谷氨酰胺強化腸內營養對結腸癌患者左半結腸切除術后腸通透性及感染并發癥的作用

劉桂偉，任維聃，姜國勝

結腸癌為胃腸道常見惡性腫瘤之一，左半結腸的特點是其解剖結構特殊、大量細菌繁殖等，再加上腫瘤本身的消耗作用、手術創傷、抗生素的使用、放化療等多種因素的影響，可出現營養不良、免疫功能低下以及腸黏膜屏障功能受損［1-2］、腸源性應激反應。而早期營養支持治療既能糾正及預防營養不良，還可調節機體免疫，但常規營養支持效果有限。結腸癌術后體內大量谷氨酰胺被消耗，自體合成無法滿足所需，體內長期低水平谷氨酰胺，可導致腸黏膜屏障萎縮、腸通透性增高、腸道細菌異位等［3］。為提高結腸癌患者術后營養支持效果，同時減輕腸通透性、防止感染并發癥的發生，本研究在常規腸內營養支持治療基礎上聯合給予谷氨酰胺，治療左半結腸切除術后的結腸癌患者，以探討谷氨酰胺強化營養的效果，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）術前經腸鏡、病理活檢確診為結腸腺癌；（2）美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）行腹腔鏡左半結腸或擴大左半結腸切除術；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）經病理診斷為良性病變；（2）術前證實有遠處轉移、術中見腹腔廣泛轉移；（3）嚴重心肺肝腎功能障礙、免疫系統缺陷；（4）急診病例，如急性腸梗阻、腸穿孔等；（5）精神及神經系統疾病。

1.2 一般資料 選取2013年8月—2016年6月在滄州市中心醫院行左半結腸切除術治療的結腸癌患者80例，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40例。其中對照組男25例，女15例；年齡41～75歲，平均年齡（59.1±7.5）歲；腫瘤位于降結腸16例，結腸脾曲10例，乙狀結腸14例；術后病理類型為高分化癌16例，中分化癌14例，低分化癌10例；TNM分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。觀察組男21例，女19例；年齡40～78歲，平均年齡（61.4±7.0）歲；腫瘤位于降結腸15例，結腸脾曲9例，乙狀結腸16例；術后病理類型為高分化癌18例，中分化癌15例，低分化癌7例；TNM分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、病理類型、TNM分期比較，差異均無統計學意義（χ2性別=0.654， t年齡=0.343，χ2腫瘤位置=0.521，χ2病理類型=0.246，χ2TNM分期=0.214，P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準。

1.3 方法 患者均行左半結腸切除術，并于術后第1～7天接受腸內營養支持治療。根據患者體質量估算每日所需能量，給予等熱量（25 kcal·kg-1·d-1）、等氮（0.15～0.20 g·kg-1·d-1）營養支持。腸內營養液為能全力（能量密度1.0，紐迪希亞制藥）。對于腸內營養補充不足的部分由腸外營養補充。觀察組在腸內營養液中添加丙氨酰-谷氨酰胺（力太，華瑞制藥有限公司）100 ml/d，相當于20 g谷氨酰胺。

腸內營養實施方法：術前1 d于胃腔內留置鼻空腸營養管，術中將營養管引導至Treitz韌帶遠端20 cm空腸；也可行空腸造瘺術，在距離Treitz韌帶20 cm空腸處置入空腸營養管，并由左上腹引出體外。于術后1 d開始滴注腸內營養液，滴速20～30 ml/h，隨后逐漸增加滴速，第2天為30～40 ml/h，第3～7天為50～70 ml/h。采取輸液泵勻速滴注，體外用恒溫加熱器將營養液加溫至35～40 ℃。定時對營養管采用溫開水進行沖管，避免營養管阻塞。兩組腸內營養支持治療時間均為7 d。

1.4 觀察指標 （1）腸通透性相關指標：分別于術前1 d、術后2 d、7 d留取兩組患者晨尿，采用高效液相色譜法測定尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值；抽取患者空腹靜脈血2 ml，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑為8 cm，采用改良酶學分光光度法測定血漿二氨氧化酶（DAO）、D-乳酸，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。（2）營養指標：分別于術前1 d、術后2 d、7 d，采用全自動生化分析儀檢測血清清蛋白、前清蛋白水平。（3）腸鳴音恢復時間與住院時間。（4）感染并發癥：包括切口感染、腸道感染、尿路感染、腹腔感染、肺部感染。

1.5 統計學方法 采取SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗或雙因素重復測量方差分析；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前1 d、術后2 d、7 d腸通透性相關指標比較 治療方法與時間對尿L/M比值不存在交互作用（P＞0.05），對血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平存在交互作用（P＜0.05）；治療方法對尿L/M比值、血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平的影響，主效應顯著（P＜0.001）；時間對尿L/M比值、血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平的影響，主效應顯著（P＜0.001）。其中對照組和觀察組術后2、7 d尿L/M比值、血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平高于術前1 d，術后7 d尿L/M比值、血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平低于術后2 d，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后2、7 d尿L/M比值、血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者營養指標比較 治療方法和時間對清蛋白和前清蛋白水平存在交互作用（P＜0.001）；治療方法對清蛋白水平的影響，主效應不顯著（P＞0.05）；治療方法對前清蛋白水平的影響，主效應顯著（P＜0.001）；時間對清蛋白和前清蛋白水平的影響，主效應顯著（P＜0.001）。其中對照組術后2、7 d清蛋白和前清蛋白水平均低于術前1 d，術后7 d清蛋白和前清蛋白水平均高于術后2 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后2 d清蛋白和前清蛋白水平低于術前1 d，術后7 d清蛋白和前清蛋白水平高于術后2 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后2、7 d清蛋白和前清蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者腸鳴音恢復時間與住院時間比較 觀察組腸鳴音恢復時間和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者腸鳴音恢復時間與住院時間比較（，d）Table 3 Comparison of time needed to recover the bowel sound and duration of hospitalization between the two groups

表3 兩組患者腸鳴音恢復時間與住院時間比較（，d）Table 3 Comparison of time needed to recover the bowel sound and duration of hospitalization between the two groups

組別 例數 腸鳴音恢復時間 住院時間對照組 40 1.9±0.4 17.4±3.8觀察組 40 1.5±0.6 14.2±2.6 t值 2.846 4.453 P值 0.006 ＜0.001

2.4 兩組患者感染并發癥發生率比較 觀察組感染并發癥發生率為7.5%（3/40），低于對照組的27.5%（11/40），差異有統計學意義（χ2=5.486，P=0.019，見表4）。

表4 兩組患者感染并發癥發生率〔n（%）〕Table 4 Incidence of infectious complications in the two groups

3 討論

胃腸道惡性腫瘤可直接影響患者的進食與營養的消化吸收，引發營養不良［4］。結腸癌高發于中老年人，老年患者本身機體各項功能處于衰退中，加之受到惡性腫瘤的消耗，可進一步引起營養吸收障礙，加重營養不良［5］。本研究結果顯示，兩組患者術后2 d血清清蛋白、前清蛋白水平均較術前1 d下降，術后7 d有所升高，圍術期營養不良可直接關系術后機體免疫功能的調節與手術創傷的恢復，是影響預后的重要因素之一［6-8］。因此，對于結腸癌根治術患者術后早期給予營養支持至關重要。與腸外營養相比，早期腸內營養更符合生理特征，有助于促進腸黏膜屏障功能的恢復。營養支持的目的不僅在于術后的輔助支持效果，更是一種可靠的治療手段，科學合理、積極有效的營養支持方案對改善及保護器官功能、促進免疫恢復等具有重要價值。本研究對左半結腸切除術患者術后早期使用腸內營養，對腸內營養補充不足的部分再給予腸外營養。腸內營養有助于改善腸黏膜細胞結構的穩定性，促進腸黏膜功能的恢復，進而改善腸道免疫功能，減少內毒素與細菌的釋放，同時有助于刺激腸道消化液與激素分泌，促進腸道蠕動，抑制腸源性高代謝反應與炎性反應，減少感染并發癥的發生［9］。

表1 兩組患者腸通透性相關指標比較（）Table 1 Comparison of values of intestinal permeability indexes between the two groups measured on the day before surgery，on the 2nd and 7th days after surgery

表1 兩組患者腸通透性相關指標比較（）Table 1 Comparison of values of intestinal permeability indexes between the two groups measured on the day before surgery，on the 2nd and 7th days after surgery

注：L/M=乳果糖/甘露醇，DAO=二氨氧化酶，TNF-α=腫瘤壞死因子α；與同組術前1 d比較，aP＜0.05；與同組術后2 d比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

組別 例數 尿L/M比值 血漿DAO（U/ml） 血漿D-乳酸（mmol/L） TNF-α（pg/ml）術前1 d 術后2 d 術后7 d 術前1 d 術后2 d 術后7 d 術前1 d 術后2 d 術后7 d 術前1 d 術后2 d 術后7 d對照組 40 0.030±0.006 0.055±0.011a 0.042±0.013ab 1.67± 0.26 25.74±6.17a 7.35± 1.45ab 0.43± 0.08 6.65± 1.26a 2.12± 0.62ab 4.08± 0.94 32.34±4.97a 12.43±3.35ab觀察組 40 0.028±0.005 0.048±0.009ac 0.034±0.012abc 1.63± 0.23 18.45±5.25ac 4.15± 1.24abc 0.42± 0.07 5.76± 1.45ac 1.08± 0.58abc 4.12± 0.87 25.46±3.44ac 7.78± 1.72abc F值 F交互=0.875，F組間=15.125，F時間=52.125 F交互=19.460，F組間=50.230，F時間=593.390 F交互=8.553，F組間=25.991，F時間=735.418 F交互=28.550，F組間=108.420，F時間=1311.830 P值 P交互=0.423，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

表2 兩組患者營養指標比較（，g/L）Table 2 Comparison of values of albumin and prealbumin between the two groups measured on the day before surgery，on the 2nd and 7th days after surgery

表2 兩組患者營養指標比較（，g/L）Table 2 Comparison of values of albumin and prealbumin between the two groups measured on the day before surgery，on the 2nd and 7th days after surgery

注：與同組術前1 d比較，aP＜0.05；與同組術后2 d比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

前清蛋白術前1 d 術后2 d 術后7 d 術前1 d 術后2 d 術后7 d對照組 40 41.3±8.0 31.2±6.8a 36.7±5.4ab 0.27±0.07 0.16±0.05a 0.21±0.05ab觀察組 40 40.1±7.4 35.2±5.8ac 41.2±6.2bc 0.26±0.05 0.19±0.04ac 0.28±0.06bc F值 F交互=8.771，F組間=0.920，F時間=30.801 F交互=9.130，F組間=16.160，F時間=50.090 P值 P交互＜0.001，P組間=0.342，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001組別 例數 清蛋白

谷氨酰胺為機體條件必需氨基酸，是腸黏膜上皮細胞以及免疫細胞的重要底物，在機體應激與病理狀態下，體內谷氨酰胺消耗量顯著升高，可影響腸黏膜功能以及免疫功能的維持，故適當補充外源性谷氨酰胺有助于促進機體內合成蛋白質，糾正負氮平衡，增強機體免疫力，促進腸屏障功能的恢復［10-11］。谷氨酰胺可促進上皮細胞再生以及損傷細胞的清除，促使漿細胞分泌出分泌型免疫球蛋白A（SIgA）并于腸腔內包被細菌，刺激腸壁固有層的淋巴細胞釋放干擾素α、白介素等，進而維持腸屏障功能，避免腸源性感染的發生［12］。為提高左半結腸切除術后早期腸內營養支持治療效果，本研究在常規腸內營養支持治療基礎上聯合給予丙氨酰-谷氨酰胺治療。盡管兩組術后2 d血清清蛋白、前清蛋白水平較術前1 d下降，但觀察組術后2 d血清清蛋白和前清蛋白水平高于對照組，且術后7 d與術前1 d血清清蛋白和前清蛋白水平比較無差異。提示，結腸癌根治術后早期應用谷氨酰胺強化腸內營養支持，可有效促進蛋白質合成，對營養失衡狀態進行有效糾正。另外，本研究結果還顯示，觀察組腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組，表明谷氨酰胺強化營養支持可加快術后胃腸功能恢復，縮短住院時間。

本研究結果顯示，兩組患者術后2 d、7 d尿L/M比值、血漿DAO、血漿D-乳酸、TNF-α水平均較術前1 d升高，術后7 d上述指標低于術后2 d。其中尿L/M比值直接反映腸黏膜通透性，該比值越高提示腸黏膜通透性越高。血漿DAO主要反映腸黏膜上皮受損與修復情況，DAO水平越高提示腸黏膜上皮受損越嚴重。D-乳酸水平升高是生物屏障與機械屏障受損的共同結果。TNF-α水平上升可引起及加重腸黏膜屏障功能破壞，嚴重時可致腸功能衰竭。上述研究結果表明，左半結腸切除術后早期可發生腸通透性增加，腸屏障功能受損［13］。其原因考慮與以下因素有關：（1）術前已出現腸道菌群失調，大腸埃希菌、腸球菌增多，雙歧桿菌減少，與結直腸癌的發病機制密切相關；（2）擇期手術患者術前腸道準備，如機械灌腸、腸道去污引起的過度腹瀉，可致腸上皮細胞及細胞表面黏液層遭到破壞，引起機械屏障受損；（3）抗生素的應用抑制雙歧桿菌生長，也可導致腸內原有菌群失調，引起腸通透性增加；（4）手術創傷與出血進一步損傷腸黏膜屏障，導致腸道細菌移位。秦震聲等［13］研究顯示，除手術可對腸黏膜形成損害外，禁食也可引起腸黏膜萎縮與破壞，長期禁食更可發生內皮結構與完整性的喪失，使腸道病原體更易穿透受損的腸黏膜而發生移位，并擴散至體循環中。術后早期營養支持不僅能避免營養失衡，維持機體正常代謝所需，還可減少感染并發癥的發生，促進腸黏膜屏障功能的恢復。本研究結果顯示，觀察組腸道感染、尿路感染、腹腔感染等感染并發癥發生率低于對照組。表明谷氨酰胺強化腸內營養支持在防止細菌移位、降低感染并發癥方面效果突出。

綜上所述，對左半結腸切除術患者給予谷氨酰胺強化腸內營養支持可有效維持腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障功能，改善機體營養狀況，減少感染并發癥發生，促進術后機體快速恢復，縮短住院時間。

作者貢獻：劉桂偉、任維聃進行文章的構思與設計；劉桂偉進行研究的實施與可行性分析、數據收集，進行結果分析與解釋，對文章整體負責；任維聃進行統計學處理、撰寫論文；姜國勝進行論文修訂、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

［1］沈浩，龔敏，唐偉勇.谷氨酰胺強化胃腸外營養對胃腸道惡性腫瘤老年患者術后營養及免疫功能的影響［J］.世界臨床藥物，2014，35（9）：542-546.SHEN H，GONG M，TANG W Y.Effect of glutamine fortified parenteral nutrition on postoperative nutrition and immune function in elderly patients with gastrointestinal cancer［J］.World Clinical Drugs，2014，35（9）：542-546.

［2］HABIB K，DANIELS S，LEE M，et al.Cost implications and oncological outcomes for laparoscopic versus open surgery for right hemicolectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl，2016，98（3）：212-215.DOI：10.1308/rcsann.2016.0065.

［3］趙永華，楊開敏，賈秀艷，等.丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響［J］.中 國 全 科 醫 學，2014，17（2）：214-216.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.02.026.ZHAO Y H，YANG K M，JIA X Y，et al.Effect of alanyl glutamine on intestinal mucosa permeability and plasma diamine oxidase in patients with severe brain injury［J］.Chiness General Practice，2014，17（2）：214-216.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.02.026.

［4］王晨光，傅芬蘭，張鵬程，等.全胃切除術后早期腸內外營養的臨床研究［J］.東南國防醫藥，2013，15（1）：30-32.DOI：10.3969/j.issn.1672-271X.2013.01.013.WANG C G，FU F L，ZHANG P C，et al.Evaluation of early parenteral nutrition and enteral nutrition in totalgastrectomy［J］.Military Medical Journal of Southeast China，2013，15（1）：30-32.DOI：10.3969/j.issn.1672-271X.2013.01.013.

［5］KORNMANN V N，HAGENDOORN J，VAN KOEVERDEN S，et al.Totally laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis is a technically and oncologically safe procedure［J］.Acta Chir Belg，2013，113（6）：439-443.

［6］程學遠，黃忠.丙氨酰-谷氨酰胺強化腸外營養對結腸癌合并腸梗阻患者炎癥反應及免疫功能的調節作用［J］.中國 現 代 醫 學 雜 志，2016，26（9）：110-113.DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.024.CHENG X Y，HUANG Z.Effect of alanyl-glutamine parenteral nutrition on inflammatory response and immunological function in patients with colon cancer and intestinal obstruction［J］.China Journal of Modern Medicine，2016，26（9）：110-113.DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.024.

［7］WATANABE T，TAKAHASHI A，SUZUKI K，et al.Epithelialmesenchymal transition in human gastric cancer cell lines induced by TNF-α-inducing protein of Helicobacter pylori［J］.Int J Cancer，2014，134（10）：2373-2382.DOI：10.1002/ijc.28582.

［8］KIRKLAND L L，KASHIWAGI D T，BRANTLEY S，et al.Nutrition in the hospitalized patient［J］.J Hosp Med，2013，8（1）：52-58.DOI：10.1002/jhm.1969.

［9］莊樹彤，李群珍，蔡燕娟，等.結直腸癌患者術后早期腸內免疫營養對免疫功能和炎癥反應的影響［J］.中華臨床醫師雜志（ 電 子 版），2013，7（16）：117-119.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.16.055.ZHUANG S T，LI Q Z，CAI Y J，et al.Effects of early enteral nutrition on immune function and inflammatory response in patients with colorectal cancer［J］.Chinese Journal of Clinicians（Electronic Edition），2013，7（16）：117-119.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.16.055.

［10］葉永茂，王曉年.谷氨酰胺雙肽對腹部手術后患者腸道黏膜免疫功能的保護作用［J］.中國中西醫結合消化雜志，2013，21（7）：378-380.DOI：10.3969/j.issn.1671-038X.2013.07.013.YE Y M，WANG X N.Protective effect of glutamine dipeptide on intestinal mucosal immune function in patients after abdominal surgery［J］.Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine on Digestion，2013，21（7）：378-380.DOI：10.3969/j.issn.1671-038X.2013.07.013.

［11］江濤.谷氨酰胺在營養治療中的作用［J］.海南醫學，2013，24（1）：121-123.DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0054.JIANG T.Effect of glutamine in nutritional therapy［J］.Hainan Medical Journal，2013，24（1）：121-123.DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0054.

［12］KIM E R，KIM Y H.Clinical application of genetics in management of colorectal cancer［J］.Intest Res，2014，12（3）：184-193.DOI：10.5217/ir.2014.12.3.184.

［13］秦震聲，趙耀，周寶祥，等.不同腸內營養對結腸癌患者圍手術期內腸粘膜屏障與腸形態的影響［J］.現代生物醫學進展，2013，13（10）：1914-1917.QIN Z S，ZHAO Y，ZHOU B X，et al.Study of different enteral nutrition on bacterial translocation and intestinal morphology during the intraoperative period［J］.Progress in Modern Biomedicine，2013，13（10）：1914-1917.