王玉林教授運用六月雪治療糖尿病腎病經驗總結

李斗美 李珂熠 劉厚穎 李正勝 王葉

【摘要】糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）正在成為全球健康問題。DKD的治療目標是減緩腎臟疾病的進展并預防心血管事件。因此，進一步尋找其治療方法尤為重要，本文從糖尿病腎病的中醫病因病機方面總結王玉林教授幾十年治療糖尿病腎病的經驗，臨床靈活辨證運用六月雪治療糖尿病腎病，收效頗豐。最后附上1例典型病案。

【關鍵詞】糖尿病腎病;六月雪;王玉林

1 概況

糖尿病腎病（DKD）是由糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病的微血管并發癥之一，也是患者發生終末期腎衰竭的首要原因[1]。目前，隨著生活習慣的改變，我國糖尿病的發病率在升高，而糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢，據研究顯示2009年至2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區患者中為30%-50%[2]。中醫糖尿病屬于“消渴”范疇，糖尿病腎病是以消渴病為原發病，消渴又分上中下三消，糖尿病腎病屬于“下消”范疇，或稱為“腎消”。《外臺秘要》引《古今錄驗》曰：“三消而飲水不能多，但腿腫，足先瘦小，陰痿弱，數小便者，此腎消病也”。消渴病日久，隨病情加重出現水腫，蛋白尿，少尿等癥狀，又將其歸屬于“水腫”、“尿濁”、“關格”等范圍。其主要病因有稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等，病機主要是陰津虧損，燥熱偏勝，以陰虛為本，燥熱為標。病變臟腑主要在肺、胃、腎，消渴病日久，導致陰陽俱虛、血絡瘀滯，累及他臟，腎臟表現最為突出，出現本虛標實的各種臨床表現。現將王玉林教授運用六月雪治療糖尿病腎病的中醫臨床經驗總結如下。

2 王玉林教授運用六月雪治療糖尿病腎病經驗總結

糖尿病腎病是以糖尿病為原發病，中醫將糖尿病歸屬于“消渴”范疇。該病又是消渴病日久不愈引發，因此王教授認為本病的發生與先天不足、五臟虛弱;情志不暢，郁而化火;嗜食肥甘，脾胃失調和勞欲過度，房室不節等因素有關。古人認為脾失健運是消渴病發生的首要因素，消渴病久，其病程遷延日久則脾虛愈甚，脾虛及腎，脾腎兩虛是本病發病的根本，屬于本虛標實之證。本虛主要是肺、脾、腎三臟虛，標實主要包括痰濁、瘀血、濕熱、水濕和濁毒等。《醫宗必讀》云：“先天之本在腎，水為天一之源，后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之源。”《圣濟總錄》曰：“消渴病日久，腎氣受損。腎主水，腎氣虛衰，氣化失節，開闔不利，水濕聚于體內而出現水腫”，脾主運化，為后天之本、氣血生化之源;脾虛運化失職，水濕內停泛于肌膚則出現水腫，脾不散精，水谷精微輸注于下隨小便排出則見尿濁（蛋白尿）;腎主藏精、主水，為先天之本;腎虛氣化蒸騰無力，水液泛于肌膚則出現水腫，腎虛失于封藏致精微泄于外則出現尿濁。脾之運化功能有賴于腎之陽氣的鼓舞，腎封藏之精亦有賴于脾之生化陰津的濡養。所以，王教授認為脾腎兩虛是該病的病機關鍵。王教授還認為，脾虛易受濕邪困阻，結合貴州省多雨多濕的氣候特點，所以在該地區的患者多脾虛濕困型的患者。針對此病證特點，王教授在治療該病患者過程中，總以六月雪為主藥進行加減。

六月雪Serissa Serissoides （DC.） Druce（SSD）是茜草科（Rubiaceae）白馬骨屬植物，又稱白馬骨、滿天星、節節草、路邊草等[3]。茜草科是被子植物中的第四大科，據研究統計發現全世界共有茜草科植物660屬，11150種[4]。根據《本草拾遺》記載：六月雪味苦、微甘，性涼，能健脾除濕、涼血活血、清熱解毒、消腫止痛等。該藥畏強光。喜溫暖氣候、也稍能耐寒、耐旱。喜排水良好、肥沃和濕潤疏松的土壤，對環境要求不高，生長力較強，主要分布在華東、中南、華南以及貴州、云南等地，多生長于山坡、溪邊、路旁等。全株長30～l00cm，一般結扎成束，莖灰白色或灰綠色，被有茸毛，葉對生或簇生，全緣，卵形至卵狀橢圓形，枝頂葉間偶有黃白色花朵或近球形核果，花期一般在5月下旬至7月中旬[5]。王教授在大量閱讀古籍的基礎上，掌握六月雪治療糖尿病腎病的機理，并長期運用于臨床，證明了該藥的臨床療效，給患者帶來福利。并且現代研究報道，六月雪能降低慢性腎臟病患者血尿素氮、肌酐、蛋白尿水平，也能延緩慢性腎衰竭進展[6]。

《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·逆調論》“腎者水臟，主津液。”王教授認為，腎為水臟、水之下源，腎臟在調節體內水液平衡方面起極為重要的作用，且脾腎兩臟在水液代謝方面起著不可替代的作用。而在病理狀態下，腎主水的功能失常可致水液代謝紊亂，或水濕內停，泛溢肌膚，或氣化不利，聚濕成痰，或陽不化水，水飲上凌，而導致痰濕、水飲等病理的產生。臨床多會發生水腫、淋證、癃閉、關格等腎系疾病。而六月雪味苦、微甘，性涼，氣味輕清，具有利水、清熱解毒、利濕泄濁之功。王教授在運用六月雪治療疾病過程中，用量幾乎都是60g，王教授認為其能治療糖尿病腎病的機制可能與該藥在體內能活血解毒，在外可導熱下泄，使濕濁之邪從小便而解有關。

在此附上王教授以六月雪為主藥進行加減治療糖尿病腎病典型病案：

張某，男，70歲，2018年1月9日初診。以“口渴多飲6年伴雙下肢浮腫3個月，加重l周”為主訴。

病史：患者2型糖尿病病史三年。曾口服多種降糖藥，血糖控制不理想，現應用胰島素（諾和靈30R）早12u晚lOu餐前30分鐘皮下注射，空腹血糖波動在10-16mmol/L，餐后血糖控制在12-18mmol/L。近3個月來患者反復出現雙下肢浮腫，l周前患者自覺癥狀加重。現癥見：口渴多飲，雙下肢輕度浮腫，尿液渾濁，腰膝酸軟，腰部偶感電擊樣痛，神疲乏力，畏寒肢冷，納差，偶有便溏。舌體胖大，舌暗苔白膩，脈沉細無力。

輔助檢查：空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖12.lOmmol/L，TC 6.5mmol/L，LDL-C3.3mmol/L， HDL-C1.5mmol/L，TGl.8mmol/L，尿常規：尿蛋白（++）。腎功未見異常。心電圖：竇性心律，心率88次/分。余正常。

既往史：否認高血壓，冠心病等相關疾病史。

中醫診斷：消渴下消（脾腎兩虛兼濕濁）。

西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅳ期，血脂異常癥。

治療：

（1）西醫予精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈30R）早14u晚12u餐前30分鐘皮下注射，阿卡波糖片50mg午餐餐時口服以控制血糖，阿托伐他汀lOmg日一次口服以調脂，

（2）中醫方以真武湯加減以補腎健脾、溫陽利水、化濕通絡治療，具體方藥：

六月雪60g;茯苓15g;山藥10g;山萸肉30g;白術15g;炮附子6g;生姜3片;芍藥20g;丹皮15g;澤瀉10g;僵蠶30g;葛根20g;烏藥20g;絡石藤30g;枸杞子30g;仙鶴草60g;金櫻子30g。六劑，日一劑水煎服。

（3）囑患者低糖低鹽低脂清淡飲食。

1月16日二診：患者雙下肢浮腫和腰膝酸軟、腰部偶感電擊樣痛癥狀減輕，無尿液渾濁，夜尿2-3次/夜，睡眠差，舌淡紅苔薄白，脈沉細。空腹血糖;6.0mmol/L，尿常規：尿蛋白（+）。根據患者情況，中藥予原方加酸棗仁15g，夜交藤15g以安神。西醫用藥不變。病情變化隨診。

1月23日三診：患者雙下肢無浮腫，二便調，夜寐可。余癥狀均較前好轉。查：空腹血糖：5.9mmol/L，餐后2h血糖：7.8mmol/L，尿常規：尿蛋白（+）。囑患者調情志，低糖低鹽低脂清淡飲食，餐后適量運動，病情變化隨診。

3 按語

中醫將糖尿病稱之為“消渴”，其病變臟腑在肺、胃、腎，三臟之中雖有所偏重，但往往又互相影響，其中腎為關鍵，而年齡偏大、病程較長的患者脾腎虧虛證居多，在病情發展中并發腎病主要是因為消渴日久、脾腎氣陰兩虛、濕濁淤毒留滯，其治療的關鍵主要是改善患者的腎臟功能，延緩疾病進展。該方藥以六月雪為主以利濕;山藥、山萸肉補脾胃、益肺腎;白術、澤瀉、茯苓滲濕利水、健脾和胃、降血糖;丹皮、僵蠶、葛根、烏藥、絡石藤活血通絡;炮附子、生姜溫陽利水;枸杞子滋腎陰;仙鶴草降糖，、金櫻子降蛋白尿。諸多藥材共同作用可有效三陰并補、補脾腎治本，通過滋陰補氣、修復精血，有效改善患者的腎臟功能。

參考文獻

[1]李惠秀，糖尿病腎病發病機制及治療進展[J].重慶醫學，2013，42 （21）：2545-2568.

[2]中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組，糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6 （11）.

[3]韓晶晶，柳航，郭培等，六月雪全草化學成分研究[J].中藥材，2016，39 （01）：94-99.

[4]潘媛媛，陸厲芳，范倩瑩等，溫州地區茜草科植物的分類[J].溫州大學學報自然科學版，2014，35 （02）.32-44.

[5]趙云芳，郭忠磊，六月雪栽培技術及藥用價值初探[J].科技創新，2013 （07）：131-132.

[6]孫響波，于妮娜，六月雪治療腎臟疾病初探[J]，中醫藥早報，2013，19 （10）：127-128.