乙型肝炎肝硬化患者膽囊病變的中西醫(yī)特征分析

張 亮 李 麗 勾春燕 羅曉嵐 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 (北京， 100069)

肝硬化是由一種或多種原因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的慢性肝病，在我國，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，乙型肝炎病毒感染為最常見的病因[1]，而膽囊病變是肝硬化常見并發(fā)癥之一。為了解乙型肝炎肝硬化患者膽囊病變的流行病學(xué)特點和中醫(yī)診治現(xiàn)狀，本文對北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心近兩年住院的303例乙型肝炎肝硬化患者相關(guān)膽囊病變情況進行了臨床資料分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月乙型肝炎肝硬化住院患者共303例。在303例患者中，有27例為24小時出入院患者，住院時長不超過2天，故予以剔除，3例因為膽囊切除予以剔除，7例因為資料不全予以剔除，最后256例納入本研究。男性191例，女性65例。其中21～30歲10例，占3.9%；31～40歲22例，占8.6%；41～50歲69例，占27%；51～60歲79例，占30.9%；61～70歲61例，占23.8%；71～80歲11例，占4.3%；81～90歲4例，占1.6%。發(fā)病年齡最小20歲，最大87歲，發(fā)病高峰在41～60歲，共148例，占57.8%，平均53.6歲。慢加急性肝衰竭14例，占5.5%；慢性肝衰竭12例，占4.7%；肝癌50例，占19.5%；乙型肝炎肝硬化代償期48例，占17.4%；失代償期228例，占82.6%。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查研究方法，資料來自調(diào)查對象的住院病案。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)資料明確診斷。將調(diào)查所得資料進行歸納、整理、總結(jié)、分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的 《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[2]。

中醫(yī)證候要素分型標(biāo)準(zhǔn)：以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[3]標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，參考相關(guān)文獻[4，5]，將其分成氣郁、濕熱、血瘀等7型。

肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)：按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。

本研究所指膽囊病變包括：膽囊壁毛糙(膽囊壁不光滑)、膽囊壁增厚(>3mm)、膽囊壁水腫(雙邊影)、膽囊息肉、膽結(jié)石、膽囊炎。影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊壁毛糙、膽囊壁增厚和膽囊壁水腫者診斷為膽囊炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗以及頻數(shù)、頻率等描述性分析的方法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征情況 以乏力、腹脹、食欲減退、黃疸癥狀為常見，分別為56.5%、50.4%、44.6%、40.6%，其他依次為：精神差、腹痛、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適、發(fā)熱、便溏等；墨菲征陰性240例，占93.8%；陽性6例，占2.3%；可疑10例，占3.9%。

2.2 乙型肝炎肝硬化膽囊病變在不同Child-Pugh分級下的統(tǒng)計情況 在256例患者中，有膽囊病變者250例，患病率高達(dá)97.7%，根據(jù)B超結(jié)果描述，分別為：膽壁毛糙216例，膽壁增厚146例，膽壁水腫58例，膽結(jié)石70例，膽息肉17例；膽囊病變不同表現(xiàn)按照肝功能的嚴(yán)重程度分級統(tǒng)計，結(jié)果見表1。

2.3 中醫(yī)證候要素情況分析 在256例患者中，有100例患者用中藥飲片治療，將全部方劑分解，按照氣郁、濕熱、水濕、血瘀、氣虛、肝腎陰虛、腎陽虛7種基礎(chǔ)證候要素進行分類，結(jié)果顯示各證候要素出現(xiàn)頻次依次為：氣虛證59次，血瘀證40次，氣郁證36次，濕熱證33次，水濕證31次，肝腎陰虛27次，腎陽虛14次，將不同證候要素按照肝功能嚴(yán)重程度分級比較，結(jié)果氣虛證要素出現(xiàn)總頻次最高，其次是血瘀和氣郁證，氣郁證在Child-Pugh A級的患者最多見，B組與C組比較，各證候均無顯著性差異。將證候要素按照虛實證分類，結(jié)果可見實性證候要素包括氣郁、濕熱、水濕、血瘀，共出現(xiàn)140次，虛性證候要素包括氣虛、肝腎陰虛、腎陽虛，共出現(xiàn)100次。在虛證中，將肝腎陰虛和腎陽虛合并為腎虛型，比較在B+C組，與A組的分布，結(jié)果顯示腎虛型出現(xiàn)頻次在B+C組較A組中更多見，統(tǒng)計學(xué)有非常顯著差異。結(jié)果見表2。

表1 乙型肝炎肝硬化膽囊病變在不同Child-Pugh分級下的統(tǒng)計情況比較 (n)

與Child-Pugh A級肝硬化組比較，*P<0.05， #P<0.01

表2 乙型肝炎肝硬化膽囊病變基礎(chǔ)證候要素在不同Child-Pugh分級下比較 (n)

與Child-Pugh A級肝硬化組比較，*P<0.05, #P<0.01

2.4 乙型肝炎肝硬化膽囊病變患者用藥類別、頻次、常用藥物情況，見表3、表4。

表3 乙型肝炎肝硬化膽囊病變患者中藥功效類別、頻次、常用藥物

表4 乙型肝炎肝硬化膽囊病變患者常用中藥使用總頻次

3 討論

膽囊病變是乙型肝炎肝硬化階段的常見肝外并發(fā)癥，患病率可達(dá)97.7%，該病起病隱蔽，臨床癥狀不典型，B超是診斷膽囊疾病的主要手段之一。肝硬化肝功能的嚴(yán)重程度常用Child-Pugh分級來表示。Child-Pugh分級是臨床上目前為止最常用的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)[7，8]和肝臟儲備功能評價方法。該分級方法能夠比較準(zhǔn)確、細(xì)致地對肝硬化患者的病情程度進行劃分，反映肝病患者的肝功能情況[9，10]，且Child-Pugh分級積分越高，病情越嚴(yán)重[11]。

本研究結(jié)果表明，乙型肝炎肝硬化階段，Child-Pugh B級、Child-Pugh C級患者的膽壁增厚和膽壁水腫明顯較Child-Pugh A級為多，說明乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)膽囊炎與肝功能呈正相關(guān)，這與此前Zivkovic等[12]、羅超等[13]報道一致。乙型肝炎肝硬化膽囊壁增厚的病理生理機制尚未明確，有報道與門脈高壓有關(guān)[14，15]。

本研究中乙型肝炎肝硬化階段，患者膽結(jié)石和膽息肉的發(fā)生率和Child-Pugh分級并無明顯相關(guān)性，這與此前路欣等[16]的研究結(jié)果不同。

中醫(yī)認(rèn)為，膽囊炎屬于“膽脹”范疇，肝硬化屬于“癥積”范疇。肝硬化合并膽囊病變是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)展而來，既有乙肝肝硬化的特征，也有膽囊病變自身的特點。既往文獻認(rèn)為慢性膽道感染、膽石病的中醫(yī)證候主要分型是肝膽氣郁證和肝陰不足證[17]。而肝硬化合并膽囊病變其病機復(fù)雜，證候多樣化。本研究表明肝硬化合并膽囊病變證候要素主要有氣虛、血瘀、氣郁、濕熱、水濕等。據(jù)臨床以方測證分析結(jié)果，其氣虛、血瘀、氣郁出現(xiàn)較多。肝病泰斗關(guān)幼波認(rèn)為肝硬化的病機是“氣虛血滯為本”[18]，這也符合既往研究對肝硬化“虛損生積”的病機認(rèn)識：血瘀為積之體，虛損為積之根[19]。氣郁常是肝氣郁滯，并導(dǎo)致膽失疏泄的根本，所以，肝硬化合并膽囊病變常多出現(xiàn)虛實夾雜證。

本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化合并膽囊病變發(fā)展有其規(guī)律性。氣郁證患者在Child-Pugh A級多見，而氣虛證、腎虛證患者在Child-Pugh B級、Child-Pugh C級多見，說明病程早期的中醫(yī)證候要素以氣郁為主，而中晚期證候以虛損為主。特別是氣虛證和腎虛證在Child-Pugh B級較Child-Pugh A級明顯增加，提示由Child-Pugh A級到Child-Pugh B級是疾病實虛轉(zhuǎn)換和復(fù)雜化的重要拐點，從氣郁到氣虛證、腎虛證的發(fā)展符合乙型肝炎發(fā)展由氣及血，久病入絡(luò)，窮極必腎的中醫(yī)病機演變規(guī)律。

膽腑位居中焦，與肝互為表里，助肝主疏泄，間接助脾運化，膽囊病變用藥應(yīng)不離中焦，關(guān)幼波有“中州要當(dāng)先”之說[20]。本研究中發(fā)現(xiàn)，臨床使用頻次最高的藥物依次是黃芪、白術(shù)、炙甘草、黨參。四味藥都是味甘，歸脾經(jīng)，具有健脾益氣的作用，可見健脾護中治則貫穿在肝硬化治療的始終，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中所論“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。膽為六腑，以通為用，在肝硬化合并膽囊病變時，用藥要著重行氣疏肝解郁，所以柴胡、郁金、大黃是常用藥物，加強了理氣、活血、通腑的作用。

本文僅對乙型肝炎肝硬化階段膽囊病變的相關(guān)特點進行了研究，下一步還應(yīng)針對乙肝病毒感染后的不同肝病階段膽囊病變的特點做深入研究。