補腎祛邪法對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者肝纖維化及相關血清細胞因子的影響*

王聞婧 巴元明

1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院肝病科 (廣東 廣州， 510120) 2.湖北省中醫院 3.湖北省中醫藥研究院

慢性乙型肝炎(CHB)是全球常見的傳染性疾病，治愈率低，病程長，嚴重威脅人類健康。其中HBeAg陰性CHB患者相對HBeAg陽性CHB患者具有病情重、病程長、預后差等特點，臨床療效相對欠佳。同時基于其自身特點，HBeAg陰性CHB患者纖維化分期常高于HBeAg陽性者，更易進展為肝硬化和肝細胞癌。中醫藥在慢性肝病治療中針對抑制肝纖維化發生和逆轉進程等方面具有獨特優勢。我們在前期研究中發現，以補腎祛邪法治療HBeAg陰性CHB患者，不僅能增強抗病毒效果，改善肝功能，防止肝纖維化，而且可以很好的改善臨床癥狀，提高患者生存質量，延緩病情進展[1,2]。在此基礎上，我們進一步觀察其對HBeAg陰性CHB患者的抗肝纖維化作用及相關細胞因子的影響，以期探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例病例均為2014年8月20日至2015年4月27日在湖北省中醫院肝病科門診就診的HBeAg陰性CHB患者。用隨機數字表法將患者分為研究組(A組)60例，其中男43例，女17例，平均年齡(37.9±13.2)歲；對照組(B組)60例，其中男41例，女19例，平均年齡(38.1±13.7)歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合2010年《中國慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準[3]。既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA陽性，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]相關原則及前期研究基礎制定“肝腎精虛，毒痰瘀阻”證候標準。主癥：①尿黃；②脅肋疼痛；③脘腹脹滿；④腰膝酸軟；⑤舌質暗紅或有齒印、舌苔黃膩、脈弦細。次癥：①口干口苦；②口干咽燥；③乏力；④納差；⑤大便溏薄不爽；⑥面色晦暗無華；⑦情緒抑郁；⑧頭暈耳鳴；⑨頭身困重；⑩肝脾腫大。具備主癥中任何2項及次癥中任何2項者，或具備主癥中任何1項及次癥中任何3項者，或具備次癥中任何4項以上者均可辨證為肝腎精虛，毒痰瘀阻證。

1.3 治療方法 兩組患者均口服恩替卡韋分散片(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20100129)，0.5mg/次，1次/d(空腹)。同時A組患者加服中藥顆粒劑地五養肝方(由深圳市三九現代中藥有限公司提供,組成為熟地黃20g，茵陳15g，五味子12g，姜黃10g，甘草9g，葉下珠10g、白花蛇舌草、茯苓、苡仁、丹參各15g，菟絲子、桑寄生各10g，莪術6g)補腎以養肝。中藥顆粒劑分兩次(早、晚)溫開水沖服，兩組患者均治療48w。

1.4 觀察指標及方法 所有患者分別在治療前后清晨抽取空腹肘靜脈血，檢測肝功能：ALT、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)；凝血指標：PT；肝纖維化指標：Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層粘連蛋白(LN)、血清透明質酸(HA)、Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C);乙型肝炎病毒(HBV DNA)、TGF-β1、血小板源生長因子EBB(PDGF-BB)、結締組織生長因子(CTGF)、血管內皮生長因子-A(VEGF-A)水平。血常規采用美國BECKMAN公司LH750全自動細胞計數儀測定。肝功能指標采用全自動生化分析儀及其配套試劑檢測。凝血功能采用日本Sysmex公司CA7000型號全自動血凝儀檢測。肝纖維化指標采用放射免疫法。血清HBV DNA定量檢測采用PE5700熒光PCR系統和FQ2PCR診斷試劑盒檢測，下限值為1000copies/ml，取結果絕對值的對數值分析。血清4種細胞因子采用 ELISA 法測定，試劑盒均由伊萊瑞特生物科技有限公司提供。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別比例、體重指數(BMI指數)、白蛋白(Alb)、凝血酶原時間(PT)及血小板(PLT)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 A、B兩組患者治療前基本資料

2.2 兩組患者HBV DNA陰轉情況 治療48周后，A組患者HBV DNA轉陰55例(91.7%)，B組患者轉陰53例(88.33%)，治療后兩組患者HBV DNA轉陰率比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者治療前后血清ALT、AST、PT變化情況 見表2。

2.4 兩組患者治療前后肝纖維化指標變化情況 見表3。

表2 兩組患者治療前后血清ALT、AST、PT變化情況比較

與本組治療前比較，▲P<0.05；與B組治療后比較，△P<0.05

表3 兩組患者治療前后肝纖維化指標檢測結果比較

與本組治療前比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與B組治療后比較，△△P<0.01

2.5 兩組患者治療前后血清4種細胞因子變化情況

見表4。

表4 兩組患者治療前后血清細胞因子水平比較

與本組治療前比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與B組治療后比較，△P<0.05

3 討論

與現代醫學相比，中醫藥在治療CHB時直接針對乙肝病毒的抑制作用不及西藥抗病毒藥物，但中醫能從臨床癥狀角度著手，隨證變法，能很好的改善患者臨床癥狀，協助西藥增強抗病毒作用的同時，有效阻止或延緩病程進一步發展。中醫認為，CHB的發病起始于濕熱毒邪侵襲人體，歷代中醫沿用茵陳蒿湯、梔子大黃湯等治療，均立意為清熱利濕解毒。然而HBeAg陰性CHB患者因其自身特點常存在年齡偏大、病程偏長等臨床現象，在人體感受濕熱毒邪后，疾病遷延不愈，日久則損肝及脾，導致肝失疏泄、血行阻滯，脾失健運、聚液為痰，毒、痰、瘀膠著難解，構成本虛標實的復雜病機。故在治療上，采用地五養肝方補腎以養肝，加用葉下珠、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁、丹參、莪術、菟絲子、桑寄生，解毒祛痰化瘀。從組方角度而言，熟地能滋陰養血、補腎益精，“以至靜之性，以至甘至厚之味，實精血形質中第一品純厚之藥”[5]，故方中重用熟地補腎益陰，扶助正氣，直指“肝腎精虛”的病機實質；茵陳主治風濕寒熱邪氣，用于“泄太陰、陽明之濕熱”[6]，二藥攻補兼施，共為君藥。五味子補五臟、養腎氣，以助熟地補腎之功；甘草生品微涼，功能清熱解毒，增強茵陳清熱解毒之效，二者共為臣藥。姜黃辛溫通絡、活血化瘀為佐藥。加用葉下珠清熱利肝；白花蛇舌草清熱解毒；茯苓、苡仁健脾利濕；丹參、莪術活血化瘀；菟絲子、桑寄生補養肝腎。全方攻補兼施，扶正不礙邪，祛邪不傷正，諸藥并用，共奏補腎益陰、利濕解毒、祛痰化瘀之效。我們的研究也證明了補腎祛邪法治療HBeAg陰性CHB患者具有較好療效。研究結果顯示，同時使用補腎祛邪法治療的研究組相較單用恩替卡韋治療的對照組，ALT、AST及肝纖四項的降低更為明顯，說明補腎祛邪法在改善肝功能水平和降低肝纖維化程度方面都有顯著優勢。

肝纖維化是CHB發展為肝硬化的重要病理變化，主要表現為肝臟纖維結締組織增生、過度沉積等。大量研究表明，TGF-β1、PDGF-BB、CTGF及VEGF在肝纖維化過程中發揮重要作用。當機體在各種損傷、致傷因子作用下導致肝臟組織細胞結構受損時，巨噬細胞、血小板、炎癥細胞、激活的肝星狀細胞(HSC)等均可分泌PDGF-BB。產生PDGF促使HSC明顯增多，增多的活化HSC再次分泌大量的TGF-α、TGF-β1、CTGF等細胞因子，加重肝臟組織的損害程度。隨著肝纖維化、肝硬化的不斷發展，長期反復的刺激引起肝臟組織變性、壞死；而缺氧環境可刺激VEGF的足量產生，有利于血管的合成與血管新生，便于肝細胞的新生。本研究結果表明，治療后隨著肝纖維化程度的減輕，血清中各細胞因子水平明顯下調。這些結果說明補腎祛邪法可能是通過調節TGF-β1、PDGF-BB、CTGF、VEGF等與HSC活化相關的細胞因子的水平來達到抗肝纖維化的治療目的。