術、能力等專業優勢的藥師為患者提供的用藥指導、咨詢、教育等專業藥學服務，其目的在于提高患者用藥的安全性、有效性與依從性，進而培養患者正確的自我用藥習慣及減少不良反應事件的發生[1]。MTM服務發起于20世紀90年代的美國，2003年經美國國會通過的醫療保險現代化法案（medicare modernization act of 2003，MMA）明確規定，醫療保險中的D類承保公司（medicare part D insurers）要為其受保人提供MTM服務[2]。時至今日，MTM已經成為美國醫保用以控制藥費及提高醫療質量的極為有效的工具之一。

近年來，我國政府也在不斷摸索適用于我國國情的藥學服務與發展方向。2017年《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》[3-4][國辦發〔2017〕13號]第十七條明確指出：“積極發揮藥師作用。落實藥師權利和責任，充分發揮藥師在合理用藥方面的作用。各地在推進醫療服務價格改革時，對藥師開展的處方審核與調劑、臨床用藥指導、規范用藥等工作”。這說明我國政府已意識到藥師在醫療服務中的重要地位，已著手從政策上將藥學服務的工作重心由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉化，工作模式由“供應保障型”向“服務技術型”轉變。而MTM無疑是體現藥師工作價值與技術優勢的重要手段之一，更是促進臨床合理用藥、減少不良反應事件的有效途徑。

如上所述，MTM的工作目的、方法、內容與理念均與臨床藥學相一致。在臨床藥師的工作中開展MTM服務，不僅可以體現藥師的自身價值與專業優勢，更是提高患者用藥效能、促進臨床合理用藥的有效手段。因此，在臨床藥師的培養過程中，進行MTM的教學是尤為重要的環節。筆者擬在今后的臨床藥師培訓中加入MTM服務的相關內容，以期提高臨床藥師的技術水平與服務能力。

1 在臨床藥師培訓中所需加入的MTM服務要點

1.1 藥物治療回顧（medication therapy review，MTR）

藥物治療回顧（MTR），是指全面收集患者用藥信息，系統評價藥物治療效果，發現藥物相關的臨床問題并根據重要性進行優先級排序，制定下一步用藥計劃及解決方案的過程[5-7]。MTR是進行MTM的基礎，其目的在于提高藥師及患者對其治療藥物的認識，消除患者的用藥顧慮，解決患者的用藥問題，進而提高患者的自我用藥管理與自身健康掌控能力。

1.2 個人藥物記錄（personal medication record，PMR）

個人藥物記錄（PMR），是指患者所有在服藥物的綜合記錄，其包括所有在服處方藥、非處方藥、中草藥及相關制劑、保健品及膳食補充劑[8]。PMR以電子表格為宜，但無論是電子版還是手寫版都應簡單易懂并可隨時更新。其內容應包括以下幾方面：（1）患者基本信息：患者姓名、性別、年齡、聯系方式；（2）治療團隊基本信息：主治醫師姓名與聯系方式、藥師姓名與聯系方式、家庭緊急聯系人姓名與聯系方式；（3）患者過敏史（患者的過敏原、過敏類型、過敏癥狀等）；（4）用藥記錄（患者的所有在服藥物的名稱、用法用量、服藥周期、適應證等）；（5）其他潛在的用藥問題，如患者對所服藥物的關注點；（6）更新時間及相關人員簽字。

1.3 藥物治療相關行動計劃（medication-related action plan，MAP）

藥物治療相關行動計劃（MAP），是指藥師對患者的用藥情況與健康狀況進行綜合評價后，制定的下一步藥物治療方案的文件[9]。MAP是由藥師與患者共同協作完成的，其內容僅為患者可執行的、藥師工作范圍內的用藥內容，不包括需醫師或其他醫護人員參與的治療措施，這也是MAP有別于其他表格之處，一般包括：患者姓名及聯系方式、主治醫師姓名及聯系方式、藥師姓名及聯系方式、患者下一步用藥方案、下一步用藥方案的具體實施步驟、患者反饋信息、預約隨訪時間、記錄登記時間等。

1.4 藥師干預與轉診（intervention and/or referral）

藥師干預，是指在MTM服務中，藥師以患者的治療利益與經濟利益為出發點，對患者的藥物治療方案進行干預[10]。其干預內容包括：（1）藥師與患者共同干預解決的藥物相關問題；（2）藥師與醫生、護士等醫療團隊合作干預解決的藥物相關問題。

而部分患者的藥物治療方案較為復雜、也較為特殊，故其對藥學服務的需求程度與深度可能遠超MTM的服務內容。在該情況下，若藥師無法解決現有的藥物相關問題（如疾病需重新診斷或評估、患者出現疑似藥物不良反應等），則應將患者推薦給專科臨床藥師或更加專業、更有經驗的上級醫師處理，此過程即為藥師工作轉診[11]。需要注意的是，若患者在服用治療窗較窄的高風險藥物時（如華法林、甲氨蝶呤），藥師應將患者轉診于經專科培訓、具有資質認證的臨床藥師處理，從而保證患者使用藥物的安全性與有效性。

1.5文檔記錄與隨訪（documentation and follow-up）

文檔記錄是MTM服務的重要組成部分。統一格式的文檔記錄，不僅有利于藥師與醫師、護士等其他醫務人員之間的交流，從而優化患者的治療方案與治療效果，保證患者治療的延續性；還有利于物化藥師的工作量，作為患者支付醫療服務的依據，并體現藥師的工作價值[12]。文檔記錄的格式應規范專業，現多采用“SOAP”格式（主觀信息、客觀信息、評估、計劃）[13-14]，記錄方式，以電子記錄為宜，進而便于更新患者的藥物治療信息及其他相關信息。各醫療機構間采用統一格式的文檔記錄，有利于患者在更換醫療環境時其藥物治療信息傳遞的正確性與準確性。

文檔記錄完畢后，藥師應向患者反饋相關信息，并將更新后的MTR表、PMR表、MAP表及其他用藥指導材料交予患者，并口頭解釋、強調患者下一步藥物治療方案，對患者疑惑、忽略的問題進行用藥咨詢與教育[15-16]。

2 在臨床藥師培訓中進行MTM教學的優勢

2.1 MTM有利于促進臨床藥學的發展

MTM作為美國初級醫療保健體系中的醫療服務項目，其主要的實施人群是社區藥房中的藥師[17-18]。借鑒美國MTM的培養模式與經驗，在我國的臨床藥師培訓中開展對MTM服務的教學，可大幅提高臨床藥師（尤其是來自二級醫院、社區醫院的藥師）對慢性疾病且服用多種藥物的患者提供治療藥物審核、監測藥物不良反應與相互作用、與醫師共同制定藥物治療方案、用藥咨詢與隨訪等藥學服務能力，從而監管患者的長期用藥，提升患者用藥的安全性、有效性與依從性，減少藥物不良反應與相互作用，規避臨床不合理用藥，進而與醫生、護士組成治療團隊，共同為患者提供更為優質、更為專業的醫療服務。

因此，在臨床藥師培訓中開展對MTM服務的教學，不僅有利于豐富臨床藥學的工作內容，促進臨床藥學學科的發展；更有利于推動二級醫院、社區醫院中的臨床藥學發展，填補社區衛生服務中藥學技術服務的空缺，進而促進三級醫院、二級醫院、社區醫院對患者進行藥物治療、用藥指導與教育等藥學技術服務的聯動。

2.2 MTM有利于體現臨床藥學的工作價值

目前，MTM服務得到了美國大多數病患的廣泛認可。如Ramalho對1998～2008年美國明尼蘇達州的9068名MTM受眾進行服務滿意度調查時發現，約99.0%的患者表示MTM服務幫助其知曉了在服藥物的治療目的、治療方案與藥物服用方法；約95.3%的患者表示MTM服務使其整體健康水平得到提升；約98.1%的患者愿意將MTM服務推薦給自己的親朋[19-20]。由此可見，MTM服務確能改善患者的就醫體驗與生存質量，從而提高患者對藥學服務的滿意度，故我國可將MTM服務做為藥學服務的突破口以體現臨床藥學的工作價值。

2.3 MTM有利于進一步提高臨床藥師的溝通能力

目前，我國臨床藥師的核心工作理念是為臨床提供“以患者為中心”的藥學服務，而這種服務的基礎固然是藥師與患者、醫師得到有效地溝通。MTM服務同樣十分注重藥師與患者、醫師的溝通。

在患者方面，MTM服務不僅規范了藥師與患者溝通的內容、流程、模式與表格，比已往的“問診”更能詳細與全面地了解患者的情況；更為重要的是，MTM強調患者要與藥師共同制定藥物治療相關行動計劃（MAP），在制定過程中藥師需考慮患者的關注點與難易程度，從而根據輕重緩急循序漸進地為患者提供可行的MAP，而不是將正確知識填鴨式的灌輸于患者。這不僅有利于患者通過取得階段性勝利而獲得成就感，增強患者繼續治療的信心，進而對藥師產生認同感；還有利于體現臨床藥師“以患者為中心”的工作理念，包括尊重患者對自身的治療意愿、同理心等人文關懷。而在醫師方面，MTM規范了MTR、PMR、MAP、轉診單等相關文檔記錄的格式與要求，使患者的所有MTM資料均較為專業、統一、簡潔又不失委婉，大幅度提高了與醫師交流、探討患者藥物治療方案的效率，減少了溝通中的誤差與錯誤。

因此，在臨床藥師的培訓過程中，進行對MTM服務的教學，有助于進一步提高臨床藥師的溝通能力。

3 展望

綜上所述，MTM服務有助于促進臨床藥學學科發展，并能切實體現臨床藥師工作價值，還可大幅節約國家與患者的藥品開支。由此可見，在臨床藥師培訓中開展對藥物治療管理（MTM）的教學是確有必要的。

本單位作為一所首都大型三甲醫院的臨床藥師培訓基地，肩負著向行業、向社會輸送高水平臨床藥師的重任，而MTM無疑是提高臨床藥師專業技能與服務質量的重要手段之一，且MTM也是當今臨床藥學的重要發展方向之一。因此，在今后的臨床藥學培訓中，開展與講授MTM的相關課程具有重要意義。在今后的培訓中，我們將繼續深入探索MTM的培養模式，努力促進MTM與臨床藥學的融合，進而有力推進臨床合理用藥。

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（收稿日期：2017-09-19）