PDCA循環P步驟在艾滋病抗病毒治療管理中的應用

勞云飛，董興齊，李惠琴，李田舒，樓金成，陳慶玲，李 俠，段祝聰，曹東冬，李品銀，周曾全，5

(1.云南省艾滋病關愛中心，云南 昆明 650301；2.德宏州衛計委，云南 芒市 678400；3.德宏州第一人民醫院，云南 芒市 678400；4.瑞麗市民族醫院，云南 瑞麗 678600)5.云南藍天艾滋防治中心，云南 昆明 650301)

PDCA循環工作法由美國統計學家威廉·愛德華茲·戴明(William Edwards Deming)推出，又稱為戴明循環(簡稱戴明環)，是全面質量管理所遵循的科學程序。PDCA是“計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Act)”四個環節所對應的英文單詞的首字母[1，2]。在質量管理中，PDCA循環得到廣泛應用，并取得很好的效果，這種方法就是按照“計劃、實施、檢查、處理”四個階段的順序從事管理工作，并且循環不斷進行的一種科學管理方法[1，2，7]。實踐證明，此方法除了應用于企業經營管理過程之外，還對提高醫療服務質量有著特殊意義[3，4，7]。

云南省從2004年年末開始全面啟動艾滋病抗病毒治療[5]，治療覆蓋面和治療效果有了持續上升[6]。隨著治療工作的不斷深入和發展，抗病毒治療的臨床管理需要規范化和系統化的質量控制模式，從把較少的年度指標作為評價依據擴展到過程管理、細節管理和流程管理。云南省從2014年開始探索細化全省的艾滋病抗病毒治療質量控制工作，現將抗病毒治療管理采用PDCA循環的P步驟進行介紹，為提高服務質量和治療效果提供參考。

1 P(計劃)步驟解讀

P(計劃)步驟就是分析現狀、找出問題、指導實施計劃的過程，利用數據資料說明現狀和問題。逐個分析影響質量的各種原因，確定主要原因。針對主要原因研究和制訂措施，提出改進計劃，如圖1所示。

圖1 艾滋病抗病毒治療質量控制工作PDCA循環圖

2 分析現狀和問題的幾種方式

2.1 個案追蹤法

在現場調查過程中，評價者選擇一名抗病毒治療失敗的患者進行訪談；再基于此患者情況，對提供服務的醫務人員進行訪談，同時查閱相關病歷等資料。按照醫療機構提供抗病毒治療服務的路徑進行追蹤、分析和評價。可以從HIV陽性篩查告知的內容、門診治療方案、治療前后咨詢、隨訪管理等進行訪談和病歷查閱；也可以根據需要，從中間某個部分開始追蹤，見圖2。

以抗病毒治療失敗的患者的隨訪情況為例進行個案追蹤，了解該患者在門診接受治療的程序和步驟，所獲得的宣教、依從性評估和檢測、監督等，患者出現了異常情況的處理(包括其他部門)，見圖3。

圖2 個案追蹤評價路徑

圖3 就抗病毒治療病人隨訪進行個案追蹤的內容

2.2 系統追蹤法

系統追蹤法指組織相關人員對抗病毒治療、護理、關懷和患者管理的質量進行討論，包括整個醫療機構的管理、抗病毒治療診療流程、數據分析和利用、以往質量改進采取的跟進行動和處理效果，按門診管理、患者管理、治療處置、信息管理和人員能力5個領域收集信息和評價，找到最可能影響抗病毒治療工作，需改進的問題即聚焦領域，見圖4。

2.3 梳理出可供篩選的聚焦區域

通過個案追蹤和系統追蹤，分析和評價對艾滋病抗病毒治療質量控制有較大影響、有共性和代表性的問題進入聚焦區域，共有18個聚焦區域：ART病人CD4檢測、病毒載量(VL)檢測、當年檢測VL病人中病毒抑制(即低于檢測下限)、CD4<200的病人當年服用復方新諾明情況、ART病人中合并結核感染的雙感患者結核治療、ART患者治療依從性/脫失、ART患者的死亡、抗病毒藥物耐藥、藥物急性和慢性毒副反應的檢測和處理、抗病毒藥物的合理應用、艾滋病合并乙肝或丙肝、ART中吸毒人員的治療情況、醫院內部科室之間的相互支持和配合、多部門(防艾辦、醫院、CDC、婦幼)相互支持和配合、ART信息的管理和利用、ART隊伍、存活感染者和病人正在ART的比例。

2.4 應用決策矩陣確定優先聚焦領域

設定基線標準，通過打分、展示最終確定評分標準，通過評分確定質量改進的聚焦領域，在定義的時間內(如12個月)對選擇優先聚焦領域進行質量改進工作[8]。

圖4 抗病毒治療質量管理系統追蹤法的內容和步驟

在“優先聚焦領域”，抗病毒治療團隊成員集思廣益，根據系統追蹤和個案追蹤法得出的結論討論列出當前抗病毒治療工作的優先聚焦領域。從“重要性”、“可操控性”、“改進成功可能性”、“產生的影響”等按1～5分(5分最高)，也可以添加其他的評分標準如“成本”等進行打分。選擇總分最高的領域或幾個領域作為今后在限定的時間內需要做的質量改進工作。

3 范例P(計劃)步驟

通過決策矩陣，進行優先聚焦，篩選出“患者依從性低”為優先聚焦領域。以“患者依從性低”為主題。依照PDCA循環提高患者依從性，先開展P(計劃)的步驟。

3.1 分析現狀，找出問題

累計接受抗病毒治療300名患者，其中累計脫失45名(15%)，近幾年，年脫失率在4%左右，部分患者是反復重新治療又終止治療。

3.2 回顧性調查

科主任、醫生、護士、同伴志愿者參與調查和共同討論，從社會環境、藥物影響、患者自身、醫務人員和管理五個方面進行了現狀分析，逐個梳理各種影響患者依從性差的因素，見圖5。

圖5 抗病毒治療患者依從性差的魚骨圖分析

3.3 明確主要影響因素

在魚骨圖列出的原因中，大家采用決策矩陣通過討論和評分，依據與醫院和醫務人員有關、在自身范疇內能解決和改善、最需要優先解決原則，明確了三個最主要的因素。

3.3.1 患者缺乏治療意愿

衛生行政主管領導、醫院和疾病預防控制中心醫務人員對患者治療意愿的重要性認識不足，為了完成治療任務數，未對患者進行充分的咨詢和教育就匆忙給患者開啟抗病毒治療。病人未能清楚知道一些要點，包括目前治療的效果普遍較好，按時按量服藥可以重新獲得健康開啟正常的生活和工作，盡早在免疫功能下降前開始服藥可以防止其他疾病的發生，治療期間的減免政策。

3.3.2 醫務人員進行依從性教育不夠

包括對依從性教育的重要性認識不足，自身知識儲備不夠，沒有規范的依從性教育的清單，缺乏與病人交流和咨詢的技巧，或者是接診病人量大而一對一交流時間少。

3.3.3 藥物副反應的影響

病人未被提前告知發生不舒服要及時聯系醫生就診，醫生由于能力等方面未及時處理毒副反應，病人不知某些藥物毒副反應是在可控范圍而自行停藥。

3.4 針對主要原因，制定措施計劃

3.4.1 質量改進達到的目標

提高所有治療患者的依從性，把年脫失率降至3%以下。

3.4.2 人員分工和職責

①質量改進負責人為科室主任，負責定期監督和指導質量改進工作的實施，每2個月查看工作進展和相關指標，包括新入組人數、脫失人數、隊列保持率和治療比例。②質量改進工作人員分工。負責治療護士：將脫失的患者信息進行梳理，通過當地疾病預防控制中心找到患者，并且動員患者重新接受治療；對正在接受治療的患者，重新進行規范的依從性教育；尤其對病毒載量及CD4檢測不好的病人進行重點關注。負責治療醫生：對患者發生的藥物副反應進行及時的處理；定期查看指標進展情況。同伴教育員：更多參與到對病人的面對面咨詢教育中。③外界支持，包括省級和州市級的培訓和專家現場指導。

3.4.3 完成期限

一年。

3.4.4 如何完成

一是增強醫務人員對患者接受治療意愿的認識和重視：科室主任組織，就病人接受意愿與治療的相關性進行討論、學習相關文獻資料，請依從性較好的患者參加，進行現身說法，或者邀請其他治療工作開展較好的治療點醫生交流經驗；反復多次，內部達成一致，抗病毒治療工作一定要重視患者的治療意愿。

二是醫務人員按照規范治療的原則做好患者治療前的準備工作，每次病人就診隨訪，均對患者進行治療意愿的評估，包括詢問其對艾滋病治療的知識、抗病毒治療的效果、以及如何考慮自己的治療、目前的問題及想法，依據其答復的問題和態度，給以專門的更正和建議；組織小組活動，以老病人帶動新病人的方式，讓其更了解治療的流程。

三是對于“患者做好了治療前的準備再服藥治療”做法：請縣衛計局防艾辦定期組織會議，參會人員包括縣區級疾病預防控制中心的領導和艾滋科的工作人員，共同討論目前未入組和失訪患者的具體情況，分析其未治療和停藥的原因，闡述臨床治療的必要條件，達成縣治療點、疾控中心和鄉鎮衛生院多方合作信息分享，促進入組或再次入組所需的協作工作機制和工作內容，多方接受“患者做好了治療前的準備再服藥治療”是保證治療持續開展的重要前提，為此，各部門在檢測和轉診環節做好咨詢工作，提升患者的認識和治療意愿。

四是醫務人員重新學習依從性教育的知識及咨詢技巧：通過省艾滋病關愛中心找到近年來的依從性教育的培訓課件，科室定期組織學習；利用外部資源，到省、州市級機構進行培訓、進修和示范指導。

五是制定不同治療時期、不同類型患者的依從性教育清單和流程，包括一對一的情況和小組集體教育的情況，可以采用省艾滋病關愛中心制作的清單和流程根據當地情況加以修改。

六是按照清單對患者重新進行規范的依從性教育：參與咨詢工作的醫生、護士和志愿者均要熟悉依從性教育清單和流程，講述每個知識點，根據評價病人的知曉情況，進行重點咨詢和教育。

七是醫生及時處理患者治療進程中出現的藥物毒副反應：充分利用云南省抗病毒治療數據的信息管理及預警系統[9]，篩選出毒副反應的病例，按照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》[10]及時進行處理，有疑問之處，向州市級或省級機構尋求技術支持。

八是志愿者對未按期隨訪的或者治療效果不好的患者進行跟進：每周篩選出未如期隨訪和治療效果不好的病人名單，志愿者通過打電話與其溝通，了解情況的過程中進行咨詢和教育，提醒其依從性的重要性，讓其盡快到治療點進行隨訪；對于特殊病人，進行家訪以及請鄉鎮衛生院協助。

[1]W·愛德華茲·戴明，漢清，戴久永.戴明論質量管理[M].海口：海南出版社，2003.

[2]威廉·愛德華茲·戴明，喬伊斯·尼爾森·奧爾西尼.裴詠銘譯.戴明管理思想精要：質量管理之父的領導力[M].北京：西苑出版社，2014.

[3]BERESKIE T，RODRIGUEZ MJ，SADIQ R.ENVIRON MANAGE.Drinking Water Management and Governance in Canada：An Innovative Plan-Do-Check-Act(PDCA) Framework for a Safe Drinking Water Supply[J].Environ Manage，2017，60(2)：243-262.

[4]Delespaul PA.Routine outcome measurement in the Netherlands-A focus on benchmarking[J].Int Rev Psychiatry，2015，27(4)：320-328.

[5]樊移山，周曾全，王 玉，等.云南省艾滋病抗病毒治療工作模式現狀[J].中國艾滋病性病，2009，15(6)：627-628.

[6]勞云飛，李惠琴，陳慶玲，等.云南省第三輪防治艾滋病人民戰爭抗病毒治療工作評估[J].衛生軟科學，2017，31(3)：58-60.

[7]王建安.活學活用PDCA：醫院持續質量管理70例[M].北京：光明日報出版社，2014.

[8]劉庭芳，劉 勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[9]樓金成，勞云飛，李惠琴，等，基于中國CDC抗病毒治療數據的信息管理及預警系統的開發和運用[J].衛生軟科學，2016，30(8)：56-59.

[10]編寫組.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].北京：人民衛生出版社，2016.