中醫(yī)專業(yè)訂單定向生實踐教學(xué)體系存在的問題分析

袁 斕 同昭燕 李陽倩 唐 亮 李 勇

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)展規(guī)劃處，四川 成都 611137；2.四川省疾病預(yù)防控制中心后勤管理處，四川 成都 610041；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)資產(chǎn)與實驗室管理處，四川 成都 611137）

中醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐性強，強調(diào)理論和實踐的融合。中醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)將理論知識應(yīng)用于實際操作，讓學(xué)生及早接觸中醫(yī)的診療過程，并著力于培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維、動手操作能力和實踐能力。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)的，適應(yīng)基層衛(wèi)生需要的全科醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才。中醫(yī)定向生的培養(yǎng)是提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的重要工程，對于緩解基層中醫(yī)人才匱乏具有積極作用。中醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)具有基層性和定向性，但目前中醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)人才培養(yǎng)基層性體現(xiàn)不足。為探索更符合基層需要的中醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)實踐教學(xué)體系，本研究將通過調(diào)查和訪談，從多個視角分析總結(jié)當(dāng)前實踐教學(xué)體系中存在問題，為實現(xiàn)當(dāng)前中醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)實踐教學(xué)體系的優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。

一、中醫(yī)定向生對實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)滿意度低

總體來看，中醫(yī)定向生對實踐教學(xué)的總體滿意度低，且對實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)的重要性和滿意度評價差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，中醫(yī)定向生對實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)重要性和滿意度有較清晰的區(qū)別認(rèn)識，中醫(yī)定向生對實踐教學(xué)的滿意度有待提高，中醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)實踐教學(xué)體系尚有較大優(yōu)化空間。

實驗課程重要性評分由高到低依次為正常人體解剖學(xué)實驗、診斷學(xué)實驗、中醫(yī)四診基本技能訓(xùn)練、針灸技能訓(xùn)練、中醫(yī)內(nèi)科臨床能力訓(xùn)練、內(nèi)科學(xué)病案討論與臨床診斷思維訓(xùn)練、急癥臨床技能訓(xùn)練、推拿技能訓(xùn)練、外科常用技術(shù)試驗、影像學(xué)診斷實驗、生理學(xué)實驗、藥理學(xué)實驗、臨床護理操作常規(guī)、常用婦產(chǎn)科檢查技術(shù)、病理學(xué)實驗、生物化學(xué)實驗、病原生物學(xué)與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實驗。可見中醫(yī)定向生對專業(yè)性實驗的重要度評分較高，對基礎(chǔ)性實驗重要性評分較低。而實驗課程滿意度評分由高到低依次為臨床護理操作常規(guī)、外科常用技術(shù)試驗、生物化學(xué)實驗、病原生物學(xué)與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實驗、藥理學(xué)實驗、中醫(yī)內(nèi)科臨床能力訓(xùn)練、生理學(xué)實驗、病理學(xué)實驗、針灸技能訓(xùn)練、推拿技能訓(xùn)練、診斷學(xué)實驗、急癥臨床技能訓(xùn)練、影像學(xué)診斷實驗、內(nèi)科學(xué)病案討論與臨床診斷思維訓(xùn)練、正常人體解剖學(xué)實驗、中醫(yī)四診基本技能訓(xùn)練、常用婦產(chǎn)科檢查技術(shù)。可見中醫(yī)定向生對專業(yè)性實驗的滿意度評分較低，對基礎(chǔ)性實驗滿意度評分較高。

見習(xí)教學(xué)重要性評分由高到低依次為醫(yī)院教學(xué)見習(xí)、課間見習(xí)、基層醫(yī)療見習(xí)，可見農(nóng)村訂單定向?qū)W生相對更注重醫(yī)院教學(xué)見習(xí)。滿意度評分由高到低依次為基層醫(yī)療見習(xí)、課間見習(xí)、醫(yī)院教學(xué)見習(xí)。可見見習(xí)教學(xué)的重要性與滿意度評價中出現(xiàn)重要性越高滿意卻越低，重要性越低滿意度越高的現(xiàn)象。

畢業(yè)實習(xí)重要性評分由高到低依次為床邊操作教學(xué)、教學(xué)查房、技能考核、病例討論、手術(shù)輔助操作、崗前培訓(xùn)、實習(xí)講座。滿意度評分由高到低依次為技能考核、病例討論、手術(shù)輔助操作、崗前培訓(xùn)、實習(xí)講座、床邊操作教學(xué)、教學(xué)查房。且重要性和滿意度評價差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。畢業(yè)實習(xí)尚存在進(jìn)步空間，有許多需要改進(jìn)的地方。

二、實驗課程以驗證型實驗為主，實踐教學(xué)時間安排需要調(diào)整

中醫(yī)定向?qū)I(yè)的實驗課程多為驗證型實驗，綜合型實驗和創(chuàng)新型實驗缺乏。由于中醫(yī)學(xué)科本身的特點，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系主觀性較強，無法以實驗課程的形式來培養(yǎng)學(xué)生各種能力，從而忽略了綜合性實驗和創(chuàng)新型實驗的設(shè)計與開設(shè)。且根據(jù)對中醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)時間安排評價的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生有增加正常人體解剖學(xué)、中醫(yī)四診基本技能訓(xùn)練、中醫(yī)內(nèi)科臨床能力訓(xùn)練、針灸技能訓(xùn)練、推拿技能訓(xùn)練這五門實驗課程課時的意愿。其他實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的時間安排，多數(shù)同學(xué)認(rèn)為時間合理。正常人體解剖學(xué)、中醫(yī)四診基本技能訓(xùn)練、中醫(yī)內(nèi)科臨床能力訓(xùn)練、針灸技能訓(xùn)練、推拿技能訓(xùn)練此五門實驗課程重要性評分較高，應(yīng)在教學(xué)資源上予以傾斜，可增加此五門實驗課程的課時，滿足學(xué)生對這類課程的需求。實驗課程以及課時相較中醫(yī)學(xué)專業(yè)少，且課程安排僅是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的微調(diào)。實驗課程的整合力度、創(chuàng)新性以及與基層醫(yī)療衛(wèi)生狀況的結(jié)合度不夠。

三、見習(xí)教學(xué)管理松散，教學(xué)效果不理想

對學(xué)生的不滿意原因訪談中發(fā)現(xiàn)，由于學(xué)校沒有嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，見習(xí)教學(xué)隨意性強，很多學(xué)生并未參加見習(xí)。且部分參加見習(xí)的同學(xué)表示，由于缺乏指導(dǎo)性文件，學(xué)生在見習(xí)教學(xué)過程中學(xué)習(xí)目的性較弱，學(xué)習(xí)效果差。由于醫(yī)院見識病種多，學(xué)生對于醫(yī)院見習(xí)較為重視，但學(xué)生大多在門診見習(xí)，節(jié)奏快，帶習(xí)教師無暇教學(xué)，帶教有限。而學(xué)生見習(xí)時間又短，見習(xí)效果不突出。因而學(xué)生對醫(yī)院見習(xí)教學(xué)滿意度評價更低。

四、醫(yī)院實習(xí)管理不夠規(guī)范，實習(xí)效果不容樂觀

中醫(yī)定向生對醫(yī)院實習(xí)的實習(xí)輪轉(zhuǎn)計劃的總體滿意度、對實習(xí)醫(yī)院的總體滿意度、對帶教質(zhì)量的總體滿意度均偏低，在最滿意和最不滿意科室訪談中發(fā)現(xiàn)，帶習(xí)教師、操作機會、科室氛圍、接觸病種、專業(yè)相關(guān)度、工作環(huán)境是影響帶教質(zhì)量的主要因素。同時，嚴(yán)格的入科教育、出科理論考試和技能考核，帶習(xí)教師經(jīng)常指導(dǎo)醫(yī)療文書書寫、傳授理論知識次數(shù)、示范技能操作，科室經(jīng)常開展教學(xué)查房、病例討論、臨床專題講座等活動能有效提升學(xué)生滿意度。目前醫(yī)院實習(xí)情況不容樂觀。主要是臨床教學(xué)管理規(guī)范性不夠，表現(xiàn)在以下幾個方面。

一是實習(xí)輪轉(zhuǎn)計劃過于隨意。學(xué)校雖然制定了實習(xí)生輪轉(zhuǎn)計劃，但在實際操作中很難嚴(yán)格執(zhí)行，學(xué)生到實習(xí)醫(yī)院后，輪轉(zhuǎn)科室沒有嚴(yán)格的、科學(xué)的規(guī)劃，統(tǒng)一的安排，也缺乏有效的管理。部分同學(xué)表現(xiàn)出對實習(xí)安排失望的負(fù)面情緒，認(rèn)為實習(xí)醫(yī)院未能擔(dān)當(dāng)起教學(xué)職責(zé)，實習(xí)輪轉(zhuǎn)就是哪兒缺人去哪兒，將實習(xí)生將廉價勞動力用。學(xué)校重視對學(xué)生的約束，卻忽略了與實習(xí)醫(yī)院的協(xié)作，共同規(guī)范教學(xué)行為。影響了正常的實習(xí)秩序的同時使實習(xí)生學(xué)習(xí)積極度不高，影響學(xué)生的實習(xí)效果。另一方面實習(xí)生在每個科室實習(xí)時間不長，每一個實習(xí)生到一個實習(xí)醫(yī)院、實習(xí)科室都需要熟悉、適應(yīng)的過程，科室輪轉(zhuǎn)頻繁，雖讓實習(xí)生接觸更多的科室與病種，但也容易出現(xiàn)走馬觀花的情況，學(xué)生剛熟悉，便需到下一科室，時間短，也難保證實習(xí)生能在實習(xí)期間遇見典型病例。此結(jié)果與一些學(xué)者[1-3]的研究結(jié)論一致，此問題的出現(xiàn)并非個案。

二是缺乏完善的帶教指導(dǎo)手冊，影響帶教質(zhì)量。據(jù)中醫(yī)定向生反映，由于實踐過程中學(xué)生和帶習(xí)教師缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)，在帶教過程中經(jīng)常出現(xiàn)“教”與“學(xué)”的盲點。沒有標(biāo)準(zhǔn)性文件，帶教隨意性強，帶習(xí)教師往往是根據(jù)個人習(xí)慣、喜好和經(jīng)驗進(jìn)行帶教，帶教水平呈現(xiàn)良莠不齊的狀態(tài)，帶教質(zhì)量得不到保障。部分實習(xí)醫(yī)院有其自己的教育理念，且此教育理念可能與學(xué)校的教育理念相矛盾，甚至相違背。醫(yī)院教育目的與中醫(yī)定向生人才目標(biāo)不一致，必然會影響整體實踐教學(xué)效果。因此需要統(tǒng)一實習(xí)醫(yī)院與學(xué)校的教育理念，協(xié)調(diào)各方利益后，制定帶教指導(dǎo)手冊，規(guī)范帶教行為。

三是帶教教師帶教責(zé)任意識或帶教能力不夠，帶教師資水平參差不齊。此問題在多篇研究[2-4]出現(xiàn)，已然成為一種普遍現(xiàn)象。中醫(yī)臨床實踐教學(xué)要求教師不僅要具備教學(xué)經(jīng)驗，還要具備豐富的臨床實踐經(jīng)驗以及教學(xué)管理經(jīng)驗，最重要的是帶教責(zé)任意識。由于許多帶習(xí)教師注重個人利益，認(rèn)為臨床帶教費時費力，對實習(xí)生的帶教非常敷衍，有些帶習(xí)教師傳授知識與技能的時間少，并且不重視臨床實踐教學(xué)管理工作，這種消極態(tài)度嚴(yán)重影響臨床帶教質(zhì)量。有些帶習(xí)教師工作繁忙還要承擔(dān)臨床教學(xué)工作，臨床教學(xué)工作就成為他們的“負(fù)荷勞作”，帶習(xí)教師分身乏術(shù)，便會疏于教學(xué)，有些甚至將實習(xí)生當(dāng)免費勞動力使用，讓實習(xí)生把大量的時間都花費在帶患者做檢查、抽血等瑣碎工作上，使得實習(xí)生對帶習(xí)教師和帶教質(zhì)量非常不滿意。有的帶習(xí)教師有豐富的臨床工作經(jīng)驗，但缺乏帶教經(jīng)驗以及適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，在教學(xué)過程中，存在盲目性，遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生對知識和技能的渴求，對實踐教學(xué)效果，實習(xí)生臨床能力的培養(yǎng)產(chǎn)生較大影響。需強化實踐教學(xué)師資隊伍建設(shè),充分調(diào)動帶習(xí)教師帶教積極性。

四是臨床教學(xué)效果評價體系缺乏。由于缺乏教學(xué)效果評價體系，對于實習(xí)醫(yī)院、帶習(xí)教師而言，實習(xí)生的教學(xué)是一個隨意性很強的任務(wù)，多教、少教，教好、教差都沒有區(qū)別，嚴(yán)重影響了一些帶習(xí)教師對臨床教學(xué)的積極性，也影響實習(xí)基地對于實習(xí)生的重視度。極易出現(xiàn)科室輪轉(zhuǎn)計劃和實習(xí)大綱流于形式，帶習(xí)教師不重視帶教質(zhì)量的情況。對于學(xué)生而言，教學(xué)效果評價體系的缺乏直接影響實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。在科室實習(xí)后部分科室是沒有出科考試的，對學(xué)生的經(jīng)常性的監(jiān)督、考核力度不夠，都會影響實習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情。可見臨床教學(xué)效果評價體系缺乏對帶習(xí)教師的積極性和實習(xí)生學(xué)習(xí)效果均有較大影響。

五是欠缺嚴(yán)格的教學(xué)實踐考核體系。出科考核是對學(xué)生在科室中是否掌握科室必須臨床技能和理論基礎(chǔ)，是對學(xué)生在科室實踐學(xué)習(xí)成績的檢驗。由于實習(xí)醫(yī)院欠缺嚴(yán)格的教學(xué)實踐考核體系，導(dǎo)致科室對出科是否進(jìn)行考核以及進(jìn)行考核的成績隨意性較大。很多科室不進(jìn)行出科理論考核和出科技能考核，有的科室進(jìn)行出科考核極不規(guī)范，帶習(xí)教師僅是憑著印象給學(xué)生打分，嚴(yán)重影響實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性。考核可以刺激學(xué)生積極學(xué)習(xí)，同時明確考核內(nèi)容，對于實習(xí)生學(xué)習(xí)有指向性作用，指導(dǎo)學(xué)生重點掌握考核內(nèi)容。嚴(yán)格的教學(xué)實踐考核體系對于保障實習(xí)生教學(xué)實踐質(zhì)量，提升學(xué)生臨床能力具有重要意義。

五、社區(qū)實習(xí)效果差，學(xué)生對社區(qū)實習(xí)的認(rèn)可度不高

中醫(yī)定向生對社區(qū)實習(xí)的總體滿意度低，對帶習(xí)教師帶教態(tài)度的滿意度、對帶習(xí)教師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的滿意度相對較高，而對社區(qū)實習(xí)效果滿意度最低。社區(qū)的工作量總體不多，醫(yī)療文書的書寫量和技能操作訓(xùn)練量也一般。但存在帶習(xí)教師未指導(dǎo)醫(yī)療文書書寫、未傳授理論知識和示范技能操作，僅少部分帶習(xí)教師會經(jīng)常指導(dǎo)學(xué)生。實習(xí)生進(jìn)社區(qū)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，出社區(qū)進(jìn)行理論考試和技能考核，是保證實習(xí)生盡快融入社區(qū)工作，并檢查社區(qū)實習(xí)效果的重要途徑，但依然存在沒有進(jìn)行進(jìn)社區(qū)崗前培訓(xùn)和出社區(qū)嚴(yán)格考核的情況，嚴(yán)重影響社區(qū)實習(xí)效果。實習(xí)生實習(xí)完成后對社區(qū)門診的工作流程及主要任務(wù)、健康教育、健康檔案管理、傳染病預(yù)防與控制、重點人群保健、社區(qū)常見慢性病防治、康復(fù)治療、常見病和多發(fā)病的診療工作有近40%未涉及或者是涉及但沒有掌握。印證了實習(xí)生對社區(qū)實習(xí)效果滿意度低。同時反映出學(xué)生對社區(qū)實習(xí)的認(rèn)可度、掌握社區(qū)專業(yè)技能的積極性不高的問題。

六、不同實踐教學(xué)內(nèi)容對學(xué)生臨床實踐能力提升效果不同

實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)對臨床實踐能力提升效果評分中，最高值為3.59分，為病例討論對臨床思維的提升效果均值。最高值尚未達(dá)到“效果好”的賦值4分，實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)對臨床實踐能力提升效果不理想。發(fā)現(xiàn)不同實踐教學(xué)內(nèi)容對學(xué)生能力提升效果不同。從橫向比較來看，實驗課程最能提升動手操作能力，見習(xí)教學(xué)最能提升臨床思維，崗前培訓(xùn)最能提升臨床思維，教學(xué)查房最能提升臨床思維，實習(xí)講座最能提升醫(yī)療文書記錄能力，病例討論最能提升臨床思維，床邊操作教學(xué)最能提升動手操作能力，手術(shù)輔助操作最能提升動手操作能力，技能考核最能提升臨床思維。從縱向比較來看，臨床思維能力提升效果最好的是病例討論和教學(xué)查房，醫(yī)患溝通能力提升效果最好的是教學(xué)查房和床邊操作教學(xué)，動手操作能力提升效果最好的是床邊操作教學(xué)和手術(shù)輔助操作，醫(yī)德醫(yī)術(shù)水平提升效果最好的是床邊操作教學(xué)和病例討論，醫(yī)療文書記錄能力提升效果最好的是教學(xué)查房和病例討論。

七、中醫(yī)定向生臨床能力有待提升

相比較而言，中醫(yī)定向生在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面，在貫徹知情同意原則，保護患者隱私、尊重患者、對患者負(fù)責(zé)方面的意識較高，但愿意為中醫(yī)藥事業(yè)和人民健康而犧牲個體利益的意識與決心稍弱。在臨床思維方面，中醫(yī)定向生主動思考以及形象思維能力較好，但辨證思維和理性思維能力較弱。在溝通交流方面，中醫(yī)定向生主動為患者進(jìn)行解釋說明并引導(dǎo)患者表達(dá)的能力較強，而在患者接受與反饋，與同事工作交接的溝通有效度方面則略差。在繼續(xù)學(xué)習(xí)方面，中醫(yī)定向生的學(xué)習(xí)主動性較高，通過學(xué)術(shù)交流和講座，與老師、同事、同學(xué)溝通交流和翻閱專業(yè)相關(guān)書籍等方式來學(xué)習(xí)的情況稍好，但問題導(dǎo)向意識和專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀以及未來發(fā)展趨勢、國內(nèi)外文獻(xiàn)研究的把握不夠。公共衛(wèi)生方面，中醫(yī)定向生在健康教育和處理社區(qū)常見心理問題與心身疾病方面的能力稍強，而對健康檔案和重點人群的管理能力較弱。在理論知識方面，中醫(yī)定向生對預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)、方劑學(xué)、常見病和多發(fā)病的中醫(yī)臨床診療、中藥學(xué)知識掌握較好，對全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生知識掌握較差。在臨床技能方面，醫(yī)療文書書寫、病情診察、病史采集、常見病和多發(fā)病的診療能力略強，而危急重癥處理、辨證論治、體格檢查能力則略弱。而比較各臨床能力的總體均值發(fā)現(xiàn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通交流、臨床技能情況稍好，而中醫(yī)臨床思維、繼續(xù)教育、理論知識和公共衛(wèi)生情況略差。