女性產(chǎn)后盆底功能變化與干預(yù)的研究進展＊

劉 丹，夏志軍

隨著現(xiàn)在女性對盆底功能認識逐漸加深，目前對產(chǎn)后盆底功能和健康全面恢復已經(jīng)提到重要的地位，相關(guān)調(diào)查顯示，產(chǎn)后女性盆底功能障礙的發(fā)生率最高可達41%左右［1］，妊娠和分娩是引起FPFD的獨立高危因素［2］。且臨床上對于圍產(chǎn)期女性生活質(zhì)量的重視程度增大，產(chǎn)后女性的功能恢復成為近些年研究的熱點之一。有效的產(chǎn)后盆底康復能夠改善盆底功能狀況，預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病。隨著研究的深入，盆底功能的維護和康復的時機選擇更應(yīng)該進行前移，不僅是產(chǎn)后應(yīng)盡早進行康復訓練，甚至有必要在孕前、孕期采取措施進行預(yù)防。

1 盆底功能及相關(guān)障礙性疾病的認知

女性的盆底是托扶盆底器官的肌肉及結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，是維持消化、泌尿、生殖末端結(jié)構(gòu)的重要組成部分，正常的盆底功能依賴于完整的肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)分布的相互復雜作用，是一個動態(tài)平衡系統(tǒng)。

盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化、損傷及功能障礙所誘發(fā)的疾病，臨床表現(xiàn)包括：盆底器官脫垂 （pelvic organ prolapse，POP）、各種類型尿失禁、直腸出口障礙等排便功能異常、性功能障礙、慢性疼痛等［3］。這類疾病雖非致命，但卻是影響女性身心健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題。嚴重的盆底功能障礙性疾病可以引起患者焦慮、抑郁，甚至造成勞動能力和社交能力喪失，降低生活質(zhì)量。一項關(guān)于美國7924例非孕期婦女的體檢和調(diào)查研究顯示，其盆底功能障礙的發(fā)病率為25%，其中包括17.1%的尿失禁，9.4%的糞失禁和2.9%的盆腔器官脫垂，且其發(fā)生率自2005年—2010 年無顯著變化［4］。 李琳等［5］對全國范圍內(nèi)19 024例成年女性進行流行病學調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：成年婦女總體尿失禁發(fā)病率為30.9%，且隨年齡增長發(fā)病率增加；年齡、妊娠和分娩等是重要的獨立危險因素。

2 妊娠和分娩對盆底功能的影響

2.1 妊娠時期盆底泌尿生理變化 20世紀中期，整體理論的提出與先后出現(xiàn)的吊床理論及“三個水平”學說一并，徹底更新了學者們對于盆底的認識，盆底肌肉與筋膜、韌帶等組織如同“吊橋”支撐著盆腔，妊娠期間體重增加，盆腹腔內(nèi)壓力增高，肛提肌等盆底肌群處于一種超負荷的收縮狀態(tài)，導致肌肉無力，影響盆底臟器的血流和其支配的神經(jīng)；相關(guān)研究表明孕期體重增加和分娩時高BMI等都將顯著增加產(chǎn)后POP及壓力性尿失禁 （stress urinary inconvenience，SUI）的發(fā)生風險［6］。

孕期各類激素以及膠原蛋白的含量也發(fā)生著相應(yīng)的變化。輸尿管、膀胱、尿道的張力隨著孕激素和松弛素的增高而降低，這是尿失禁發(fā)生的一個高危因素。孕期分泌的胎盤激素促進了盆底韌帶的膠原溶解，很多報道發(fā)現(xiàn)，存在SUI癥狀的女性，總的膠原蛋白含量是下降的，膠原蛋白拉伸性能的降低和含量的減少，降低了盆底組織的彈力與支持力［7］，促使關(guān)節(jié)、骨盆韌帶松弛，皮膚彈性降低，是引起圍產(chǎn)期女性肌肉關(guān)節(jié)疼痛、恥骨聯(lián)合分離以及妊娠紋的主要原因。

綜上，孕期子宮的增大，胎兒重量的增加，圍產(chǎn)期體重變化，雌激素、孕激素、膠原蛋白水平的變化等都會導致盆底組織和括約肌功能降低，從而出現(xiàn)POP和SUI等。

2.2 分娩對盆底功能的影響 女性分娩會損傷盆底筋膜、肌肉等盆底支持組織，造成其功能障礙，從而引起FPFD。分娩次數(shù)越多，其損傷程度逐漸增加。自然分娩過程中，隨著產(chǎn)程的啟動和進展，作用于胎兒先露部位的產(chǎn)力不斷增加，持續(xù)的擠壓母體盆底組織，軟產(chǎn)道及周圍的組織極度擴張，肌肉張力顯著增大，直接或間接地破壞盆底相關(guān)器官、結(jié)締組織、筋膜等支持結(jié)構(gòu)［8］，引起其發(fā)生機械性或暴露性變形，這種變形會損傷盆底的整體結(jié)構(gòu)以及供應(yīng)這些結(jié)構(gòu)的神經(jīng)和血管。而這些改變可能導致相應(yīng)盆底組織功能暫時或持久的缺陷，這是產(chǎn)后FPFD的發(fā)病基礎(chǔ)。

當然，關(guān)于剖宮產(chǎn)和陰道分娩對盆底功能的影響，學術(shù)界中仍然存在爭議及探討。有調(diào)查結(jié)果顯示陰道分娩女性產(chǎn)后發(fā)生脫垂的概率是剖宮產(chǎn)的1.2倍，剖宮產(chǎn)能夠降低5%～10%左右產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的概率［9］。然而近些年的多項研究表明在產(chǎn)后42 d兩種分娩方式的盆底肌力沒有顯著性差異［10］。因此，針對于此的大數(shù)據(jù)、長期的調(diào)查研究還有待進行。

2.3 孕期采取的預(yù)防措施 妊娠和分娩過程是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重要因素，圍產(chǎn)期恰好是預(yù)防盆底功能障礙性疾病的特殊有利時機。孕期合理的控制孕婦及胎兒體重的增長，能夠防止因腹壓增加，導致的脂肪在組織間隙內(nèi)不斷積累，使盆底肌肉的緊張度降低，最終引發(fā)盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

同時，孕期進行盆底功能康復訓練可減少因妊娠及分娩對盆底肌的傷害已經(jīng)得到多數(shù)學者的支持，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師委員會（ACOG）指出，應(yīng)鼓勵低危孕婦參加規(guī)律的盆底肌肉鍛煉。王曉陽等［11］的研究說明孕16 W開始行Kegel盆底肌鍛煉能有效預(yù)防孕晚期SUI發(fā)病率，并增加產(chǎn)后婦女的盆底肌力，減少妊娠及分娩對盆底肌力的損害。但目前無孕期使用電刺激聯(lián)合生物反饋進行盆底肌鍛煉的報道，其安全性有待進一步研究。

3 產(chǎn)后盆底康復治療研究現(xiàn)狀

3.1 產(chǎn)后康復時機的選擇 除上文提到的孕期有效的盆底肌鍛煉能夠有效預(yù)防產(chǎn)后的盆底功能損害外，產(chǎn)后更是防治盆底功能障礙性疾病的重要階段和最佳時機，醫(yī)師更應(yīng)該重視產(chǎn)婦的整體評估，為產(chǎn)婦在產(chǎn)后這一階段提供全面的、系統(tǒng)的康復指導，楊素勉等［12］認為，產(chǎn)后的盆底肌肉鍛煉應(yīng)從產(chǎn)后次日開始，且每天堅持；胡曉軍等［13］也提出，女性無論分娩后是否存在FPFD的相關(guān)癥狀，都應(yīng)該在產(chǎn)后1 W開始進行正確的盆底肌肉鍛煉，并長期堅持，可有效改善盆底肌力和避免盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。但是受傳統(tǒng)觀念的影響，大部分女性在生產(chǎn)之后都處于靜養(yǎng)狀態(tài)，部分患者會因存在癥狀于產(chǎn)后的6～7 W后開始進行規(guī)律的盆底康復鍛煉。實際上孕期結(jié)合產(chǎn)后鍛煉、產(chǎn)后盡早進行鍛煉已經(jīng)受到很多學者公認，但目前在產(chǎn)前指導孕婦進行盆底肌鍛煉的國內(nèi)報道幾乎沒有，與如何提高女性的依從性一起，均有待進一步探究。

3.2 產(chǎn)后康復方式 對于盆底功能障礙性疾病的治療，臨床上主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療的療效顯著，但成本較高，產(chǎn)后婦女以中青年居多，手術(shù)治療對其身心影響巨大，因此針對輕中程度的患者，更傾向選擇非手術(shù)治療，其主要包括自我功能鍛煉及行為指導鍛煉、藥物治療、中醫(yī)針灸、手法按摩、盆底磁刺激、生物反饋電刺激等。

3.2.1 自我功能鍛煉及行為指導鍛煉 自我功能鍛煉及行為指導鍛煉目前常采用的有Kegel運動，陰道負重訓練等。由于這些訓練簡單方便，不限制地點和條件，多作為盆底康復治療的輔助治療方法。

3.2.2 藥物治療 對盆底功能恢復有療效的藥物包括雌激素、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、α-腎上腺能激動劑等，這些藥物主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過副交感、交感以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，控制膀胱、尿道及直腸等盆底器官，但因服藥期間會出現(xiàn)惡心、疲勞、口干、失眠等不良反應(yīng)，目前在臨床已很少應(yīng)用。

3.2.3 中醫(yī)診治 中醫(yī)學認為，女性盆底功能障礙性疾病的病因病機主要是先天不足、腎氣虧虛，女性分娩時損傷氣血加重腎氣虧虛，或由于身體虛弱、肺氣不足等原因致病［14］，通常選擇補中益氣、升陽舉陷、補腎益精、調(diào)和沖任等方式改善產(chǎn)后引起的FPFD。其方法包括口服中藥、針灸、患部熏蒸及穴位手法按摩等。手法按摩目前已得到越來越多的學者認同，這種方式可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血、補虛弱，舒筋通絡(luò)、活血祛瘀，增強小腹肌力，可促進盆腔及下肢的血液循環(huán)及新陳代謝，從而促進盆底康復。當然目前中醫(yī)學手段作用于產(chǎn)后女性盆底功能障礙性疾病的研究尚缺乏報道，且多配合生物反饋電刺激治療等物理療法，由此看來中西醫(yī)結(jié)合治療方式選擇上將會有美好而廣闊的前景。

3.2.4 盆底磁刺激 磁刺激是一種新型刺激盆底神經(jīng)系統(tǒng)的方法，目前多采用“椅子樣式”，患者治療時僅需坐在治療椅上即可，不會引起子宮、卵巢、激素的分泌、血細胞計數(shù)等方面的變化，無疼痛感，也無須在肛門或陰道內(nèi)置入電極，是一種更加便捷、無創(chuàng)、安全、無不良反應(yīng)的治療方法。

然而，目前對于磁刺激的臨床應(yīng)用方面還存在爭議，部分研究表明磁刺激對于尿失禁方面具有顯著療效［15］，以 WALLIS［16］為首的一些研究則認為磁刺激對尿失禁的治療效果欠佳，且關(guān)于最佳的磁刺激頻率仍未達成共識，筆者認為，盆底磁刺激可以加強盆底肌肉的活性，從而加強對尿道、陰道壁和膀胱的支持作用，對產(chǎn)后女性尿失禁、陰道松弛等癥狀將會有一定的改善，當然這些方面仍需要更多的臨床研究來闡明。

3.2.5 生物反饋及電刺激治療 目前產(chǎn)后女性多采用盆底肌肉訓練+生物反饋+功能性電刺激綜合治療來改善盆底功能，其療效更為顯著，具有并發(fā)癥少、風險低、費用少等優(yōu)勢，生物反饋技術(shù)，可以幫助做出精確的判斷、評估肌纖維受損程度，以及盆底肌肌力強度，從而因人而異，制定個體化的治療方案。電刺激能夠喚醒損傷的神經(jīng)肌肉，恢復肌肉的彈性和支撐力，患者可以根據(jù)反饋信號進行正確的自我鍛煉，從而達到理想的治療效果［17］。產(chǎn)后女性出現(xiàn)的FPFD，可以通過以上方式，增強盆底肌肉力量，加強對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓練，改善局部神經(jīng)血管的營養(yǎng)狀態(tài)，促進其功能恢復，預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷和損傷，改善和治療各種盆底功能障礙性疾病。陳玉芬等［18］選取35例產(chǎn)后尿失禁產(chǎn)婦，使用法國PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀對產(chǎn)后女性進行盆底肌低頻電刺激聯(lián)合生物反饋康復治療，結(jié)果表明80%產(chǎn)婦尿失禁癥狀消失、20%產(chǎn)婦尿失禁癥狀明顯改善。李環(huán)等［19］的研究表明盆底肌電刺激治療能改善產(chǎn)后女性盆底器官功能障礙，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。Tugtepe等［20］的研究也表明上述方法是一種很有前途的恢復產(chǎn)后女性盆底功能的選擇。

綜上所述，女性盆底功能發(fā)生退變和受損影響最大的環(huán)節(jié)應(yīng)該是妊娠與分娩過程，這是盆底功能變化的 “分水嶺”，應(yīng)該給予足夠的重視和臨床干預(yù)，圍產(chǎn)期不僅是盆底功能障礙性疾病比較集中發(fā)病高峰時間段，同時也是防治該類疾病的重要階段和理想時機。維護和改善產(chǎn)后的盆底功能對于女性的一生將是極為重要的，它是生活質(zhì)量保持和提高的關(guān)鍵措施，孕前、孕期及產(chǎn)后早期開始的、持續(xù)性的盆底功能鍛煉能夠預(yù)防孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。