雙源CT全肝灌注成像用于原發性肝細胞癌患者動脈導管化療栓塞術后療效評估研究*

喻朋輝 趙香田

1.鄭州人民醫院 影像科 (河南 鄭州， 450003)；2.鄭州大學第一附屬醫院磁共振室

原發性肝癌(HCC)是我國常見惡性腫瘤，具有高發病率和死亡率[1]。目前HCC治療方法很多，包括放療、手術切除、微波、化療、冷凍、經動脈化療栓塞術(TACE)、射頻消融術等[2，3]。TACE在臨床上廣泛應用，在中晚期肝癌中具有重要意義，尤其為手術禁忌癥者提供了有效治療方法，且該方法被認為是目前中晚期HCC最佳治療手段；TACE能通過栓塞腫瘤供血動脈導致腫瘤缺血性壞死，能使含有化療藥物碘油栓塞劑發揮化療效果，使化療藥物和碘油能完全沉積于腫瘤內并長時間滯留[4]。目前評估TACE療效的方法包括MRI、CT、超聲等，超聲、MRI均有明顯局限性，而雙源CT在TACE術療效評估中的價值備受重視。本研究分析了雙源CT全肝灌注成像在HCC患者TACE術后治療效果評估中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年3月～2017年5月共納入行TACE術治療的HCC患者30例，均為中晚期患者。男23例，女7例；年齡(43～74)歲，平均(65.01±6.12)歲；Child分級B級18例，A級12例；共計病灶41個，單發病灶25例，多發病灶5例，腫瘤平均長徑為(7.48±2.41)cm；所有患者門靜脈和主干無癌栓；AFP為649IU/ml～10471IU/ml，平均為(10298.20±1157.20)IU/ml；尿素氮平均值為(5.87±0.84)mmol/L，肌酐平均值為(72.51±9.45)umol/L；TACE術后碘油沉積完全者8例，不完全沉積者22例；術后殘余病灶22個。

1.2 納入標準 ①簽署知情同意書，診斷符合中華人民共和國衛生部制定《HCC診療規范2011年版》中的標準[4]，經臨床影像學、血清學、病理學證實為HCC中晚期患者；②術前腫瘤長徑<10cm，行TACE術治療；③肝功能Child分級為B級或A級；④按醫囑定時完成相關檢查；⑤有多個或單個病灶。

1.3 排除標準 ①嚴重心臟疾病、危重患者，對CT灌注掃描禁忌者；②肝臟體積太大，超過掃描范圍；③其他原因所致肝臟灌注異常者；⑤患者躁動、呼吸幅度過大等造成無法完成檢查者；⑥預計生存期<6個月者；⑦門靜脈有癌栓，肝內多發轉移者。

1.4 方法 采用128層西門子雙源CT進行掃描，探測器準直為0.6mm，螺距0.6，層距1.5mm，層厚1.5mm，矩陣512×512，掃描整個上腹部，掃描野長20～25cm；執行前行上腹平掃和三期增強掃描，術后2～5d再行增強掃描，動脈及延遲期管電壓為120KV，管電流為130mAs，門脈期電壓100KV，三期增強掃描時間是在對比劑注入后28s、60s、120s，使用自動管電流調制技術，使用60ml非離子型碘(碘帕醇370mgI/ml)對比劑進行增強掃描，輸注速度為5ml/s，之后以5ml/s速度加50ml生理。CT灌注掃描：常規增強掃描完畢后1.5～2h后行CTP，第二次CTP為術后1個月后，掃描整個肝臟，CT參數為Body VPCT-long序列，管電流80mA，管電壓為80KV，層厚5mm，螺距0.6，矩陣512×512，自動管電流調制技術Range為216mm，掃描51.5s。采用肘靜脈彈丸式注射50ml非離子型碘對比劑，流速及生理鹽水注射量和速度與上述相同，延遲6s掃描。之后處理圖像，在偽彩圖上選取最大橫斷面繪制感興趣區，避開壞死區和血管，盡量包括灌注明顯的部分，術后再次檢查時感興趣繪制應盡可能包括整個參與病灶、碘油沉積區，每個感興趣區測3次，計算平均值。

1.5 觀察指標 對比HCC患者TACE術前碘油完全沉積區與術后栓塞區灌注參數HPI、PVP、ALP、TTS、BV；對比TACE術前術后碘油沉積區關灌注參數HPI、PVP、ALP、TTS；對比參與術前術后殘余病灶灌注參數，及術后殘余病灶與碘油沉積區灌注參數。

2 結果

2.1 30例患者TACE術前碘油完全沉積區與術后栓塞區雙源CT灌注參數 見表1。

表1 30例患者TACE術前碘油完全沉積區與術后栓塞區雙源CT灌注參數比較

與術前比較，*P<0.05

2.2 30例患者術前術后碘油沉積區雙源CT灌注參數 見表2。

表2 30例患者TACE術前術后碘油沉積區雙源CT灌注參數比較

與術前比較，*P<0.05

2.3 30例患者術前病灶及術后殘余病灶CT灌注參數 見表3。

表3 30例患者TACE術前病灶及術后殘余病灶灌注參數比較

與術前比較，*P<0.05

2.4 30例患者術后殘余病灶與碘油沉積區CT灌注參數比較 見表4。

表4 30例患者TACE術后殘余病灶與碘油沉積區灌注參數比較

2.5 典型病例 患者57歲，男。患者自述：“自覺疲勞4年”，曾于2015年10月就診于其他醫院，檢查確診患有慢性乙型肝炎、肝硬化、肝臟結節。接受保肝治療。飲酒30余年，5兩/d，戒酒半年。

圖1 CT清晰顯示出占位情況

2016年4月來我院復查，經檢查甲胎蛋白(AFP)：1974ng/ml;行上腹部雙源CT成像顯示肝臟表面占位性病變，符合HCC影像學表現(如圖1)。患者于2016年4月在局麻下行肝動脈造影(DSA)檢查，術中肝可見腫瘤染色，血供特點符合HCC造影表現，當即給予TACE術。術后患者恢復良好。1周后復查各項化驗指標正常。

3 討論

肝癌血供多源性、側枝循環形成等導致TACE術無法一次性完全栓塞，許多患者需要2～4次TACE術才能完全栓塞，故評估TACE術后栓塞效果極為重要，能及時發現并治療殘余或復發病灶，延長患者生存期，并減少不必要的治療負擔。本研究將雙源CT全肝灌注成像技術用于HCC患者TACE手術評估，取得良好效果。該技術用于HCC患者TACE術評估的優勢是產生的多起圖像能從形態學上評估腫瘤灶，能通過灌注參數肝動脈灌注指數(HPI)、門靜脈灌注量(PVP)、肝動脈灌注量(ALP)、開始時間(TTS)、血容量(BV)定量評估腫瘤生物學信息。彌補了目前EASL標準、WHO標準、MRECISI評價標準、RECIST評價標準在微循環、血供、生物信息評估缺乏的不足。

正常肝臟70%～80%的血供源自門靜脈，僅20%～30%的血供源自肝動脈，而HCC患者血供主要經動脈提供，TACE術通過栓塞主要供血動脈，使每分鐘進入腫瘤灶的血流量即栓塞后，使血流速度下降，達到治療疾病的目的[13]。本研究中表1結果顯示，完全栓塞的患者術后栓塞區與術前碘油完全沉積區雙源CT灌注參數相比，HPI降低，PVP升高，ALP降低，TTS升高，BV降低。提示TACE術能有效截斷腫瘤供血動脈，經動脈供血的腫瘤動脈血供明顯受限，導致肝動脈灌注指數和灌注量減少，而門靜脈灌注量升高，主要供血動脈中的血液進入腫瘤灶的時間延長，病灶內血容量減少，從而限制了腫瘤灶進展，并導致其缺血性壞死。Adhoute[18]等研究者曾報道，TACE治療一個月后患者原發灶HAPI、HAP降低，TLP無顯著變化,與本文結果基本一致。因此從以上參數能了解栓塞的機制及栓塞對腫瘤血供的影響程度，從而有助療效評估。結果2中，未完全栓塞的患者共22例，術碘油沉積區HPI降低，PVP升高，ALP降低，TTS升高。提示雖然未完全栓塞，但也能改變腫瘤血供，減少肝動脈灌注增加門靜脈灌注，延長血液進入腫瘤的時間。結果4中，與術后碘油沉積區對比，術后殘余病灶HPI升高，PVP較低，ALP較高，TTS較低。提示殘余病灶的TACE術療效較碘油沉積區治療效果差。結果3中。提示殘余病灶肝動脈供血量較術前高，而門靜脈供血將減少，即殘余病灶活動性增高，成為術后腫瘤轉移和復發的風險因素[14]。目前已經發現腫瘤灌注與血管生成及微小血管密度有關，腫瘤血液灌注能反應腫瘤血管生成情況，因此本研究中雙源CT全肝灌注成像中灌注參數能反應栓塞后病灶血管密度。TACE術后參與病灶HPI、ALP升高可能提示栓塞后殘余病灶腫瘤新生血管密度增多，為參與灶提供豐富血供和營養，導致參與病灶復發或轉移[15]。

綜上所述，雙源CT在血液灌注觀察上具有很多優勢，能準確反應腫瘤血供情況；通過觀察完全栓塞灶、未完全栓塞灶、殘余灶灌注參數HPI、PVP、ALP、TTS、BV定量評估腫瘤生物學信息，能評估參與病灶活躍性和復發可能性，對療效評估、預后有重要輔助作用，能幫助醫生對癥進行后期治療。