原發(fā)性肝癌轉移涉及的解剖學問題

劉然

【摘要】原發(fā)性肝癌（ Primary carcinoma of liver，PLC）是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，死亡率在消化系統(tǒng)癌癥中居于第三位。癌癥的轉移對臨床的診治及病人預后效果有很大的影響。對于肝癌，其以血行方式轉移最為常見。已有文獻報道指出，原發(fā)性肝癌的血供90%- 95%來源于肝臟動脈，其他的還有腸系膜上動脈、腹腔動脈、膈下動脈等此外還有一部分人未有明顯的動脈供血，其是通過門靜脈供血。肝細胞癌侵犯肝臟血竇，在肝門靜脈和肝靜脈內形成癌栓，逐漸向肝內和肝外轉移。其中肺為肝臟外轉移的主要器官，此外還包括腎、腦等部位;其次為淋巴途徑的轉移等。轉移率與腫瘤的大小、生長方式及機體的免疫方式有關。PLC的轉移有其一定的解剖學基礎，本文將從解剖學角度對PLC的轉移途徑做一綜述。以期為臨床醫(yī)師的診斷與治療提供一定的理論借鑒。

【關鍵詞】原發(fā)性肝癌;轉移;解剖學

1 經肝門靜脈途徑轉移

已有文獻報道，肝動脈為肝癌的主要供血組織，門靜脈主要為外周活躍的腫瘤組織供血。更有早期有資料顯示，在原發(fā)性肝癌中，動脈供血的腫瘤占比高達71.84%，無明顯動脈供血的僅占28.16%，這也提示我們主要為動脈供血，這對于臨床治療方案的選取有著重大意義。

肝臟中的肝門靜脈經第一肝門進入肝臟，重復分支，最終匯入肝小葉中的肝血竇。癌細胞常沿肝門靜脈轉移，在肝臟內散播，最終形成癌癥結節(jié)，此方式為肝內轉移的主要形式。CT掃描清楚地顯示門靜脈左右兩個分支和門靜脈主干及其內部的癌栓。肝門靜脈系統(tǒng)的血栓在形態(tài)上主要表現為充盈缺損，這個須與癌栓相區(qū)別[1-2]。通常可通過以下方式進行血栓與癌栓的鑒別：

（1）肝門靜脈血栓通常繼發(fā)于肝硬化、急性胰腺炎等，而門靜脈癌栓繼發(fā)于肝癌。

（2）兩者發(fā)生的部位不同，血栓常見的部位為門靜脈主干、左支及右支、脾靜脈和腸系膜上的靜脈，門靜脈主干占83%;癌栓形成主要與病灶位置有一定的關系，肝臟右葉腫瘤常累及門靜脈右支和主干，左葉腫瘤常累及門靜脈左支或主干，另外有少數可逆向蔓延、擴展到肝外的門靜脈主干中，并且延伸到腸系膜上靜脈和脾臟靜脈內，臨床主要表現為門靜脈高壓。

（3）血栓多位部分偏心性栓塞，經過造影后形成部分的充盈缺損，很少出現受累管腔局部擴張，而癌栓多為一些完整性的栓塞，因此血管常常因為癌栓的膨脹生長而產生擴張。

有資料的造影結果顯示，肝動脈栓塞之后，腫瘤組織內的聚碘情況主要集中在多供血腫瘤中，與此相一致的是，臨床發(fā)現，外周型較中央型的治療效果好;多供血型較少供血腫瘤治療效果好。因此臨床建議多供血的相關腫瘤，尤其是外周型的多供血腫瘤以灌注加栓塞治療為主。此外還可以配合一些非手術治療方法等。

2 經肺途徑轉移

PLC晚期，其可由肝臟靜脈通道轉移至肺部、腎上腺及腦部等。由于肝癌組織內的動靜脈比例失調與結構改變，正常的通路發(fā)生改變，發(fā)生動一靜脈短路，此現象更是為肝癌的肝外轉移提供了很好的便利條件。

隨著科學技術的發(fā)展與不斷進步，原發(fā)性肝癌的局部控制率已經得到提高，病患的生存率也有所提高，但仍有部分患者會發(fā)生肝內及肝外的轉移。肺部是常見的肝癌肝外轉移器官，如果發(fā)生肺轉移，將嚴重影響患者的預后，這對于臨床來說無疑是一個非常棘手的問題。因此，明確肺轉移發(fā)生的只要機制及其解剖學特征或許可以為臨床醫(yī)師的診斷提供更好的理論依據，有助于臨床為原發(fā)性肝癌患者提供個體化的診療方案。

原發(fā)性肝癌進行肺轉移，目前已經得到的機制有5種：

（1）肝細胞癌會侵犯肝靜脈，形成肝動靜脈分流及門靜脈一肝靜脈分流等，最終導致肝癌細胞經過肝靜脈回流進入肺循環(huán);

（2）生理學上，肺循環(huán)屬于低壓循環(huán)系統(tǒng)，因此血液流動緩慢，導致癌細胞易于停滯;

（3）肺血的凝固一纖溶活性較高，有利于癌細胞的定植和無限增殖;

（4）臨床上常用的介入治療方法一肝動脈化療栓塞術，因該術會存在腫瘤栓塞不完全的現象，殘留的腫瘤因缺血缺氧造成VEGF高表達，最終導致腫瘤的轉移與侵襲能力被上調，再加之術后腫瘤患者體內的粘附因子較為活躍、免疫力低下，更容易引起惡性腫瘤向遠處的侵襲與轉移。也有研究者通過支氣管動脈灌注化療雖然導致肺部轉移瘤消失，但還是有多數患者受各種因素的制約，例如，支氣管解剖異常、腫瘤存在供血不足等情況，導致難以達到療效，因此，此方式往往作為其他治療方法無效時的備選方案[3]。

3 經淋巴道途徑轉移

肝臟的淋巴系統(tǒng)主要來自于肝小葉間的組織間隙，回流系統(tǒng)復雜多樣。淋巴系統(tǒng)中的淋巴集合管分為淺、深兩種，之間交通充分，淋巴管同小葉間動、靜脈和小葉間膽管并行。肝臟的淺淋巴管位于肝被膜結締組織之內，形成一個淋巴管網，引流到胸骨旁鏈、賁門旁淋巴結和腹腔中的淋巴結;肝深淋巴管聯合成上行干和下行干，上行干伴隨肝靜脈各級屬支走行，沿下腔靜脈繼續(xù)上行，通過下腔靜脈孔，匯入下腔靜脈終末段周圍的膈淋巴結中組;下行干伴隨門靜脈支走行，并出第一肝門，匯入肝臟的淋巴結的中組;下行干伴隨門靜脈支走行，出來第一肝門，匯入到肝臟淋巴結，還有一小部分則經小網膜內行向左側，到胃左淋巴結。

肝門淋巴結轉移是PLC比較常見的淋巴結轉移途徑，PLC肝最主要的淋巴轉移途徑為肝內深淺淋巴結一肝門淋巴結一門腔間隙淋巴結一腹腔動脈旁淋巴結一腹主動脈旁淋巴結，常表現為跳躍式的淋巴結轉移。此外，還有上腹部淋巴結和腹膜后的淋巴結等，甚至會累及到鎖骨上及頸部的淋巴結等。因此淋巴結途徑的轉移具有很強的廣泛性，應引起患者及臨床醫(yī)師的注意。

4 經膽道途徑轉移

肝內膽管與門靜脈和動脈并行，匯合成左右后于肝門下方匯合成肝總管，肝總管與膽囊管并行一段距離后，匯合成膽總管，膽總管進一步與胰管匯合，形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。膽道轉移通常會發(fā)生合并肝膽道癌栓。另外，肝門腫大的淋巴結可以壓迫膽道，最終導致梗阻性黃疸的形成，進而導致手術的難度加大、并發(fā)癥增多、預后不良等，影響治療效果。Hu等[4]也報道，對于AFP陽性，有乙肝病史的患者，影像學方式顯示存在膽道擴張現象，如果有此情況的存在，即使沒有肝內腫瘤的存在，也應該考慮一下膽道中是否有癌栓的存在。但是如果檢查出PLC合并黃疸，也應注意和肝癌晚期廣泛散播的肝功能衰竭所致的終末期黃疸相關疾病區(qū)別。目前，臨床常用的用于診斷膽道癌栓的影像學檢查方法有CT、MRI、膽道的直接造影等。

綜上所述，原發(fā)性肝癌的診斷與治療及其復雜。基于肝臟解剖學特點，PLC的轉移途徑具有多樣性和復雜性，相互交叉，而血行轉移為遠處轉移的主要途徑，再者是淋巴結途徑。在清楚肝癌診斷相關的解剖學的基礎上，有助于臨床對于肝癌的準確診斷，選擇合適的治療方案，進行個體化治療。

參考文獻

[1]壽毅，程紅巖，陳棟等，門靜脈血栓與癌栓的CT鑒別診斷[J].肝膽外科雜志，2002，10： 257-260.

[2]游宇光，謝謹捷，凌月蓉等，門靜脈內癌栓與血栓的彩超鑒別診斷[J].贛南醫(yī)學院學報，2003， 23： 510-511.

[3]Komada H， Yamamura M， KawaguchiY， et al. Disappearance of lungmetastases from hepatocellularcarcinoma following bronchialarterial infusion of CDDP and MMC[J]. 1992， 19（10）： 1504-1507.

[4] Hu J， Pi Z， Yu MY， et al.Obstruction jaundice caused bytumor emboli from hepatocellularcarcinoma. Am Surg， 1999， 65： 406-410.