基于醫聯體的社區“四站式”康復服務模式探討

王峻彥

康復醫聯體是一定區域內，由二、三級醫院康復科及社區衛生服務中心等醫療機構組成，以康復學科為紐帶的跨行政隸屬、跨資產所屬關系的醫療機構聯合體［1］。根據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》［2］和上海市《關于本市推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》［3］要求，華東醫院—靜安區康復醫聯體在2017年6月正式成立，是由華東醫院聯合靜安區域內4家二級醫院、14家社區衛生服務中心共同組建而成的技術協作聯盟，康復醫聯體內醫療機構為獨立法人單位，以技術、服務為紐帶，以簽署長期協作協議為方法，旨在共同探索打造布局合理、定位清晰、管理創新、富有效率、惠及百姓的靜安康復醫療服務體系。康復醫聯體的成立也進一步完善了寶山路街道社區衛生服務中心“四站式”康復服務體系。

1 康復醫聯體的必要性

康復醫聯體的建立，有利于區域康復資源的整合，有利于康復治療的連續，有利于康復事業的發展。

1.1 基于分級診療的需求 醫聯體可合理分配醫療資源，提高服務效能，是構建“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療模式的有效舉措。通過康復醫聯體的雙向轉診綠色通道，有序推進康復患者上傳、下轉途徑，為患者提供“四站式”的“無縫式”康復服務，依托二、三級醫院的人才技術、先進設備解決患者的疑難急重疾病，利用社區衛生服務中心的全科醫生團隊服務模式為患者提供軀體康復、心理康復、生活方式指導和健康教育等綜合服務。解決了患者“就醫難”的問題，有利于轉變社區居民的就醫觀念，使常見病患者主動在基層醫療機構就診，實現“健康保健在社區，患病治療在醫院，病后康復回社區”的模式，緩解了三級醫院的超載負荷現狀。

1.2 基于疾病發展和轉歸的需求 康復醫學最大的特點，是治療的長期性和延續性，尤其是對腦血管疾病和骨科疾病患者的早期康復介入服務。慢性疾病患者生理功能恢復受限，嚴重影響患者的生活質量。調查顯示，腦血管疾病患者術后能自行恢復者僅占6%，而接受專業康復指導訓練的患者恢復率達60%～70%［4］。有研究表明，采用基于區域醫療聯合體的腦卒中社區康復模式進行干預的患者運動功能和日常活動能力改善情況均優于常規藥物治療患者［5］。

2 “四站式”康復服務體系的構架

寶山路街道社區衛生服務中心2013年已構建門診-病房-社區站點-家庭（社區）的“四站式”全方位康復服務模式，深受居民歡迎。但因資源有限，僅在社區衛生服務中心內開展，以社區門診為主收治康復患者，依據康復患者的疾病階段制定康復計劃，分別設置門診康復治療計劃、病房康復治療計劃、社區站點康復治療計劃以及家庭康復治療計劃。

康復醫聯體的成立促進了“四站式”康復服務模式的內涵建設，將“病房”范圍延伸至二、三級醫療機構康復病房，聯動社區衛生服務中心病房，逐步形成二、三級醫院-社區衛生服務中心-站點-家庭“四站式”康復服務新模式，進一步完善了社區康復服務流程，促使患者經二、三級醫院治療，回歸社區后能接受較為規范、有效、連續的康復服務。“四站式”康復服務體系的構架見圖1。

圖1 “四站式”康復服務體系的構架Figure 1 Framework of “four stops”rehabilitation service mode

2.1 二、三級醫院康復 二、三級醫院康復病房主要接受來自康復醫聯體社區衛生服務中心上轉的患者，以及其康復病區特設康復病床，優先滿足社區綠色通道轉診的康復患者，在康復醫聯體服務功能定位中主要承擔疑難急重患者的診療。社區衛生服務中心醫生在首診中一旦發現疑難急重患者，根據其病種，開具康復醫聯體轉診單，詳細寫明患者基本信息及現病史，通過二、三級醫院的社區外聯部轉診到相應的康復住院部，以綠色轉診通道優先辦理住院手續，實現社區與二、三級醫院的有效互動對接。

2.2 社區衛生服務中心門診康復 社區衛生服務中心按區域接受華東醫院及二級醫院下轉的病情穩定、診斷明確、需做進一步康復治療的患者，提供康復指導和健康宣教，防止并發癥和傷殘的發生。康復團隊由接受過華東醫院康復專科培訓的社區康復醫師和康復治療師組成，負責實施康復患者的診療計劃，同時完成健康檔案的建立，激活慢性病報告管理信息系統，實現高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病的實時動態管理。依托區域衛生信息平臺，實現與居民電子健康檔案互聯互通，制定近、中、遠期康復目標。一旦發現有疑難急重疾病的先兆癥狀，立即向上級醫院轉診。社區康復團隊定期參加上級醫院的規范化培訓，及時更新康復標準化治療方案。

2.3 社區站點康復 社區站點為社區衛生服務中心的分支，深入居民區，便于社區居民就診。社區站點康復區的設立有利于提高康復患者的依從性。選擇社區站點康復的患者，一般首先在社區衛生服務中心門診就診，康復醫師進行評估制定治療方案后進入社區站點，由康復治療師進行康復治療，康復醫師定期進行質量控制，保障治療方案有效實施。

2.4 居家康復 對部分特殊患者，如無人護送、行動不變、殘疾等，無法在門診或站點繼續治療，社區為其提供上門居家康復服務，并動員患者家庭成員和照護者共同參與。

2.5 康復團隊 康復團隊專業人員素質影響著康復治療的效果。康復醫聯體成立后，共同組建康復專業團隊，由二、三級醫院康復專家、學術帶頭人、康復醫學科病房專管康復醫師、社區外聯部聯絡人，以及社區衛生服務中心的康復醫師、康復治療師、全科醫師組成。二、三級醫院的康復專家、學術帶頭人負責醫聯體內學術講座、疑難病例討論和各病種臨床路徑的制定；康復醫學科病房專管康復醫師負責帶教社區康復醫師，逐步組成康復各亞專科的康復治療小組，推廣各疾病康復診療規范［6］；二、三級醫院社區外聯部聯絡人負責社區康復患者上轉的聯絡，優先安排轉診康復患者的住院、檢查等，同時負責出院康復患者下轉到社區衛生服務中心持續治療；社區衛生服務中心全科醫生負責社區康復患者的接診，評估社區康復患者的疾病階段，初步擬定診療方案，及時轉診疑難危急癥患者；社區康復醫生和治療師負責下轉康復患者的持續性治療，根據標準化的診療方案實施治療，同時積極參與上級醫院組織的科研、交流。

2.6 康復內容 社區康復以常見病、多發病為主，其中常見病有腦卒中后遺癥、小兒腦癱、吞咽障礙、失語、頸腰椎退行性疾病、膝骨性關節炎、骨折術后等。社區開展的常見康復項目有偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、運動療法、平衡功能訓練、關節松動訓練、手功能訓練、作業療法、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、認知覺功能障礙訓練以及各種推拿、理療項目。社區站點可提供關節松動訓練、推拿及低頻、微波、超短波等理療項目；居家康復項目有運動療法、推拿等。

2.6.1 腦卒中后遺癥康復 “四站式”康復服務積極引導腦卒中后遺癥患者走進社區，每一站的康復服務過程中明確工作人員的職責與分工、流程與內容、方法與制度［7］。研究表明，構建醫院-社區協同健康管理模式一定程度提高了社區腦卒中高危人群的防治知識水平及健康水平［8］。在社區衛生服務中，由多學科組建康復團隊，對腦卒中后遺癥患者進行綜合康復指導，可以改善患者生活質量，手運動、步行能力、下肢運動、床椅轉移、穿衣能力、上樓梯等方面能力顯著提高［9-11］，改善腦卒中患者運動功能和日常活動能力［5］。

2.6.2 膝骨性關節炎康復 膝骨性關節炎是社區常見病，臨床表現為膝關節疼痛、關節腫脹交鎖、活動受限，嚴重者肌肉萎縮、畸形等，已被列為全球第四大致殘因素［12］。根據病情，膝骨性關節炎分為急性期和慢性期。急性期關節疼痛劇烈，難以行走，需臥床治療，在康復醫聯體模式下建議病房康復治療，病情緩解后轉入社區治療，同時將康復治療方案轉入社區，建立康復檔案。因該病病程久，呈間歇性發作，需長期跟蹤隨訪，及時介入指導才能有效延緩疾病發展進程。本社區根據華東醫院的診療方案，結合自身特色，制定藥透結合足浴法配合康復訓練治療膝骨性關節炎，該方案可明顯改善患者疼痛、腫脹癥狀［13］。

2.6.3 殘疾人康復 殘疾人是社區康復服務的重點關注人群。社區康復醫療服務主要為殘疾人提供診斷、功能評定、康復治療、康復護理、家庭康復病床和轉診服務等。康復訓練指導服務主要為需要進行康復訓練的殘疾人制訂訓練計劃、傳授訓練方法、指導使用矯形器和制作簡易訓練器具、評估訓練效果，同時鼓勵殘疾人親友理解、關心殘疾人，支持、配合康復訓練，提供有針對性的轉介，做好登記，進行跟蹤服務。

3 康復醫聯體的優勢

3.1 雙向轉診機制 華東醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，并與醫聯體中的基層醫療機構建立雙向轉診綠色通道。華東醫院對二級醫院及社區衛生服務中心上轉的患者，尤其是對1+1+1簽約服務（即居民根據自愿，在與家庭醫生簽約基礎上，可再選擇1家區級和1家市級醫院簽約）對象實行“三個優先”，即優先安排專家接診、優先安排檢查、優先安排住院，對診斷明確、病情穩定的康復期患者則下轉至基層醫療衛生機構。社區衛生服務中心主要通過生物-心理-社會醫學模式為下轉患者和/或家庭提供醫療保健、康復及健康教育等服務。

3.2 用藥的聯動機制 對社區衛生服務中心基本藥品目錄中缺如的部分藥品，實行大醫院延伸藥方至社區，并通過物流配送至社區衛生服務中心或患者家中，確保下轉患者治療用藥的一致性。逐步實現“小病不出社區”，為分級診療奠定堅實基礎。

3.3 資源共享機制 華東醫院及聯合體內的二級醫院安排高年資主治醫師以上職稱的專家，定期到各社區衛生服務中心坐診、會診。同時，組織各社區衛生服務中心醫務人員定期到二、三級醫院接受專題培訓，參加各類繼續醫學教育項目，為社區衛生服務中心培養一批能診治常見病、多發病和明確診斷慢性病的醫護人員，不斷提升基層醫療機構業務素質和服務水平。

3.4 質量控制考核體系 為提升醫聯體內醫療機構的醫療質量，確保醫療安全，醫聯體康復質量控制小組由華東醫院擔任組長牽頭單位，負責制定統一質控標準，每年定期對轄區內各家醫療機構進行醫療質量的指導和督查。

4 討論

4.1 康復醫聯體的未來境況 康復醫聯體可以整合區域醫療資源，是醫療服務模式的新嘗試。依托康復醫聯體資源，可以有效緩解基層社區康復人員的短缺，彌補康復人員專業知識匱乏的不足，并有效緩解二、三級醫療機構負荷，解決“一床難求”的現狀。

但是康復醫聯體也面臨一些問題。其一，康復醫聯體內各醫療機構的行政隸屬各不相同，一、二級醫院隸屬于各區縣管理，由區級財政負責投入，三級醫院分別為市衛生局、部屬、高校和部隊附屬等，財政投入來源和管理主體各異，探索專家醫療服務的補償機制和基層社區醫生激勵機制是康復醫聯體可持續發展的關鍵。其二，三級醫院知名度高，就診患者來自不同地區，地域覆蓋面廣，康復醫聯體輻射范圍廣，需要連接各地區的社區衛生服務中心才能滿足轉診需求。為滿足日后發展需求，應在三級醫院內部設立專門的對接部門，以協調各地區工作，保障康復醫聯體的有效運作。

4.2 康復醫聯體尚待解決的問題

4.2.1 雙向轉診機制的聯動性 政府部門支持二、三級醫院專家下基層工作，設立專項資金支撐，請二、三級醫院專家下沉社區衛生服務中心的舉措可有效提高雙向轉診的聯動機制，通過每周在基層的幫、傳帶教，讓上轉二、三級醫院的患者能及時對接自己的專管醫生，也讓下轉到社區的患者能接受上級醫院專家的指導，繼續在社區實施康復治療計劃，該舉措能有效避免因轉診機制不通、對接人員聯絡欠暢而引起雙向轉診機制的形式化。

4.2.2 康復治療方案的統一性 二、三級醫院康復設備種類繁多，而社區衛生服務中心僅配置基本康復設備，所接診患者多為腦卒中等病種，無法與二、三級醫院的多病種實現對接。建議對社區衛生服務中心接診患者的整體病種類型進行分析，重點選擇適合的病種，建立統一的、切實可行的康復治療方案，逐步使更多患者下沉到社區、病房、站點和家庭。

4.2.3 康復治療師培養的規范化 合理配備康復人員也是目前社區衛生服務中心面臨的關鍵問題。調查顯示，非專業概念的“康復治療技術部專業隊伍”是目前組成康復醫學科人員的特點，且多為中醫針灸、推拿等技師轉入［14］。部分社區衛生服務中心缺少康復醫師，僅有康復治療師，難以完成三級醫院制定的康復治療方案，影響康復醫聯體的推行。“四站式”康復服務要實現居家康復，對康復醫師和康復治療師的需求缺口更大。建議更多醫學院校設置康復醫學科目，培養康復醫師和治療師，以完善社區衛生服務中心康復醫師體系構建，提高社區康復能力，贏得患者對社區康復的信任感，保證康復醫聯體的推進。

總之，康復醫聯體是聯合區域內醫療資源的有效途徑，規范統一康復醫聯體的運行模式是實現分級診療的有效保障，而康復醫學科人員配置是實現目標的根本基石。筆者建議在康復醫聯體模式帶動下，合理布局康復人員，在有限的人力資源下發揮最大的作用。

本文無利益沖突。

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