問題解決療法對維持性血液透析患者生存質量的影響

聞春月 陳文莉

【摘要】目的：探討問題解決療法對維持性血液透析患者生存質量的影響。方法：選擇在我院透析中心維持性血液透析（ MHD）3個月以上患者80例，按隨機數字表法分為2組各40例，對照組實施常規治療，干預組在對照組基礎上加以問題解決療法干預，干預周期為3個月，使用腎病生存質量量表（KDQOL-SF^TM量表）比較干預前后2組患者生存質量水平。結果：干預三個月后，干預組生存質量總評分高于干預前及對照組，且差異有統計學意義（P<0.05），其中在心理健康領域的評分增長顯著。結論：問題解決療法可以改善維持性血液透析患者生存質量，可能是通過提高患者的應對技巧及解決問題的能力，提高心理健康相關領域的生存質量有關。

【關鍵詞】問題解決療法;血液透析;生存質量;KDQOL-SF^TM量表

終末期腎病（End stage renal disease，ESRD）是威脅人類健康的重要疾病之一，由于腎源的限制，血液透析和腹膜透析成為主要的治療手段，近年來隨著腹透和血透技術的不斷改進，透析患者生存率越來越高，有效改善透析患者的生存質量成為臨床工作者愈發關注的問題。生存質量是一個綜合性的評價指標，評測生存質量有利于判斷ESRD患者的治療效果，掌握患者生理、心理、社會等各方面的綜合情況，從而選擇正確的治療方案，并能判斷患者的預后[1]。KDQOL_SF^TM量表是國際上一種專門用于評估透析和腎臟病患者生存質量的量化表，其結果能比較合理和全面地反映透析患者的生存質量[2]。問題解決療法（Problem-solving Therapy，PST）旨在增進患者的問題解決能力，建立良好的人際關系，培養積極的社會適應能力，是一種短程心理治療理論技術[3]。本研究將PST應用到MHD患者的干預中，對其生存質量起到積極影響，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 對象與方法

我院血透中心MHD患者80例，其中男44例，女36例，年齡20～60歲，平均年齡（50.12±14.23）歲，透析齡（33.14±16.62）月。納入標準：年齡20～60周歲;意識清楚;臨床診斷為慢性腎臟病5期且行規律血液透析治療>3個月;有閱讀能力且自愿參加并簽署知情同意書。將80例MHD患者，按隨機數字表法分為2組各40例，對照組實施常規治療，干預組在對照組基礎上加以PST干預，干預周期為3個月，并使用KDQOL_SF^TM量表分別評估干預前后2組患者生存質量水平。PST干預：成立由腎臟病專科醫師和護士組成的教育指導團隊（其中醫生2名，營養師1名，護士8人），經過專業的培訓，學習PST干預流程及操作規范，分工協作，共同管理干預組患者。具體操作分為以下六個步驟： （1）向患者介紹治療的目的與PST在慢性病中的應用，取得患者的信任與配合，解釋日常問題、壓力、情緒、疾病的癥狀、病人的應對反應之間的聯系;（2）界定問題和確立目標：研究者通過與患者的深入訪談，了解患者心理、生理及家庭社會狀況，并詳細了解每位患者當下透析方案、水鹽控制情況、營養狀態、鈣磷代謝問題、血管通路維護情況、常見并發癥的控制狀態等，根據每位患者的情況，指導患者列出希望得到解決的問題，如果問題多于一個，選擇當前最重要的一個;如果認為這個問題太大，將其分解為若干個相對獨立的部分，將它們按問題解決的重要程度排序，先關注最為重要的部分。確立目標，研究者積極引導協助患者確定自己的目標，包括近期達到的目標和長遠目標，目標的確立要遵從適度原則，不能定的太高，以致無法達到而灰心失望，也不能定的太低，以致解決問題的效果不明顯。（3）集思廣益解決方案：研究者召集患者及其家屬、病友、醫生、營養師、護士組成一個小組，應用頭腦風暴法進行討論，將大家思路打開，從而產生盡可能多的解決方案。（4）評估和選擇解決方案：確立最優方案，研究者與研究對象對產生的每一個解決方案進行評價，指出各個方案的優缺點，可能帶來的益處及會遇到的障礙，以一個可行方案為基礎，匯總其他方案的可取之處，形成一個最優方案。（5）實施方案：研究者將最優方案分解成幾個實施步驟，每完成一個步驟，就打勾，直到所有步驟全部完成，在這個過程中，患者積極參與，醫護與家屬鼓勵患者堅定付諸實施。（6）評估方案：評估初效，調整方案并反饋到下一次行動中。

1.2 KDQOL-SF^TM表內容及評估方法

KDQOL-SFlM表包含11個領域43項的腎臟病和透析相關生存質量（ KDTA）和8個領域共36項一般健康相關生存質量（SF-36）兩部分，其中KDTA包括：癥狀與不適（SPL）、腎臟病對日常生活的影響（EKD）、腎臟病給生活帶來的負擔（BKD）、工作狀況（ws）、認知功能（CF）、社交質量（QSI）、性功能（SF）、睡眠（ Sleep）、社會支持（SoS）、透析醫護人員的鼓勵（DSE）、患者滿意度1項。SF-36包括：體能（PF）、體力所致的工作和生活受限（RP）、情感所致的工作和生活的影響（RE）、社會功能（SocF）、情感狀況（EWB）、疼痛（Pain）、精力狀況（Energ），總體健康狀況（GH）[2]。生存質量的評分按照KDQOL_SFlMl.2量表的計分規則[2]，經數據轉換計算量表的原始得分，再計算總分和各個領域的最終得分，范圍0～100分，分值越高，代表生存質量越好。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，2組計量資料之間的比較組間采用獨立t檢驗，組內采用配對t檢驗，檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前對照組、干預組生存質量總評分及各領域評分相比差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后對照組、干預組生存質量總評分相比差異有統計學意義（P<0.05）：干預組干預前后生存質量總評分相比差異有統計學意義（P<0.05）。具體各領域評分見表1。

3 討論

與ESRD相關的治療方案通常導致患者生活方式的改變，同時對患者和照顧者也有極高要求。透析治療的獨特性給患者帶來了各種挑戰，包括改變日常睡眠模式、飲食、液體攝入限制、藥物服用依從以及社會角色和關系的改變。對透析患者來說，無法解決與治療相關的一些變化可能會帶來致命的后果。如果不能發展出更適應的應對方式，則更有可能繼續經歷心理痛苦的癥狀，嚴重影響生存質量[4]。PST提供了一個理論基礎，使臨床醫生能夠幫助患者識別更適應的應對方式，從而使患者能夠有效地應對這些挑戰。PST還增進了患者與臨床工作者間的相互信任和尊重，許多透析患者能夠在出現不良應對或生活質量下降的情況下，與管轄醫生建立關系，增加早期干預的機會。干預后干預組生存質量總評分高于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05），說明PST可以有效提高患者生存質量。從表l可以看出干預后干預組在CF、QSI、SoS、EWB、RE、SocF領域評分較對照組增長且差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因是接受PST干預的患者比未接受PST的患者更有可能從積極的方向感知問題，對所面臨的問題有更清楚的認知，并使用積極的應對技巧，從而提高MHD患者解決問題的能力和心理健康相關的生活質量。同時PST極大的發揮了患者主觀能動性，鼓勵患者在出現問題后積極主動尋求幫助，尋求解決辦法，主動與家屬及醫務人員溝通聯系，這都有利于患者心理健康、情感相關的生活質量的改善。有研究發現對維持性血液透析患者實施個體化干預的同時，對患者及其主要家庭成員實施集體化干預，能更好的改善患者的生存質量[5]。這說明MHD患者與其照顧者保持有效的溝通是有必要的，而PST恰巧提供了這一機會。本次研究通過PST干預療法，從患者現實問題的解決和正常的社會適應入手，注重來訪者解決問題能力的發展和主動應對現實的心理經驗的積累，提高患者的應對能力，在一定程度上有效控制了患者的臨床癥狀，進而提高患者的生存質量。本研究通過3個月的PST干預，40例MHD患者生存質量總評分明顯升高，且差異有統計學意義（P<0.05），說明PST能在一定程度上提高MHD患者生存質量，可以臨床推廣應用。本研究是小樣本、單中心、短周期干預，亦有一定的局限性，未來在不同的人群中進行大規模的試驗是有必要的，未來的研究應當擴大樣本量，延長隨訪時間，以觀察問題解決療法對MHD患者遠期效果。

參考文獻

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