心臟康復信息需求量表的漢化及信效度評價研究

肖靜，黃伶智，李樂之

現代心臟康復理念認為，心臟康復是指經有處方的運動鍛煉，醫療教育，心理、營養、職業和社會咨詢，健康教育等，使患者健康行為發生改變，以重新獲得正?；蚪咏；顒訝顟B的綜合方案［1］。心臟康復能使患者顯著獲益［2-7］，但患者參與率低［8］。研究證實，患者及其家屬缺乏心臟康復相關知識和信息、對心臟康復認知不足是心臟康復參與率低的主要原因［9-10］，因此加強心臟康復健康教育尤為重要。評估患者對心臟康復的信息需求是進行健康教育的第一步。英文版心臟康復信息需求量表（INCR）［11］已經在國外廣泛應用于評估心臟康復患者［12］及家屬［11］對心臟康復的信息需求，但國內專門針對心臟康復信息需求且經過信效度檢測的量表尚未見報道。本研究旨在漢化、調適INCR，探索適合我國冠心病患者心臟康復信息需求評估的工具。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2015年6—12月于中南大學湘雅二醫院心血管內科住院的冠心病患者為調查對象。20例［13］患者進行預調查，評價量表條目理解的難易程度；303例（根據樣本量為條目數5～10倍的原則［14］擬調查275例，并考慮10%的流失）患者進行正式調查以評價量表的信效度。納入標準：（1）冠狀動脈造影證實至少1支主要冠狀動脈狹窄程度≥50%，診斷為冠心??；（2）經醫務人員評估并推薦心臟康復；（3）年齡≥18歲，能理解量表內容；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）合并嚴重的腦、肝、腎等臟器或其他嚴重軀體疾病，嚴重焦慮、抑郁等無法完成問卷調查；（2）美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級，需絕對臥床休息。本研究經中南大學湘雅護理學院倫理審查委員會同意。

1.2 方法 經英文版INCR作者授權并提供原量表，遵循量表漢化翻譯-回譯-文化調適與修訂-信效度評價的過程進行中文版INCR的研制。

1.2.1 翻譯和回譯 邀請3名碩士及以上學歷且有國外留學經驗的醫學專業人員獨自將量表翻譯成中文，對不一致之處，研究者和3名人員共同討論，直至達成一致認可。由另外2名精通英語且從未閱讀過量表的醫學研究生將初譯本回譯成英文。請量表作者比對回譯版與原量表，對存在分歧之處與2名翻譯人員反復討論、分析，確保雙方理解趨向一致，最后綜合、修改、定稿。

1.2.2 文化調適 邀請具有豐富心臟康復經驗的心血管內科專業主任醫師、心血管內科護士長、心血管?？谱o理工作≥10年的護士、從事心臟康復的護士和護理教育專家各2名組成專家小組，其中博士生導師4名，碩士生導師1名；主任醫師2名，主任護師2名，副主任護師2名，主管護師4名。向專家小組成員介紹本研究背景、目的和量表翻譯的基本原則，請專家從以下方面采用5級評分法對量表各條目進行評價：譯文是否清楚明確、難易程度是否適合于患者、條目是否能區別不同患者。得分越高，專家對條目的評價越好。根據專家小組意見對量表進行修改，力爭量表既能表達原作者的目的，也符合中國人的語言習慣。

1.2.3 語義分析 采用專家小組調適后的初始量表對20例患者進行預調查，采用Likert 5級評分法（非常困難、困難、中等、容易、非常容易）評價對條目理解的難易程度，檢測量表各條目語言表達的清晰度及可理解性，標記條目中表達不清晰的詞語或句子，并補充患者自我感覺需要學習或想知道但量表沒有體現的知識、信息。

1.2.4 研究工具 （1）患者一般資料問卷：由研究者根據研究目的自行設計，包括一般社會人口學資料和疾病臨床資料兩部分。（2）中文版INCR：該量表為自評量表，包括心臟康復信息需求內容和需求方式兩部分。需求內容包含心臟基礎知識（條目1～6）、營養知識（條目7～10）、運動鍛煉（條目11～22）、藥物知識（條目23～28）、工作與職業（條目29～31）、壓力與心理（條目32～36）、社會關注（條目37～38）、緊急與安全（條目39～42）、診斷與治療（條目43～44）、風險因素管理（條目45～55）共10個維度，均為單選正向Likert 5級計分，得分越高，說明患者對心臟康復信息需求程度越高。需求方式的調查為1個題目“您希望以何種方式獲得以上心臟康復信息、知識”中文答案為多項選擇題，并可以開放性補充備選項。（3）中文版健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）：該量表用于效標效度的測量，包括40個條目6個維度（人際關系、健康責任、壓力管理、營養、體育運動、精神成長），已經在國內廣泛應用，具有良好的信效度［15］。各問卷由調查員床旁監督陪同完成，當場檢查無誤后收回。

1.3 質量控制 （1）調查前對調查員進行集中培訓，統一指導語；（2）調查中，由調查員確?；颊咴跍蚀_理解的基礎上填寫，問卷當場填寫并收回，記錄完成問卷所用時間，發現漏項者請患者及時補充，不合格問卷重新填寫。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。以量表的回收率、完成率及完成量表所需時間評價量表的可行性。項目分析：（1）條目鑒別度，采用27%分組法，對高分組和低分組進行獨立樣本t檢驗，若決斷值（t值）＞3.00，認為鑒別度較好［16］；（2）條目與總分的相關性采用Pearson相關分析；（3）條目同質性評價采用條目刪除后相應維度Cronbach's α系數和共同性檢驗。若項目分析符合條目決斷值＜3.00、條目與總分Pearson相關系數絕對值＜0.400、修正的條目與總分Pearson相關系數絕對值＜0.400、條目刪除后相應維度Cronbach's α系數較刪除前升高、共同性值＜0.200中的3項及以上，可考慮刪除該條目［17］。信度評價：采用量表及各維度Cronbach's α系數評價同質性信度，將量表及各維度奇偶分半后，評價分半信度；選取其中20例患者1周后再次填寫問卷，以各維度兩次得分的Pearson相關系數評價重測信度。效度評價：（1）內容效度，由專家小組采用4分法（非常不相關、不相關、相關、非常相關），對量表各條目是否能正確反映患者對心臟康復健康教育內容的需求進行評價，計算內容效度指數（CVI）；采用5分法（完全不重要、不太重要、不重要、重要、非常重要），對各條目的重要性予以評分，計算各指標重要性賦值均數及變異系數。對重要性賦值均數＜3.50、變異系數＞25%的條目考慮刪除。（2）采用探索性因子分析評價量表的結構效度。（3）以HPLP-Ⅱ為效標，采用Pearson相關分析評價量表的效標效度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及量表可行性 共發放問卷303份，收回292份，回收率96.4%；剔除缺失值≥20%或填寫呈明顯規律性的問卷8份，有效問卷284份，完成率93.7%；完成量表所需時間8～22 min，平均（12±4） min。調查對象男208例（73.2%），女76例（26.8%）；年齡27～86歲，平均年齡（60.0±12.2）歲；婚姻狀況：已婚249例（87.7%），未婚或離異35例（12.3%）；文化程度：小學45例（15.9%），初中98例（34.5%），中專/高中59例（20.8%），大專及以上82例（28.8%）；醫療費用支付困難程度：非常困難74例（26.1%），勉強支付167例（58.8%），沒有困難43例（15.1%）；從不吸煙119例（41.9%），已戒煙≥6個月91例（32.0%），現仍吸煙74例（26.1%）。

疾病臨床資料：病程＜1年53例（18.7%），1～5年157例（55.2%），＞5年74例（26.1%）；NYHA心功能分級Ⅰ級86例（30.3%），Ⅱ級110例（38.7%），Ⅲ級88例（31.0%）；體質指數＜24.0 kg/m2者136例（47.9%），24.0～27.9 kg/m2者105例（37.0%），≥28.0 kg/m2者43例（15.1%）；合并高血壓98例（34.5%），糖尿病89例（31.3%），采用經皮冠狀動脈介入治療132例（46.5%）。

2.2 文化調適 專家小組對量表譯文是否清楚明確評分為（4.6±0.5）分、譯文難易程度適合于患者評分（4.8±0.4）分、條目能區別不同患者評分為（4.0±0.5）分，評價較好。條目6“什么是血管成形術？”，專家認為“血管成形術”過于專業，改為“什么是支架置入術？”。條目41“什么時候我該咨詢醫生？”，因中西文化差異，專家建議修改為“什么時候我該咨詢醫生或到門診就診？”。條目42“什么時候該撥打'911'或去急診室？”，改為“什么時候該撥打'120'或去急診室？”。

2.3 語義分析 患者對各條目的理解難易程度得分均≥3.0分。其中，患者認為條目46、47、48中“危險因素”指代不明（心臟疾病的危險因素或運動中的危險因素），故改為“引發心臟病的危險因素”，形成INCR-1。

2.4 項目分析 各條目決斷值均＞3.00，說明各條目鑒別度較好。條目30、54與總分Pearson相關系數＜0.400，條目22、30、54修正的條目與總分Pearson相關系數＜0.400。條目7、22、54、32、36刪除后的相應維度Cronbach's α系數，較刪除前升高。條目22、28與同維度的共同性值＜0.200。綜合項目分析結果，條目22、54予以刪除，形成53個條目的INCR-2（見表1）。

2.5 信度評價

2.5.1 Cronbach's α系數和分半信度 INCR-2總量表Cronbach's α系數為0.955，除診斷與治療維度外，其余各維度Cronbach's α系數均≥0.700。總量表分半信度為0.838，除診斷與治療、風險因素管理維度外，其余各維度分半信度均≥0.700（見表2）。

2.5.2 重測信度 間隔1周后，20例患者INCR-2各維度得分的Pearson相關系數均＞0.800（P＜0.05，見表3）。

2.6 效度評價

2.6.1 內容效度 10名專家小組成員均有應答，提示專家積極性較高。各專家權威系數0.825～0.975，群體權威系數為0.900，提示專家小組對心臟康復領域非常熟悉。10名專家對INCR-2評價的CVI為0.93。條目17、19重要性賦值均數均為3.25分，變異系數分別為28.01%、25.20%，可以考慮刪除。為避免改變原量表的整體結構，暫且保留條目17、19，綜合效度評價結果考慮是否最終刪除。

表1 INCR的項目分析Table 1 Item discrimination analysis of INCR

表2 INCR-2各維度Cronbach's α系數和分半信度Table 2 Cronbach's α and split-half reliability coefficient for the dimensions and scale of INCR-2

表3 INCR-2重測信度評價Table 3 Retest reliability coefficient of INCR-2

2.6.2 結構效度 經檢驗，KMO=0.885，Bartlett's球形檢驗χ2=11 055.47，P＜0.001，適合進行因子分析。量表已經過嚴格的信效度檢驗，層次結構合理，故在維度層面進行探索性因子分析［16］。心臟基礎知識、營養知識、藥物知識、工作與職業、壓力與心理、社會關注、緊急與安全、診斷與治療維度均提取到特征值≥1.00的公因子1個，各維度的因子分析的特征值分別為3.36、2.59、3.74、2.06、2.79、1.74、2.74、1.51，解釋方差變異量分別為56.03%、64.69%、62.28%、68.59%、55.81%、87.09%、68.37%和75.34%。各條目因子負荷均≥0.500，表示萃取的公因子可有效反映條目變量，不需要刪減條目，命名和原量表完全相同。

運動鍛煉維度進行因子分析時，提取到特征值≥1.00的公因子3個，公因子1包含條目11、12、13、14、15、16，公因子2包含條目17、18、19、20，公因子3只包含條目21。根據內容效度評價結果刪除條目17、19后，再次進行該維度的因子分析時，提取到特征值≥1.00的公因子2個。從專業角度，條目18“什么是抗阻訓練（如增加力量的鍛煉）？”、條目20“我在家如何安全鍛煉？”和條目21“何時應該停止身體鍛煉？”是患者心臟康復信息需求的重要內容，不予刪除。改用限定抽取公因子法，順利提取1個公因子，且各條目因子載荷均≥0.400，符合量表條目要求。

危險因素管理維度進行因子分析時，提取到特征值≥1.00的公因子2個，公因子1包含條目45、46、47、48、49、50、51、52，公因子2包含條目53、55。從專業角度，條目53“戒煙有哪些好處？”和條目55“酒精如何影響心臟健康？”是患者心臟康復信息需求的重要內容，不予刪除。改用限定抽取公因子法，順利提取1個公因子，且各因子載荷均≥0.400，符合量表條目要求。INCR-2經探索性因子分析，刪除條目17、19，形成51條目的INCR-3，各維度因子分析的因子負荷矩陣見表4。

2.6.3 校標效度 患者HPLP-Ⅱ總分為（134.5±18.6）分，INCR-3社會關注維度與HPLP-Ⅱ總分的Pearson相關系數為0.254（P＞0.05），心臟基礎知識、營養知識、運動鍛煉、藥物知識、工作與職業、壓力與心理、緊急與安全、診斷與治療、風險因素管理維度及總分與HPLP-Ⅱ總分均呈正相關，Pearson相關系數分別為0.627、0.967、0.987、0.976、0.627、0.874、0.627、0.627、0.743、0.993（P＜0.05）。

2.7 INCR-3的信度評價 INCR-3總量表Cronbach's α系數為0.956，各維度Cronbach's α系數為0.686～0.870；總量表分半信度為0.865，各維度分半信度為0.677～0.867（見表5）。

3 討論

3.1 英文版INCR的本土化調適 英文版INCR已在國外廣泛應用，具有良好的理論框架和信效度。本研究在對其漢化時，以盡量與原條目、維度保持一致為原則；若在探索性因子分析時，以特征值≥1.00為提取公因子標準，易導致提取的公因子過多［16］，因此本研究采用分維度進行因子分析，以確保量表整體架構與原量表保持一致。除運動鍛煉、危險因素管理維度外，其余維度均順利提取特征值≥1.00的公因子1個，沒有刪減條目，命名與原量表完全相同。

表5 INCR-3各維度Cronbach's α系數和分半信度Table 5 Cronbach's α and split-half reliability coefficient for the dimensions and scale of INCR-3

條目22“性行為對我來說安全嗎？”在原量表中屬于運動鍛煉維度，修正的條目與總分Pearson相關系數＜0.400，且與同維度的共同性值＜0.20；刪除條目22后，運動鍛煉維度的Cronbach's α系數為0.877，高于保留條目22時該維度的Cronbach's α系數，以上均提示該條目與其余條目同質性不佳。發生急性心血管事件的患者，長時間限制或中止性生活比較常見，可能與性知識缺乏、年齡、受教育程度低、認為性生活會導致嚴重的并發癥等因素有關［18］。但由于涉及個人隱私或受我國傳統文化的影響，患者可能沒有真實表達出對性知識的信息需求［19］。因此，在正式量表中考慮到中西文化差異，予以刪除條目22，醫護人員可通過問卷調查以外的方式評估和促進患者的性知識。

條目17“運動時如何保護足部？”和條目19“可以使用哪種鍛煉器材？哪里可以獲得？”的重要性賦值均數＜3.50，變異系數＞25.00%，且在探索性因子分析時，以上條目所在維度無法獲得滿意的結構效度。從專業角度分析，專家小組對條目17的重要性評價不高，變異系數大，可能與該條目主要涉及合并糖尿病的冠心病患者足部破損的預防知識需求，沒有合并糖尿病的冠心病患者對該信息需求程度不高有關。條目19的重要性評價不高，可能與我國目前心臟康復機構主要集中在大城市，患者對器械康復需求相對較低有關。綜合以上因素，條目17、19在正式量表中予以刪除。

條目54“哪些支持可以幫助戒煙”與總分Pearson相關系數、修正的條目與總分Pearson相關系數分別為0.368和0.330，均＜0.400，提示該條目與其他條目同質性不高，與量表總分關系較小。進一步分析發現，條目54與同維度的共同性值為0.172，均達到同質性檢驗的刪除標準，這可能與吸煙者戒煙知識有關。有學者調查顯示，80%的冠心病患者認為自己的決心和毅力是促進戒煙行為的主要因素［20］，因此，即使有戒煙意愿的患者也不會主動尋求醫學藥物、心理干預、家庭及同伴支持等，因此對戒煙支持相關知識的需求相對較低。

刪除的4個條目主要是由于中西文化差異、不符合我國基本國情有關，予以修改調適后，中文版INCR內容及維度與原量表完全一致。

表 4 INCR-3探索性因子分析Table 4 Exploratory factor analysis of INCR-3

3.2 中文版INCR的心理學測量指標 中文版INCR總量表Cronbach's α系數為0.956，分半信度為0.865，內部一致性信度較好。量表的可行性、項目分析、重測信度、校標效度等均達到量表心理學測量要求，提示該量表信效度良好，適合應用于我國冠心病患者心臟康復信息需求的評價。

綜上所述，中文版INCR與原量表內容、維度基本一致，內部一致性理想，信效度良好，適合應用于我國冠心病患者心臟康復的信息需求調查，為住院期間冠心病心臟康復健康教育的開展提供了有效的評估工具。本研究調查對象來源于同一醫院的住院冠心病患者，是否能用于評估其他心臟康復患者有待進一步研究證實。

作者貢獻：黃伶智進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文的修訂，對文章整體負責，并監督管理；肖靜進行數據收集，撰寫論文；肖靜、黃伶智進行數據整理；黃伶智、李樂之進行統計學處理；李樂之進行結果的分析與解釋，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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