DRGs在某醫院呼吸病種管理中的應用研究

李樂樂

(清華大學公共管理學院，北京 100084)

“十三五”時期，我國醫療衛生體制方面的改革將不斷深入。其中，公立醫院改革、基本醫療保險支付方式改革等都成為醫療衛生體制改革的關鍵問題，而疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups，以下簡稱“DRGs”)在醫院管理方面的應用越來越廣泛，是推動基本醫療保險支付方式改革和創新公立醫院改革、提高公立醫院醫療質量與服務效率的重要方法之一。國家衛計委多次發文鼓勵有條件的地區和公立醫院開展DRGs的研究與應用工作，促進我國的醫療衛生服務體制改革，助力實現健康中國的偉大目標。DRGs在某醫院呼吸病種管理中的應用，不僅有利于合理控制過快增長的醫療費用，而且可以給醫療管理者提供動態的參考標桿值，提高呼吸中心的醫療服務質量和醫療服務效率，為我國醫療衛生體制改革提供借鑒。

1 疾病診斷相關分組的簡介

20世紀60年代，DRGs誕生于美國。80年代開始應用于美國醫療保險(Medicare)的支付制度改革，后來進入歐洲、澳大利亞及亞洲的部分地區。我國從20世紀80年代開始進行DRGs的研究和應用。隨著我國醫療衛生體制改革的推進，一些地區開始將DRGs應用于醫療管理的實際工作中。經過多年的發展和不斷完善，DRGs現在在世界范圍內被廣泛應用，主要應用于醫療保險支付方式、績效管理及質量管理等。

1.1 DRGs的本質

DRGs關注的基本問題是“如何比較出醫療服務提供者的優劣以便做出合適的選擇？”DRGs是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500～600個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償[1]。DRGs用于醫療費用支付制度的基本出發點是：醫療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費(即按服務項目)付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應。實施DRGs有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用支付，有利于醫療費用控制。在實施的過程中，許多國家發現了其進一步的優點：有效地降低了醫療保險機構的管理難度和費用；有利于宏觀預測和控制醫療費用；為醫療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法[2]。

1.2 DRGs的發展與應用

DRGs最初產生于美國。20世紀70年代，為了科學地進行醫療評價，耶魯大學衛生研究中心通過對169所醫院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯邦政府衛生財政管理局(HCFA)基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現有版本的基礎。DRGs與單病種付費有著很大的不同，DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種；而病種數有近萬個，單病種付費只能選擇少數病種；另外，DRGs比單病種付費的組合方案更為科學、合理[3]。

DRGs的應用主要包括以下3部分內容：①它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。②DRGs分類的基礎是病人的診斷。在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響。③它把醫院對病人的治療和所發生的費用聯系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。現在DRGs的應用越來越廣泛，主要應用于醫療付費方式、醫療質量改進、醫院績效管理等方面，并且在實踐中都取得了顯著的效果[4]。我國現行的醫療服務價格存在嚴重的價格扭曲，醫務人員技術勞務價值難以在醫療收費中得到體現。如果直接使用住院病例的醫療費用計算DRGs的權重，就不能體現權重差異反映病例服務強度和資源消耗差異[5]。因此，北京市在應用DRGs進行醫療服務績效和費用支付管理時，將住院費用按照“醫療”、“護理”、“醫技”、“藥品”和“管理”5類進行了內部的結構調整，限定每類業務在醫療費用中的占比為20%，通過這樣的調整將醫務人員的勞動價值反映到DRGs的權重上來。

2 我國呼吸病種的發展與管理現狀

2.1 我國呼吸性疾病的發展現狀

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇以及龐大的吸煙人群和空氣污染等，呼吸系統的疾病發病率與日俱增，尤其是以慢性疾病和呼吸重癥為主。其中慢性呼吸系統疾病是呼吸道和肺部其它結構的慢性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸道過敏、職業性肺病和肺動脈高壓等。慢性呼吸系統疾病因其高患病率、高致殘率、高經濟負擔，已經成為嚴重的醫療保健與公共衛生問題。其中慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱“慢阻肺”)的危害尤為嚴重。慢阻肺是以氣流受限不可逆性為重要特征的慢性呼吸道疾病。根據世界衛生組織(WHO)數據，2002年慢阻肺是全球第五位引起死亡的原因，至2030年將成為全球第三位引起死亡的原因[6]。

在我國，慢性呼吸疾病造成的疾病負擔遠遠大于西方發達國家。根據中國衛生統計年鑒報告，以慢阻肺為主要疾病組成的慢性呼吸系統疾病多年來處于我國農村的第一位致死性疾病，城市中居第四位。這主要與我國慢性呼吸系統疾病危險因素的控制不得力，衛生資源的分布不均及防控措施不到位有關。2012年一項大型流行病學調查資料顯示，我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率達12%。全國總計約有3500萬慢阻肺患者，其中致殘人數達500～1000萬，每年因慢阻肺死亡的人數達100萬[7]。隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，以及龐大的吸煙人群和空氣污染等，我國慢性呼吸疾病發病率和病死率將逐年上升，防治形勢將日趨嚴峻，因此必須要加強對我國慢性呼吸系統疾病的管理。

2.2 某醫院呼吸性疾病管理現狀

國家與北京市發文鼓勵醫院應用DRGs，探索更多科學合理的醫療付費方式、醫療質量評估體系、醫院績效管理體系等管理手段。同時，某醫院現在推行的醫療付費方式、醫院質量評估方案、醫院績效管理辦法都存在一定的問題，例如醫療付費對于城鎮職工醫保與其他醫保結算方式不同、醫院績效考核方式單一、醫院質量評估體系不健全等。

呼吸疾病作為某醫院的一項優勢學科，擁有眾多的優勢資源和專家團隊，整體實力水平位居國內前茅，每年來醫院就診的呼吸疾病病人以慢性呼吸疾病和呼吸重癥疾病為主，就診量也不斷增加。2013-2015年，某醫院呼吸中心就診人次由1524人次增至2502人次，同比增長65%。為了響應醫院發展的“提質增效”，探索實行DRGs在病種管理上的應用具有重大意義，某醫院呼吸中心率先探索DRGs在呼吸病種管理上的應用，探索出一套符合呼吸病種管理的醫療付費方式、醫療質量評估體系與呼吸中心績效評估體系，對促進呼吸中心醫療質量與績效的提高具有重要的價值。試點推行后，可在全院科室病種管理上進行推廣，為醫院制定發展戰略提供政策參考。

3 疾病診斷相關分組在呼吸病種管理中的應用

3.1 疾病診斷相關分組

選取某醫院呼吸中心2013-2015年呼吸疾病共5649例，按照DRGs的臨床過程相近和(或)相似資源消耗相當的病例分類原則進行分組，共分得156個DRGs組。表1為呼吸疾病按照DRGs分組位于前16位(大于1%)疾病的數量一覽表。其中，“呼吸系統感染/炎癥，不伴合并癥與伴隨病”組889例，占比15.74%，居首位；“慢性氣道阻塞病，不伴合并癥與伴隨病”組589例，占比10.43%，居第二位；“呼吸系統感染/炎癥，伴合并癥與伴隨病”組480例和“與呼吸系統診斷有關的其他手術，不伴合并癥與伴隨病”組440例，分別占比8.5%和7.79%，分居第三、四位。由此可見呼吸系統疾病種類多且復雜，符合自然科學與社會發展的規律。

3.2 利用DRGs對呼吸病種數據的分析

選取2013-2015年呼吸中心5649例主要費用數據明細，用Stata 13.0數據處理軟件，采用DRGs方法主要對平均費用和平均住院日數據進行分析。其主要指標數據的描述性統計見表2所示。

表1 呼吸疾病按照DRGs分組情況

注：數據來源于某醫院病案統計室。

表2 主要指標的描述性統計

注：數據來源于某醫院病案統計室。

由表2中數據可以發現，2013-2015年呼吸中心平均總費用由14,104.77元增加到16,518.78元，同比增長17%。根據主要費用指標的描述性統計可以看出總費用的增長主要受藥品費用(6,514.77元)、耗材費用(1,800.66元)及抗生素費用(3,103.99元)的影響，這3項費用標準差較大，波動明顯。

利用DRGs方法，根據主要費用指標，確立權重，參考死亡風險等級，按照DRGs分組方法進行分組，計算出參考平均費用(16,248.42元)和參考平均住院日(12.84 d)。與某醫院全院的平均水平比較，平均費用和平均住院日仍處于較高水平。但是呼吸性疾病有其自身的復雜性和科學性，利用DRGs給予參考平均費用和參考平均住院日，進而給予呼吸中心管理的參考標桿值，對于完善呼吸中心病種管理，加強提高醫療效率和醫療質量，合理配置有限的醫療衛生資源，推動公立醫院改革具有重要意義。

根據表3，利用DRGs方法對平均費用進行計算，2013-2015年實際平均費用增長17.0%，而DRGs參考平均費用僅增長5.3%。DRGs參考平均費用為16,248.42元，比實際平均費用增長615.68元，增長3.9%，說明實施DRGs后不僅會對控制醫療費用增長具有顯著作用，而且可以進一步提高醫療服務質量和效率，增加患者的滿意度。

表3 利用DRGs方法對平均費用的影響

根據表4，利用DRGs方法對平均住院日進行計算，2013-2015年實際平均住院日下降4.3%，而DRGs參考平均住院日為12.84 d，比實際平均住院日多1.99 d，增長15%，說明醫院的實際平均住院日低于DRGs參考平均住院日，符合DRGs原則和要求。隨著醫院就診人數和呼吸性疾病疑難重癥患者的增加，DRGs參考平均住院日給醫院管理者確定了一個動態的標桿值，只要平均住院日在(12.84±1.99)d上下波動，就是說明醫院呼吸中心能夠有效的進行醫療資源配置。但是某醫院全院平均住院日為8 d，呼吸中心的平均住院日高于全院平均水平2.85 d，仍需要加強對于醫療資源的優化配置。

表4 利用DRGs方法對平均住院日的影響

4 結論與討論

實施DRGs后對于某醫院呼吸中心的平均費用的控制具有顯著效果，醫療費用的增長速度由17.0%下降到5.3%，對于合理控制過快增長的醫療衛生費用具有重要意義。同時對于平均住院日而言，DRGs通過按照臨床過程相近和(或)相似資源消耗相當的病例分類原則將呼吸中心病種合理分組，確定出與之適應的參考平均住院日，給予醫療管理者一個合理的動態平衡標桿，對于呼吸中心病種管理的醫療服務效率、醫療服務質量等都具有重要的現實意義。

總之，DRGs的基本功能就是通過“風險調整”劃分醫療服務的產品，從而幫助管理者能夠在有限的資源條件下對于醫療進行較為全面和超前的管理，對于不同醫療服務提供者的績效以及醫療資源消耗進行調控。DRGs既可以在醫院的費用支付、服務單位績效評價中進行應用，又可以在預算管理、資源分配、質量管理和績效管理等政策中進行使用[8]。DRGs是一個重要的醫療管理工具，在中國進行深化醫療衛生體制改革的當下，DRGs在醫療管理的實踐中發揮著十分重要的作用。我國公立醫院應該在有條件和基礎的前提下，加強對DRGs的發展與應用進行合理化的探索，促進我國醫療衛生體制的改革，構建和諧的健康中國。

[1]郭 巖.衛生事業管理(第2版)[M].北京：北京大學醫學出版社，2011.

[2]胡 牧.DRGs-PPS——醫保支付模式的理想選擇[J].中國醫療保險，2008，(2)：13.

[3]鄧小虹，張大發，呂飛宇，等.北京DRGs-PPS的組織實施[J].中華醫院管理雜志，2011，27(11)：809-812.

[4]簡偉研，胡 牧，張修梅.診斷相關組(DRGs)的發展與應用[J].中華醫院管理雜志，2011，27(11)：817-820.

[5]胡 牧，盧 銘，杜圣普，等.北京市病例組合定額付費(DRGs-PPS)試點階段評價[J].中國醫療保險，2014(4)：48-52.

[6]WHO.Global Health Estimates Summary Tables：Deaths by Cause，Age and Sex by Various Regional Grouping[R].Geneva：World Health Organization，2013.

[7]王 辰.呼吸與危重癥醫學(2014-2015)[M].北京：人民衛生出版社，2015.

[8]王 怡.淺析疾病診斷相關分組在重癥醫學醫療質量控制中的意義[J].中國醫刊，2016，51(7)：5-7.