老年人能力篩查評估指標體系構建研究

夏夢涵，虞仁和，張孟喜，蹇在金，楊云霞，馮輝*

中國人口的迅速老化引發了公眾對養老問題的強烈關注。《中國老齡事業發展報告（2013）》數據顯示：我國失能老年人已經超過3 700萬人，老年慢性病患者數量已超過1億，患阿爾茨海默病人數在2010年已達919萬［1］。目前，中國是世界上失能老年人口最多的國家，隨著期望壽命的增加，我國失能老年人口的數量還將持續上升。與此同時，傳統家庭照護模式的變遷以及社會化照護服務供需的矛盾日益突出，構建一套適合失能、失智老年人的長期照護體系迫在眉睫。為此，對老年人能力狀況進行篩查評估，了解老年人的失能規模、失能程度以及區域分布，是構建老年人長期照護體系的關鍵和基礎。目前我國現有針對老年人能力狀況的評估工具較少，針對老年人失能的評估，較多采用6個條目的Katz日常生活功能指數，但Katz日常生活功能指數主要是針對重癥老年患者，對于輕度失能患者靈敏度較差［2］，不適用于大多數老年人群，此外，Katz日常生活功能指數不能全面反映受試者的功能狀態；同時，作為針對老年人的篩查工具要求簡明，易于執行，不受或較少受教育、文化、語言等混雜因素影響，而國內其他評估標準過于嚴格，測量的難度較大，在實踐評估中可操作性不強，而且對評估者的專業性要求較高，不適合對大多數老年人群進行普遍測評，因此建立一套適于我國國情的、規范的、并適用于大多數老年人群的能力篩查評估工具非常必要。為此，本研究在學習了國內外老年人能力評估研究的基礎上，結合我國養老服務的特點，以REUBEN提出的功能性整合的層級為理論指導［3］，選取了能反映老年人核心能力的指標，通過專家咨詢等方法，確立了老年人能力評估指標體系，為制定養老服務規劃及社會保障計劃提供客觀的、量化的參考依據。

1 方法與步驟

1.1 成立研究小組 2016年4—6月，成立研究小組，成員共有9名。包括從事老年護理研究的研究生導師1名，從事老年臨床護理30余年的副主任護師2名，從事老年臨床醫學近30年的老年醫學醫師2名，從事醫學統計教學和研究的醫學統計學副教授1名，研究生3名。研究小組的主要工作是在文獻回顧的基礎上擬定老年人能力框架和評價指標草案，編制專家咨詢表，選擇咨詢專家，對3輪專家咨詢的結果進行整理、分析、統計。

1.2 初步擬定指標體系框架 目前國內關于失能的定義即“在心理、生理、人體結構上某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人”是面向全人群而言的，對于已經逐步退出工作崗位、社會交往和活動逐步減弱的老年人，這種對于失能狀態評估標準過于嚴格，因此張文娟等［4］在老齡研究和實踐工作中對失能這一概念進行相對獨立化的界定，提出失能通常是指老年人失去獨立生活的能力。本研究團隊認為要構建一套適于我國國情的、規范的、易操作的指標體系應關注老年人最基本、最核心的功能。

基于此，課題組以REUBEN提出的功能性整合的層級為理論指導［3］，REUBEN的理論將人體功能的層次性看成是由“積木”搭成，最基本的積木與體力有關，包括：肌力、身體平衡性、協調性、靈活性和耐力；第二層是一個集成活動協調以上基本元素，完成較為復雜的動作，如穿衣、寫字、洗漱、吃飯、上樓等；最高層的活動就要求認知力和情感因素參與完成，在學習和研究美國、日本、澳大利亞等國家老年人能力評估體系及國內老年評估相關成果的基礎上，針對老年評估的特點，運用專家小組討論法，初步擬定了老年人能力篩查評估的指標體系框架。

1.3 進一步篩選指標 通過Delphi專家咨詢法，針對初步擬定的一、二級指標是否能夠真正反映老年人核心能力的實質與內涵，一、二級指標的重要性等征詢專家的意見，通過分析咨詢的結果，進一步篩選評估指標。由于關于能力評估方面的量表較多，且有部分已經得到廣泛認可并被證實具有良好的信效度，為保證評估體系更加科學有效，本研究小組采納了老年人綜合評估的專家建議，在構建指標體系時盡量選擇能夠滿足評估需求的成熟量表，因此本研究中直接采用成熟的評估條目，不咨詢三級條目。

1.3.1 專家的遴選 Delphi專家咨詢法是選擇在該領域具有較高的學術造詣和/或豐富的專業經驗的專家，通過書面的形式或其他聯系方式廣泛咨詢專家的意見的一種方法［5］。根據Delphi專家咨詢法的要求及研究目的，確定專家的遴選標準為：（1）從事老年學相關領域研究5年及以上者，或從事老年臨床、護理評估、養老照護評估5年及以上者；（2）需具備中級及以上的技術職稱者；（3）在老年學領域需具有豐富的經驗或較大影響力者；（4）在知情同意的原則下自愿參與本研究者。

Delphi專家咨詢法要求遴選專家的數量選擇要根據所研究的內容而定［6］，由于在本研究的指標設計與權重的分配中，問題涉及面較廣且相對復雜，考慮到研究的具體特點和可行性，共遴選了來自全國的33名專家，（1）專業領域：從事老年護理11名（33.3%），養老業務骨干7名（21.2%），老年醫學5名（15.2%），老年照護服務管理4名（12.1%），老年康復3名（9.1%），老年心理學研究2名（6.1%），老年社會學研究1名（3.0%）；（2）平均年齡為（47.0±8.6）歲，平均工作年限為（23.0±10.0）年；（3）學歷：博士10名（30.3%），碩士11名（33.3%），本科10名（30.3%），2名（6.1%）養老業務骨干的學歷為大專；（4）職稱：正高級職稱10名（30.3%），副高級職稱13名（39.4%），中級職稱10名（30.3%）。

1.3.2 專家咨詢表的設計 依據Delphi專家咨詢法的原則設計專家咨詢表。專家咨詢表共包括：（1）本研究的背景；（2）問卷的填表說明；（3）老年人能力評估指標體系咨詢的主體內容；（4）專家一般情況調查表；（5）專家的熟悉程度與判斷依據。專家咨詢表的主體部分為一級、二級指標咨詢表，對于各級指標的重要性采用Likert 5級評分法，請專家根據其自身的學術背景和/或實踐經驗對每個條目進行判斷，按照非常重要＝5、比較重要＝4、重要＝3、不太重要＝2、不重要＝1進行打分，并設有意見修改欄，以便專家對各級指標提出修改意見或建議。

1.3.3 專家咨詢表的發放 本研究以電子郵件的形式向各位專家發放專家咨詢表，要求7～10 d內回復，共進行3輪專家咨詢。第1輪專家咨詢結束后，對咨詢結果及專家意見進行整理與分析，并對部分指標進行了修改。第2輪專家咨詢對上輪咨詢結果進行反饋，進一步咨詢專家對指標的意見。第3輪專家咨詢主要是針對已確定指標的權重咨詢專家的意見。

1.4 指標入選標準 專家咨詢表回收后，在統計學老師的指導下，由研究小組成員整理分析資料。本研究的各級指標入選標準為重要性賦值＞4.00，變異系數（CV）＜0.250，同時結合咨詢專家的文字性建議篩選指標。

1.5 指標權重的設置 遵循可行性和科學性的原則，應用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）確定指標的權重系數，即以指標重要性評分的均數差值確定Saaty標度，構建判斷矩陣，對專家咨詢結果進行指標權重計算和指標邏輯一致性檢驗，最終確定指標的權重。

1.6 統計學方法 應用EpiData 3.1進行數據的錄入、整理，采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據的處理。根據專家對各級指標重要性、熟悉程度和判斷依據的評分，計算出各級指標的重要性賦值、CV以及專家的積極系數（RR）、權威系數（Cr）和協調系數（W）。RR以專家咨詢表有效回收率表示；Cr表示咨詢專家的可信程度，是專家的判斷系數（CI）和熟悉系數（CS）的算術平均值［7］；專家的協調程度反映咨詢專家對于各項指標判斷的一致性，由CV與W表示，CV越小，專家的意見越趨于一致。W在0～1.000之間，＞0.500即認為有較高的協調性，可結束咨詢工作［6］。采用AHP建立指標權重，專家按照相對重要性等級表對評價指標進行對比打分，根據各指標對比打分值，建立了判斷矩陣，求判斷矩陣的最大特征根λmax及其相應的特征向量Wmax中的各分量即各指標的權重，經歸一法處理后得到各指標的權重。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的RR與Cr 經過3輪專家咨詢，專家的RR分別為75.0%、84.0%、87.5%。在咨詢過程中共有18位專家根據其自身的學術研究和/或養老實踐經驗提出了意見，表明專家的積極性較高，專家對本研究較為重視和支持。專家的CI為0.85，CS為 0.89，Cr為 0.87。

2.2 專家意見協調程度 經過兩輪專家咨詢后一級指標W為0.692，χ2＝29.549，自由度＝4，P＜0.05；二級指標W為0.563，χ2＝42.004，自由度＝18，P＜0.05。認為本次專家咨詢的協調程度好。

2.3 老年人能力評估指標體系納入情況

2.3.1 第1輪專家咨詢指標納入情況 第1輪專家咨詢結果顯示：一級指標重要性賦值為3.94～4.83，CV為0.100～0.310；二級指標重要性賦值為3.60～4.95，CV為0.040～0.400。經研究小組討論刪除重要性賦值≤4.00和/或CV≥0.250的指標，同時結合專家意見集體建議刪除的指標。

經第1輪專家咨詢后，共修改了2項一級指標，6項二級指標，根據一、二級指標修改了具體的評估條目；形成了包括3項一級指標與1項參考指標，18項二級指標，24項三級指標的評估指標體系后，進行第2輪專家咨詢。

2.3.2 第2輪專家咨詢指標納入情況 第2輪專家咨詢結果顯示：一級指標重要性賦值為4.19～4.95，CV為0.040～0.140；二級指標重要性賦值為4.11～5.00，CV為0～0.190，同時結合專家意見集體建議修改指標的命名。

第2輪專家咨詢后，根據數據分析的結果和專家對所采用各指標的意見，經過研究小組集體討論，未對指標做增減。通過第3輪專家咨詢，最終確定了由3項一級指標和1項參考指標、18項二級指標、24項三級指標構成的老年人能力評估指標體系（見表1）。

表1 老年人能力篩查評估指標重要性賦值及CVTable 1 Importance and CV of the index in the ability rating system for old people

2.4 老年人能力篩查評估指標權重 老年人能力篩查評估指標體系一級指標：日常生活自理能力權重為0.686，認知能力權重為0.142，視聽與溝通能力權重為0.172；二級指標視力權重為0.648，聽力權重為0.193，溝通交流能力權重為0.159。

3 討論

3.1 Delphi專家咨詢結果的可靠性

3.1.1 專家參與咨詢的積極程度 專家的RR用問卷有效回收率表示［7］，在專家咨詢過程中，問卷有效回收率既為統計學分析提供了有利保證，同時也顯示出專家對此項研究的支持程度［8］，一般認為，有效回收率在70.0%以上視為一次較好的調查。本研究中，3輪專家咨詢表有效回收率分別為75.0%、84.0%、87.5%，均高于70.0%，說明專家的積極性較高，此外，在第1輪和第2輪專家咨詢過程中，大部分專家提出指標修改意見，體現了專家對本研究的重視和支持。

3.1.2 專家的代表性和結果的可靠性 專家的選擇是Delphi專家咨詢法成敗的關鍵；一般情況下，認為預測的精確度與專家數量呈函數關系，精確度隨專家數量的增加而提高［9］；本研究所選專家涉及廣泛，充分考慮到了被咨詢專家的學科代表性和地區代表性，專家的知識結構層次高且崗位工作經驗豐富，所選取的專家來自全國各地從事老年護理、養老業務、老年醫學、老年照護服務管理、老年康復、老年心理學、老年社會學研究等領域的專家33位；所遴選的專家在專業領域、工作年限、地域、年齡、職稱、學歷結構方面，均有一定代表性，尤其是咨詢專家對老年人能力評價熟悉程度較高（CS＝0.89），可認為所咨詢的專家能夠對研究內容提出有價值的判斷及建議。專家的Cr為0.87，一般認為專家的Cr＞0.70為可接受信度，因此，本研究所遴選的專家具備較高權威性，保證咨詢結果的可靠性。

3.2 老年人能力篩查評估指標體系的內容 本研究通過Delphi專家咨詢法構建了包括3項一級指標（日常生活自理能力、認知能力、視聽與溝通能力）、18項二級指標、24項三級指標及1項參考指標（相關疾病）在內的老年人能力篩查評估指標體系。從一、二級評估指標的選擇可知本標準的內容與民政部所頒布的老年人能力評估標準［10］有相似之處，但其本質是不同的，就用途而言，民政部的標準主要用于養老機構，指導養老照護需求的評估，而本指標體系制定用于大多數老年人群的篩查，反映失能老年人群的規模與分布，為政府部門制定相關養老服務政策提供參考依據。

日常生活自理能力是為了維持生存及適應生存環境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動［11］，關于該項評估指標與評估內容，本標準與民政部頒布的標準一致。日常生活自理能力評估是老年人能力評估最基本的指標，而可用于評估日常生活自理能力的工具較多，本研究所運用的生活自理能力評估量表是Barthel Index評定量表［12］，評估內容由進食、洗澡、修飾、穿脫衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯共10個評估項目構成。其屬于描述性量表，可以用于呈現個體在當前時刻的身體狀況［13］；Barthel Index評定量表不僅可以將生活自理能力受損和生活自理能力完好的人群劃分開，同時也可以反映日常生活自理能力受損的嚴重程度，為老年人能力等級標準的制定提供依據。此外，目前Barthel Index評定量表運用廣泛，具有評定簡單，信效度高，靈敏度較好等優點［11］。

視聽與溝通能力是老年人能力的重要方面，關于該項評估指標與評估內容，本標準與民政部頒布的標準有相似但也有所不同。隨著年齡的增長，老年人的視聽力逐漸下降，對日常的生活功能包括社交活動和情感功能有較大的干擾；有研究表明，在進入老年階段后，很多老年人心理狀態發生變化，如主動與他人交際的意愿降低，與他人溝通的時間減少等影響著老年人的身心健康［14］，因此本研究借鑒了英、美等發達國家的老年人評估指標體系，將其納入老年人能力篩查評估體系中，評估內容主要參考了美國的InterRAI評估體系［15］，包括視力、聽力、溝通能力的評估，與民政部頒布的標準不同，本評估指標體系沒有納入意識水平，考慮到意識水平的判定屬于醫學的范疇，專業性強，評估難度較大，對評估人員要求較高，因此不適用于篩查。

認知能力也是影響老年人能力的重要指標之一，隨著老齡化的進展，阿爾茨海默病正日益成為我國醫療和公共衛生事業的沉重負擔。阿爾茨海默病無特效的治療方法，早期發現、早期干預是延緩疾病進程和促進康復的關鍵。目前可用于認知篩查的工具較多，民政部老年人能力評估標準采用了簡易智力狀態評估量表（Mini-Cog）［16］，包括畫鐘試驗和回憶詞匯兩部分內容，然而畫鐘試驗是依據老年人畫的鐘是否閉合、指針方向是否正確來給出評估結果。這對于身體功能逐漸退化，視力與肢體功能存在障礙的老年人而言，評估難度較大，且認知評估結果易受軀體狀況的影響。經過專家咨詢，結合專家的建議，本研究采用了長谷川智能量表（HDS），包括定向力、記憶功能、常識、計算能力、物體銘記命名回憶5個認知維度，共11個條目。該量表是當今世界上使用最為廣泛的阿爾茨海默病初篩工具之一，HDS是日本學者長谷川和夫依據本族的社會文化背景通過長期實踐而制定的，故在一定程度更適于我國老年人群使用，且研究證實：HDS結構設置合理，評估內容簡單，對問題的理解及答案均較恒定，評估員難以帶上個人的主觀理解，評定結果客觀真實，是一個有效、可靠、簡便的老年認知篩查工具，適用于大多數老年人群的認知篩查［17］，為國內被試者所接受。

疾病對老年人的能力評估具有重要的影響，特別是重大疾病可限制其能力，此外，一些特殊疾病，如阿爾茨海默病及精神疾病，對老年人的核心能力影響較大，并且易導致老年人功能狀態反復變化，僅通過一次較短時間的評估無法獲得最真實的結果，因此在老年人能力篩查評估體系中，納入相關疾病作為參考指標，以綜合評估老年人的能力狀況，與民政部頒布的標準一致。

3.3 指標體系的權重分析 指標的權重是該指標重要程度和作用大小的量化表現，合理的權重設置對于指標體系的建立具有重要意義［8］。本研究所選取的一級指標對于老年人能力的重要性不同，因此在征求專家意見的基礎上，運用AHP獲得各一級指標的權重，即生活自理能力、認知能力、視聽與溝通能力的權重分別為：0.686、0.142、0.172；從一級指標權重的分布可以看出日常生活自理能力是老年人能力篩查評估的重點，由于隨著年齡的增長，多數老年人處于“帶病生存狀態”，在我國，日常生活自理能力是評價老年人健康狀況的常用指標［18］，而生活自理能力是保證老年人獨立生活的最基本能力；此能力一旦喪失，就需要有其他外界的力量來幫助，也就產生照護需求，因此在老年人能力篩查評估中，日常生活自理能力評估占據主導地位。此外，由于視聽與溝通能力的評估工具本身沒有設置權重，而研究證實視力、聽力、溝通交流能力對于老年人功能的影響是不同的，因此在專家咨詢的基礎上，結合專業知識對視力、聽力、溝通交流能力設置了權重，使評估指標體系更加科學合理。

另外，在本研究所構建老年人能力篩查評估指標體系中，未涉及全部二級指標的計算，主要由于二級指標的選擇是依據成熟的量表（Barthel Index評定量表、HDS），而這兩個評估量表在發展過程中本身已經賦有權重，并且對于一級指標權重的設置主要是用于老年人能力等級劃分研究提供依據。

本研究運用Delphi專家咨詢法構建老年人能力篩查評估指標體系過程中，遵循科學程序和要求，結果具有科學性和可靠性；但是各一級指標是否真正反映了老年人的能力，二級指標是否代表了一級指標的范疇，三級指標的細則是否能在實踐中真正測量出老年人的能力，需要對老年人能力篩查評估指標體系進行檢驗，因此，本研究小組接下來將運用該評估指標進行大樣本的調查，并通過相關統計方法，以進一步驗證指標體系的科學性。

作者貢獻：夏夢涵、蹇在金、馮輝進行文章的構思與設計；夏夢涵、張孟喜、馮輝進行研究的實施與可行性分析；夏夢涵、楊云霞進行數據收集/整理；夏夢涵、虞仁和進行統計學處理，結果的分析與解釋；夏夢涵負責撰寫論文，論文的修訂；虞仁和、馮輝負責文章的質量控制及審校；夏夢涵、馮輝對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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