基于多中心治理理論的視角探討中國特色的健康社區治理模式

王睿，姜雯，申俊龍

20世紀80年代，世界衛生組織發表了《渥太華憲章》，歐美發達國家以此為標志，率先興起了健康社區運動，隨后，世界衛生組織將該運動推廣到全球。20世紀90年代，隨著健康城市建設行動在我國的開展，尤其是健康中國建設的推進，使健康社區建設也得以快速推進，并且在北京、上海等城市取得了明顯的成果。中醫藥是我國的傳統文化與獨特醫療衛生資源，建設中國特色的健康社區需要發揮中西醫兩種資源結合優勢，使西醫西藥與中醫藥互補協同，在此基礎上加強中西醫結合共同防治疾病，建立中國特色的健康社區治理模式。

1 健康中國與健康社區建設

世界衛生組織認為，健康既包括身體沒有疾病，也包括心理健康、社會適應能力和道德良好狀態?，F代健康觀認為，健康不僅包括身體和心理健康，還包括社會、道德、環境等方面的健康。在此基礎上衍生了健康城市的定義：健康城市是一個自然環境和社會環境不斷發展，社會資源不斷擴大，使人們在享受生命和發揮潛能方面能夠相互支持的城市［1］。健康社區作為健康城市的重點工程，可以被定義為：在社區內部或者與社區相關的外部正式組織、非正式組織、個體能夠協同開展各項社會活動，提高社區所有個體的生理、心理、社會、道德和生態的健康水平，從而提高包括各種正式、非正式組織在內的社區整體健康水平［2］。

“健康中國2030”規劃綱要強調健康中國的戰略主題是“共建共享、全民共享”建設健康中國，核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重。其中，共建共享是建設健康中國的基本路徑，全民健康是建設健康中國的根本目的。為實現建設健康中國的目標，提高全體人民的健康水平，基層健康建設不容忽視，為提高基層社區的健康水平，要秉承健康中國的理念，立足我國基本國情，充分發揮西醫西藥的基礎性作用，并發揮中醫藥資源的獨特優勢，提供優質高效的醫療服務，同時健康社區要以預防為主，提倡中醫養生保健等治未病服務思想和技術，將健康中國建設的各項措施細節落實到社區。

2 健康社區建設中存在的問題

2.1 健康社區缺乏制度規范與保障 雖然“健康社區”的理念早已提出并且在我國已經開始實踐，但是在實施過程中仍然存在很多問題。首先，社區基礎設施服務不健全，管理理念落后，有效制度缺失，建設層次水平較低。健康社區建設制度的核心問題在于健康社區制度供給不足，沒有醫療衛生資源的合理配置機制，在我國醫療衛生服務系統當中，醫療資源的配置呈現“倒三角”現象，這種極化現象導致社區的醫療衛生資源配置不足，水平不高，無法滿足社區群眾的需求，無法很好地解決社區健康問題，我國醫療衛生資源集中在大城市、大醫院，主要解決治療疾病問題。由于缺乏激勵醫療衛生人才下沉到社區，到農村的機制，社區醫療衛生人力資源數量不足、質量不高，使得健康社區建設并未取得理想效果，這是社區健康建設無法從實踐上獲得突破的根本原因。

2.2 地方政府對健康社區的認知不足，推行力不高 在對“健康社區”的認識方面，有關部門產生了偏離，將健康城市等同于衛生城市、健康社區等同于衛生社區，進而由衛生行政部門負責推動健康社區建設，認知影響行為，地方政府認知不到位，推進力度不足，未對醫療衛生資源進行重新配置，未能引導醫療衛生資源轉移到社區進行服務和真正發揮政府的推動健康社區建設作用。

2.3 地方政府建設健康社區的措施不足 健康社區建設需要具體有效的措施，關鍵是創立有效的健康社區治理機制，建立利益相關方的協調管理方法。如目前對居民的動員力度不夠，居民參與度不高，而健康社區事關社區每個個體的健康，社區的每個個體都應參與其中，但是，由于目前健康社區采取的是簡單的系統內條線式宣傳，大多數居民對于“健康社區”的了解比較淺顯，將健康社區簡單地理解為文明社區，因此，社區居民并未真正參與其中。此外，由于政府缺乏健康教育的具體措施，沒有引導居民改進生活方式形成健康生活習慣的舉措，推行家庭醫生責任制的地區不多，導致居民防治疾病的機制難以形成。

3 健康社區治理困境分析

在我國，最初由政府推進健康社區建設，政府主導制定了所有的發展政策。在這種治理模式之下，政府長期掌握著重要財政資源和制度資源，這種一元化的社區治理方式導致社會組織和居民成為旁觀者，導致我國非政府組織發育不足、力量薄弱，難以發揮社會治理功能，使得社會組織沒有公共醫療衛生資源評價和監督能力。社區居民缺乏主動參與意識，并且主動改進生活方式的動力不足。長期以來的政府治理導致居民健康社區自治意識難以建立，社區居民仍然習慣于依靠政府一方的力量解決社區內的健康問題，非政府社會自治組織和居民并未在健康社區建設過程中發揮應有的作用，這些因素使得健康社區的建設停留在“一元化治理”的基礎之上，阻礙了社區的健康發展。

政府長期以醫療為中心的思維習慣和“倒三角”式的資源配置方式導致醫療衛生資源分配不均，優質醫療資源集中在大城市的中心醫院，而小醫院、基層醫療機構的醫療資源嚴重缺乏，家庭醫生制度不健全，使得基層醫療衛生人才匱乏，社區基礎設施落后，社區居民享受不到優質高效的醫療衛生服務。改革開放后政府推進的以治療為中心的醫院發展模式長期忽視了社區的疾病預防控制，使得一些傳染性疾病死灰復燃，尤其是忽視在社區對慢性病的預防干預措施，導致我國慢性病呈現爆發增長趨勢。新醫改之后，醫療模式由“以治療為中心”變成“以健康為中心”，政府必須重視在社區進行疾病的預防、保健和康復治療，政府為實現這一目標，必須促進醫療資源下沉到社區，改變社區醫療衛生資源匱乏的現狀，必須建立新的治理機制，做好疾病的預防控制工作，提高醫療衛生資源的分配、使用效率，改善社區健康狀況。

4 我國古代社區治理模式和國際經驗的啟示

4.1 我國古代社區治理的啟示 中國的古代社會是以自給自足的小農經濟為主體，生產力不發達，我國古代社區主要是指群眾因居住、生活、生產依血緣關系而形成的村落、小集鎮和少數城市街坊。古代社區治理機構較為固定，春秋時期郡縣制不斷發展，由縣令負責一縣的治安和民政。到了戰國時期，基層逐漸產生了“鄉、亭、里”，并且在下層機構的治安上采取了責任“連坐”制。到了宋代，我國古代基層治理方式發生了一個大的變化：保甲制度的完善。保甲制度是我國封建時代長期采取的一種社會治理手段，其本質特征是以“戶”（家庭）為社會組織的基本單位，而不同于西方以個人為單位。保甲編組以戶為單位，設戶長；十戶為甲，設甲長；十甲為保，設保長。保甲制度即在前代連坐法的基礎上不斷發展，以此達到以民制民的目的。實際上，保甲制采用強制手段使人與人之間相互監督、彼此猜疑，使得人心惶惶。元朝、明朝的里甲制，清朝的總甲制、里社制都是以保甲制為基礎的。

縱觀我國古代社區治理模式，對健康社區建設的啟示有：（1）我國古代基層社區具有適合國情的較為固定的治安管理機構；（2）統治者利用“連坐法”“保甲制”等一些手段，在健康社區里的居民相互幫助、監督，相互促進健康，以此維護健康社區的治理；（3）仍可利用血緣關系、家法族規是社區基層治理中重要的非正式控制手段［3］。

4.2 國外健康社區建設經驗 由于國情不同，西方國家在健康社區治理過程中所建立的制度與中國有所不同，西方國家的建設過程充滿人的自由個性，政府的作用不突出。西方國家的社區治理模式主要有：地方主義治理模式、個人主義治理模式、社會動員治理模式。這3種模式都在不同程度上強調了多元共治的思想，鼓勵政府以外的其他主體參與其中（見表1）。

西方國家的社區治理模式對于我國建設健康社區的啟示主要有：（1）政府逐步放權。在社區治理不再由政府決定一切，而是在政府的領導之下，授予社區充分的自治權，政府控制大方向，在此基礎上，各社區根據自身特點探索不同的治理方式。（2）多方共同參與。健康社區的治理內容涵蓋了健康住房、環境、飲水、體育運動、生活方式等各個領域，通過政府的號召力，由專家、非政府組織、社區居民等各方利益體共同參與，反復協商，從而制定出切合多方利益、適合本國國情的健康社區治理模式。（3）發揮群眾力量。鼓勵居民積極參與，提高居民的健康社區治理意識，自下而上建設健康社區［4］。

5 中國特色健康社區多中心治理建議

5.1 中國特色健康社區治理模式的創新 “多中心”的理念最早是在1951年《自由的邏輯》一書中由英國自由主義思想家邁克爾·博蘭尼提出［5］，20世紀90年代，美國奧斯特羅姆夫婦將“多中心”的概念引入到了公共服務領域，針對公共事務治理所存在的“搭便車”“規避責任”等問題，埃莉諾·奧斯特羅姆提出了另一只“看不見的手”：自主組織和自主治理，因此，多中心理論強調的是治理的自主性［6］。

根據多中心理論，奧斯特羅姆夫婦認為，社區治理不能單純依靠國家或社會，而應當通過借助國家和社會之外的其他制度對社區資源進行管理，從而使得社區公共資源的利用能夠避免發生公地悲劇，同時也能解決集體行動困境的問題。奧斯特羅姆夫婦認為多中心治理模式應當具備以下幾個特征：（1）具備自治的力量，社區的各類主體通過發揮相應階層、行業、領域等優勢優化公共事務的管理，提高效率；（2）社會各類主體參與時機成熟、參與條件多、參與意識強；（3）各主體利益更加多元化，各利益主體通過對話、協商、妥協達成一定平衡；（4）公眾可以根據自身偏好，在多種獨立主體間對公共產品和服務進行選擇。

因此，多中心治理模式是由多個主體在不違反相關法律法規的前提下按照一定的行為規則，通過溝通、協商、談判、妥協等方式形成良好的交互關系網絡，共同參與健康社區公共事務管理［7］。

隨著我國各項改革的不斷深化，改革傳統管理機制，建立新型管理體系，建立新的健康社區已經成為城市社區建設的中心任務，在眾多探索過程中，可以借鑒古代社區治理的經驗，避免其缺陷。現代社會應以多中心理論為基礎建立中國特色的健康社區治理模式。社區是健康中國發展的基礎，也是居民獲得公共服務的重要平臺。政府、社區、市場等多種主體根據自身不同的特點，在健康社區治理過程當中承擔了不同的角色（見表2）。

表2 政府、社區、市場的不同作用Table 2 Role of the government，community and market during building health communities

在宏觀層面上，各個主體角色不同，功能不同，目標不同，組織系統不同，但是通過制度建設可以使多元主體協作實現治理模式的角色互補。多中心理論認為，健康社區治理過程中不存在唯一的主體，強調治理模式多元化，多元化治理模式可以針對單一主體的治理盲區進行角色互補，促進健康社區的發展。

政府建設健康社區治理模式是追求社會福利最大化的有效機制，在社區治理過程中，政府主要關注的是社區基礎設施、環境、安全等，政府通過制定相關的規章制度保證社區穩定和秩序安全。市場是追求私人福利最大化的有效機制，市場在健康社區治理過程當中所扮演的角色是提供社區生活中便民利民的服務和產品。社區自身則是追求福利最大化，主要承擔社區老年人服務、青少年教育、社區文明建設的責任［8］。

中醫在我國已經有千年歷史，不僅是我國歷代人民治病強身的手段，也是我國一種重要的文化。中醫“治未病”應成為一種健康治理模式，主要包括：未病先防、已病防變、愈后防復。中醫治未病的對象既包括病人，也包括亞健康人群和健康人群；“治未病”涵蓋了醫療、預防、保健、康復、養生等多領域。“治未病”不是以醫院為中心，而是以人為中心，其要求改變了當前的以“治療為中心”的醫療保健模式?！爸挝床　钡年P鍵在于預防疾病，因此，在中醫“治未病”理念中，預防比治療更重要。

與中醫相比，西醫很難檢測到亞健康狀態的確切指標，對亞健康狀態缺乏有效對策。而中醫不僅注重疾病，也注重亞疾病，因此具有對癥的辨證治療方式。對于一些疾病的康復，西醫缺乏有效的治療手段，而中醫的調理則有助于疾病康復。中醫在疾病發生之前進行預防，防止疾病發展惡化方面有很多有效的方法，這一方面比西醫具有更大優勢。

表1 西方國家的社區治理模式Table 1 Community governance models in western countries

中醫治未病與西醫臨床治療不同，中醫是通過藥膳、鍛煉、氣功、針灸等方法達到預防疾病的目的，體現了中醫的特色。隨著時代的不斷發展，中西醫也不斷地互相取長補短，相互結合，中醫可以在西醫醫學設備檢查的基礎之上針對不同的患者、不同的疾病因病施治，以達到預防疾病的目的，發揮中西醫結合的優勢。

5.2 中國特色健康社區治理實現途徑

5.2.1 政府的領導方式由“主導”轉變為“引導” 政府對社區的管理方式應該由原來的管理主導型模式轉變為管理引導型模式，即政府放權，使工作重心下移，通過制定相關的政策鼓勵居民自治，鼓勵各方共同參與，從而引導社區健康發展。此外，在宏觀層面，政府應為健康社區的發展提供必要的財政和權利保障，使得基層在政府的支持下探索出適合自身特點的社區治理模式。

5.2.2 采取相應措施推動非政府組織以及各社會團體的發展

在多中心理論之下，健康社區的治理不再是由政府單純承擔一切責任，而是由各方共同參與，因此需要協調好各街道、各居委會、非政府組織等社會團體之間的關系，建立相應的機制使其各盡其責，相互配合，從而保證健康社區的良性運行，創造出一個和睦有序的社會環境。

5.2.3 提高居民的參與意識與社區的自治能力 居民廣泛參與是實現社區自治的關鍵，因此，政府、非政府組織、社區要采取積極措施不斷提高社區居民對于健康社區建設的參與意識和責任意識。建設健康社區需要各個社區根據自身的特點采取不同的方法，在此基礎之上，需要政府充分放權，在宏觀政策的支持之下，充分提高社區的自治能力。只有依靠社區和居民的共同努力，才能真正實現健康社區治理。

5.2.4 完善健康社區治理運行機制 健康社區治理需要多方主體共同參與，需要調動政府、社區、居民和非政府組織的積極性，通過“求同存異”來達到健康社區的治理共識。因此，社區應該建立職責明確的規章制度，使各項事宜公開化、民主化，從而調整不同利益主體之間的關系，做到公平、公正、公開。

多中心理論強調的是多元化、多角度治理，為健康社區的建設和發展提供了重要的理論指導，發揮多方主體的自主作用，使得社區利益主體之間相互制約、相互促進、溝通協商、集體活動，共同對健康社區進行治理，開辟了一種新的治理模式。

5.2.5 充分發揮中醫藥優勢，加強中西醫結合建設中國特色健康社區 中醫藥不僅是我國源遠流長的一種文化，更是自古以來維護我國人民群眾健康的保護傘。隨著時代的發展，中醫藥的優勢也日益顯現，各級政府越來越重視中醫藥事業的發展。中醫“治未病”更是凸顯了疾病預防保健的特點，因此，應當將中醫和西醫相結合，使中西醫相互取長補短，將二者相融合，建設具有中國特色的健康社區。

作者貢獻：申俊龍進行文章的構思與設計、負責文章的質量控制及審校；王睿、姜雯進行文章的可行性分析、撰寫論文；姜雯進行文獻/資料整理；王睿進行論文的修訂、對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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