臨床藥師參與1例乳腺炎多重耐藥感染的抗菌治療實(shí)踐

林龍才 朱瑩瑩

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)一例哺乳期婦女乳腺炎多重耐藥感染的抗菌治療，探討臨床藥師在抗感染方面的作用。方法：臨床藥師參與患者的抗感染治療，對(duì)患者抗菌藥物選擇提出建議，協(xié)助抗菌藥物的調(diào)整。結(jié)果：臨床醫(yī)生采取了臨床藥師的建議，患者康復(fù)出院。結(jié)論：在醫(yī)改的大環(huán)境下，我院臨床藥師積極參與臨床藥物治療，以自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)協(xié)同醫(yī)生為患者提供服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】乳腺炎;多重耐藥;臨床藥師;抗感染

急性乳腺炎是乳腺急性化膿性疾病，以初產(chǎn)婦多見(jiàn)。多發(fā)于產(chǎn)后3～4周，嚴(yán)重影響產(chǎn)后哺乳及產(chǎn)婦身心健康。急性乳腺炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：患者乳房局部皮膚紅、腫、熱、痛等全身癥狀。[1]

1 病例資料

患者青年女性，因“左乳腺腫痛7天伴畏冷、發(fā)熱”入院。患者緣于入院前7天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左乳腺紅腫，疼痛，伴畏冷，發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃。遂于我院就診，查血：白細(xì)胞19.27、9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.60%，C反應(yīng)蛋白158.53mg/L，降鈣素原0.1lng/ml，其余未見(jiàn)明顯異常。彩超乳腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)示左側(cè)乳腺內(nèi)囊占位病變，性質(zhì)待查，考慮乳腺膿腫（B￡E-RADS 3類(lèi)）。患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月哺乳期婦女，既往體建，無(wú)食物藥物過(guò)敏。入院診斷：急性乳腺炎，產(chǎn)后。

2 診療經(jīng)過(guò)

患者急性乳腺炎診斷明確，入院初始給予美洛西林舒巴坦2.5g聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉O.lg靜脈滴注抗感染，氯諾昔康16mg止痛，臨時(shí)給予賴(lài)氨匹林凍干粉0.5g退熱。患者入院第二天晚上19：54，體溫達(dá)40℃，給予地塞米松磷酸鈉1Omg靜脈推注，行左側(cè)乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)。患者入院第九天體溫正常，疼痛緩解，考慮患者癥狀好轉(zhuǎn)，停用硫酸依替米星氯化鈉。患者入院第十天微生物檢驗(yàn)報(bào)告提示檢出G+球菌，且出現(xiàn)多重耐藥。（圖1）醫(yī)生考慮青霉素耐藥，美洛西林舒巴坦為青霉素酶抑制劑，欲更改為乳酸左氧氟沙星氯化鈉。臨床藥師綜合患者現(xiàn)階段病情，且患者癥狀均好轉(zhuǎn)，建議繼續(xù)使用美洛西林舒巴坦，故暫不改抗菌藥物方案，繼續(xù)換藥治療。患者入院第十七天，癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)正常，停美洛西林舒巴坦改左氧氟沙星口服。患者入院第二十七天，停用抗菌藥物治療，給予常規(guī)換藥處理。患者入院第三十三天，左乳未再出現(xiàn)疼痛，體溫正常，予辦理出院。

3 抗感染治療

3.1 病原菌分析

如果乳腺炎的癥狀輕微（體溫<38℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<12x10*9/L，局部無(wú)明顯紅腫）且癥狀持續(xù)不超過(guò)24h，那么常規(guī)五聯(lián)療法就己足夠。若是癥狀在24h之內(nèi)沒(méi)有改善，或是病情進(jìn)展迅速，就要考慮使用抗生素。[2]患者在入院前7天持續(xù)發(fā)熱，入院后白細(xì)胞19.27 ^9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.60%，C反應(yīng)蛋白158.53mg/L，降鈣素原0.1lng/ml，達(dá)到需要使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。

哺乳期乳腺炎的累積發(fā)病率介于哺乳期婦女的10%-27%。而哺乳期乳腺炎的發(fā)病率中，乳腺膿腫發(fā)生率在3%-11%。在乳腺膿腫分泌物的培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的細(xì)菌是金黃色葡萄糖球菌。[3]因?yàn)榇蠖鄶?shù)金黃色葡萄糖球菌對(duì)青霉素耐藥，所以推薦青霉素酶抑制劑。[4]

3.2 抗菌藥物選擇

美洛西林舒巴坦為廣譜青霉素類(lèi)，舒巴坦可防止耐藥菌對(duì)青霉素類(lèi)抗生素的破壞，舒巴坦與青霉素類(lèi)抗生素有明顯的協(xié)同作用。其對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有殺菌作用。因?yàn)槿橄倌撃[主要致病菌為金黃色葡萄糖球菌，可不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物治療。

依替米星為氨基糖苷類(lèi)抗生素，其作用機(jī)制是抑制敏感菌正常的蛋白質(zhì)合成。對(duì)產(chǎn)生青霉素酶的部分葡萄球菌和部分低水平甲氧西林耐藥的葡萄球菌亦有抗菌活性。傅得興等體外抗菌實(shí)驗(yàn)研究表明，硫酸依替米星抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)病原菌都有較好的抗菌作用其對(duì)流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌陰溝腸桿菌枸櫞酸腸桿菌及奇異變形桿菌等G菌的MIC與奈替米星相當(dāng);對(duì)表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌及金葡球菌等G+菌的MIC略?xún)?yōu)于奈替米星。[5]患者發(fā)熱七天，癥狀均未緩解。初始經(jīng)驗(yàn)選擇依替米星聯(lián)用美洛西林舒巴坦能有效的改善患者的現(xiàn)狀。

患者入院第十天微生物檢驗(yàn)報(bào)告提示檢出G+球菌，且出現(xiàn)青霉素耐藥，美洛西林舒巴坦為青霉素酶抑制劑，考慮其耐藥的可能性大，欲更改抗菌藥物。臨床藥師對(duì)主治醫(yī)生建議，患者入院第三天體溫逐漸恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)高熱，腫痛亦有緩解，且考慮左氧氟沙星可以分泌至人類(lèi)母乳中，由于左氧氟沙星可能會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不建議更改抗菌藥物。醫(yī)生聽(tīng)從臨床藥師建議，繼續(xù)使用美洛西林舒巴坦。

結(jié)合患者癥狀和微生物檢查，患者入院17天，經(jīng)過(guò)靜脈滴注抗感染和乳房膿腫切開(kāi)引流，癥狀緩解，降階梯治療的給予左氧氟沙星改為左氧氟沙星口。左氧氟沙星為喹諾酮類(lèi)抗菌藥，抗菌活性是氧氟沙星的兩倍，能夠通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性達(dá)到良好的殺菌效果。同時(shí)，左氧氟沙星為廣譜抗菌藥物，對(duì)多種種類(lèi)的細(xì)菌均有良好的抗菌作用，其應(yīng)用能夠有效發(fā)揮出相應(yīng)的抗感染作用，例如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌以及肺炎支原體等。[6]左氧氟沙星在治療由甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌引起的非復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染（輕度至中度），包括膿腫、蜂窩織炎、膿包病等均有效果。

3.3 用藥宣教

（l）建議患者飲食以清淡為主，高蛋白質(zhì)，低脂肪。例如瘦肉、魚(yú)等食物。多吃新鮮蔬菜和水果，少食多餐。在哺乳期間減少油膩或刺激性食品的攝入。

（2）患者為哺乳期婦女，住院期間使用依替米星靜脈滴注，在住院第十七天給予左氧氟沙星口服。由于依替米星和左氧氟沙星均能分泌至乳汁，考慮依替米星和左氧氟沙星可能對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，臨床藥師在患者期間囑咐其不能母乳喂養(yǎng)嬰兒。

（3）在住院期間，如果出現(xiàn)腹瀉、惡心、眩暈耳鳴或肌肉疼痛，及時(shí)告訴醫(yī)生。

4 小結(jié)與體會(huì)

2011年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的臨床藥學(xué)工作進(jìn)一步明確。要求各醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。要求藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，并建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)開(kāi)展臨床合理用藥工作。[7]

我院作為二級(jí)甲等醫(yī)院，目前，我院ADR監(jiān)測(cè)和用藥咨詢(xún)等方面開(kāi)展的較好，但其工作與臨床結(jié)合并不緊密。但是，作為臨床藥師的我院逐漸加強(qiáng)和臨床醫(yī)生的溝通，逐漸完善臨床藥學(xué)體制。在上述病例中，我院臨床藥師體現(xiàn)了自我價(jià)值。在工作中，與醫(yī)生共同探討病例，給予抗菌藥物調(diào)整建議，加強(qiáng)了抗菌藥物的合理使用，并作好患者的用藥宣教。患者在院治療期間，能更好的配合醫(yī)生護(hù)士工作，達(dá)到事半功倍。

我院臨床藥師積極參加患者病例討論、住院病例和處方點(diǎn)評(píng)，在合理使用藥物，提供用藥方案能夠發(fā)揮重要的作用，與醫(yī)生護(hù)士共同協(xié)作，為患者提供一個(gè)更好的就醫(yī)環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

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[6]李慧琴，優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合左氧氟沙星在產(chǎn)褥期感染中應(yīng)用價(jià)值探討[J].藥品評(píng)價(jià)，2016，13 （07）：54-56.

[7]賈丹，褚燕琦，王育琴，中國(guó)合理用藥探索[J].藥品評(píng)價(jià)，2012，09 （06）：49-56.