吸煙對維持性血液透析患者血尿酸水平的影響

吳開燕 唐小玲 張瑞瑞 張瓊

【摘要】目的：探討吸煙對維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血尿酸（UA）水平的影響。方法：選擇我院規律透析且病情平穩的MHD患者118例，其中吸煙組41例，均為大量吸煙者，不吸煙組77例，同時檢測118例患者血尿酸水平。結果：MHD患者吸煙組血尿酸平均水平（494.6±91.3mmol/L）明顯高于不吸煙組血尿酸水平（448.6±56. Smmol/L），P

【關鍵詞】吸煙;血尿酸;維持性血液透析

MHD患者的生活質量及長期生存率目前極不理想，而大量研究表明，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是引起患者死亡的第一位原因[1]。MHD患者中CVD的死亡率較普通人群高10～20倍。近年來研究發現終末期腎臟病（end-stagerenaldisease ESRD）患者中普遍存在血尿酸升高、高血壓、動脈硬化、糖尿病、高脂血癥、肥胖等心血管疾病的危險因素。血尿酸己被廣泛認定為CVD發展的一個可能的危險因素[2]。高尿酸與高血壓、冠狀動脈疾病和慢性腎病有關，并可能存在因果關系[3-5]。韓國一項研究表明，血尿酸水平與ESRD患者冠狀動脈狹窄呈正相關[6]。我國MHD患者數量龐大，2015年統計，血液透析病人數量己超過38萬，而透析病人中吸煙人數不少，本研究旨在研究吸煙對MHD患者血尿酸水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院病情平穩的維持性血液透析患者118人，通過問卷調查的方式調查患者是否吸煙，吸煙者統計每天吸煙數量、吸煙年限，戒煙者記錄戒煙年限等。納入標準①接受規律的血液透析治療>3個月，每周3次，每次4小時;②年齡>18歲;⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①透析時間<3個月，每周<3次，每次<4小時，②存在急慢性感染性疾病，⑧正在服用影響尿酸代謝藥物，④患有惡性腫瘤及血液系統疾病，⑤不愿意參加本研究者。其中每天吸煙>1包，連續吸煙一年以上，或既往有規律吸煙史，但至今戒煙時間<20年者納入吸煙組，共41例，其中男23例，女18例，年齡29～87歲，平均年齡（58.7土13.4）歲，原發疾病：原發性腎臟病15例，糖尿病腎病12例，原發性高血壓II例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎1例。其余患者納入不吸煙組，共77例，其中男42例，女35例，年齡25～82歲，平均年齡（60.2±11.9）歲，原發疾病：原發性腎臟病34例，糖尿病腎病20例，原發性高血壓16例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎5例。兩組患者均使用碳酸氫鹽進行血液透析治療，流量為500ml/min，血流量為200-250ml/min，治療時間為4小時/次。不吸煙組在年齡、性別、原發疾病、透析時間、透析方式等方面與吸煙組差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

所有患者均根據病情需要使用促紅細胞生成素及降壓、降糖藥物，且1個月內未使用過影響尿酸代謝的藥物。

1.2 研究方法

按照標準方法測量身高（m）、體重（kg），并計算體重指數BMI （kg/m2）一體重+身高^2;測量一周首次透析上機前的血壓（安靜休息30min后測得的上臂血壓，反復測量2次取平均值）。收集患者空腹8小時，且為一周首次透析當日采血靜脈標本，我院檢驗科測定血尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血清C反應蛋白和血小板等指標。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件分析所得數據，計量資料以均數土標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分率表示，組間比較采用X2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組的各項指標檢測結果比較見表l。吸煙組血尿酸平均水平為494.6±91.3mmol/L，不吸煙組血尿酸平均水平為448.6±56.5mmol/L，吸煙組較不吸煙組血尿酸平均水平明顯升高，兩組比較差異有統計學意義P

3 討論

調查顯示，在CKD患者中，高尿酸血癥（ Hyperuricemia HUA）的發生率明顯高于普通人群，即使是MHD患者己接受充分的血液透析治療，仍有相當部分患者出現HUA，其發生率可高達50-60%[7]。

吸煙可以導致人體許多疾病的發生，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病以及慢性胃潰瘍等。有研究認為吸煙引發的各種疾病與自由基氧化損傷有關，吸煙時產生的有害物質進入人體血液循環能促進自由基生成，而自由基的生成可損傷機體一些物質如脂質、蛋白以及DNA等[8-9]。該研究還顯示吸煙對人體的有害作用是造成血管內皮細胞氧化損傷的結果。有研究表明吸煙者體內氧化物與抗氧化物之間的平衡關系的失調在疾病發生發展中起著至關重要的作用[10]。吸煙也能促進人體炎性反應，進一步促進氧化損傷[11]。

尿酸是嘌呤核苷酸代謝的最終產物，溶解度差，是在血液循環中由黃嘌呤氧化酶將黃嘌呤和次黃嘌呤氧化分解所產生，也可從外源性食物中所攝入。大量研究表明，MHD患者血尿酸升高，可能誘導鈉依賴性的血壓上升，導致小動脈病變，出現不可逆的鈉依賴性高血壓;尿酸還可通過激活腎素一血管緊張素系統（RAS）刺激血管平滑肌細胞的增殖和氧化應激，導致動脈粥樣硬化;也可通過誘導內皮細胞的抗增殖作用和損害一氧化氮的產生而導致內皮功能障礙，而一氧化氮（NO）對人體血管舒縮調節起關鍵作用，而NO缺乏可能加速血管功能的下降，還會導致血管的收縮，導致內皮功能障礙和血管僵硬;尿酸濃度升高與流變學紊亂有關，如血小板粘附和聚集受損;尿酸還參與IL-6、CRP、TNF-α、ICAM-1等炎癥因子有關，并且通過觸發炎性細胞因子的釋放而參與炎癥;尿酸還可以引起血脂代謝紊亂，導致血脂升高，加速動脈硬化通過損傷胰島β細胞，引起胰島素抵抗，誘發或加重糖尿病[12-22]。

研究表明，吸煙可導致MHD患者尿酸的升高[22]。也有研究顯示，吸煙可通過抑制尿酸鈉鹽的強烈炎癥反應，降低高尿酸血癥的發病風險，Hanna等研究發現吸煙年限和每日吸煙量與血清尿酸水平存在負相關的劑量反應關系[23]。多項研究表明，吸煙可導致血尿酸的水平較低[23-27]。

根據我院符合條件的118名長期維持血液透析患者數據資料顯示，吸煙可導致MHD患者血尿酸水平的升高，可能誘發和加重心腦血管疾病。同時，此次研究發現，吸煙還導致同型半胱氨酸、肌酐、C反應蛋白、收縮壓明顯高于MHD患者中不吸煙者，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

目前，吸煙導致血尿酸升高的機制不詳，根據尿酸代謝過程推斷，可能原因為：①香煙中有害物質導致次黃嘌呤和-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）活性減少，限制嘌呤核苷酸的補救合成，而間接促進尿酸的生成。②香煙中的有毒物質導致黃嘌呤氧化酶的活性增加，促進次黃嘌呤和鳥嘌呤過多生成黃嘌呤，進而促進尿酸生成。⑧香煙中的毒性成分刺激胃腸道對食物中外源性嘌呤吸收增加。④香煙中的毒性成分入血，導致腎小球功能障礙，對尿酸的濾過減少或導致腎小管功能異常，使得腎小管重吸收和分泌尿酸功能異常。⑤香煙中有害成分進入人體后，促進氧自由基的生成，刺激機體代謝加快，細胞新陳代謝增加，死亡和衰老的細胞增多。⑥香煙中吸收入血的部分有害物質導致尿酸在血液中的溶解度改變，不易被腎小球濾過排出。具體機制，可能需要進一步細胞分子層面實驗加以研究證實。

本研究顯示，MHD患者吸煙組同型半胱氨酸、血肌酐、C反應蛋白、收縮壓均明顯高于不吸煙組，P<0.05，差異有統計學意義，而這些因素可能是誘發和加速動脈粥樣硬化，導致CVD發生發展的重要因素，應引起重視。吸煙是可控的，應鼓勵和勸導MHD患者戒煙，預防心血管事件的發生。

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