單絨毛膜雙胎圍產結局單中心大樣本分析

肖玲玲， 盧立華， 汪吉梅*

1. 復旦大學附屬婦產科醫院新生兒科，上海 200006 2. 同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海 200006

目前，隨著輔助生殖技術的發展，雙胎妊娠呈現逐年增加的趨勢。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionic diamniotic, MCDA)面臨早產、死胎、窒息、先天畸形等不良預后[1-2]。雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)、選擇性宮內生長受限(selective intrauterine growth restriction, sIUGR)和雙胎貧血-紅細胞增多序列綜合征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)為MCDA的復雜并發癥，是導致MCDA圍產兒患病及死亡的重要原因[3-4]。目前國內針對MCDA，尤其是大樣本量、合并不同并發癥的MCDA研究較少。因此，本研究對MCDA圍產結局進行分析，探討MCDA圍產兒預后情況，為產前咨詢和臨床處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2015年12月在本院分娩的299對MCDA胎兒的臨床資料。根據是否出現并發癥，將其分為4組：無并發癥組、TTTS組、sIUGR組、TAPS組。無并發癥組孕婦163例，年齡21～48歲，平均(34.3±1.2)歲，平均孕次(1.88±0.8)次，平均產次(2.04±0.2)次；合并妊娠期糖耐量異常23例，貧血11例，高血壓32例，子癇前期20例。TTTS組孕婦34例，年齡23～46歲，平均(38.8±2.8)歲，平均孕次(2.09±1.2)次，平均產次(2.06±0.2)次；合并妊娠期糖耐量異常者7例，貧血3例，高血壓2例，子癇前期2例。sIUGR組孕婦99例，年齡23～43歲，平均(33±1.0)歲，平均孕次(1.81±0.8)次，平均產次為(2.03±0.1)次；合并妊娠期糖耐量異常者12例，貧血10例，高血壓26例，子癇前期15例。TAPS組孕婦3例，年齡24～32歲，平均(29.6±1.9)歲，平均孕次(2±0.1)次，平均產次(2.0±0.1)次；由于TAPS并發癥的發病率極低，納入該組孕婦未發現妊娠期合并癥。

1.2 MCDA并發癥診斷標準

1.2.1 TTTS MCDA超聲檢查中，一胎兒出現羊水過多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同時另一胎兒出現羊水過少(羊水最大深度<2 cm)[5]。

1.2.2 sIUGR 關于其診斷標準，尚有爭議。目前使用較為廣泛的定義是Gratacós等[6]提出的標準：MCDA中，至少一胎兒超聲檢查估測體質量小于相應孕周的第10百分位。

1.2.3 TAPS TAPS最新的產前診斷標準為：受血兒大腦中動脈最大收縮期流速峰值<1.0中位數倍數，供血兒大腦中動脈最大收縮期流速峰值>1.5中位數倍數。產后的診斷標準為：兩胎兒血紅蛋白差異>80 g/L，并且供血兒與受血兒的網織紅細胞比值>1.7或胎盤灌注發現僅有直徑<1 mm的血管吻合支[7]。

1.3 觀察指標 觀察孕周、出生體質量、先天畸形、窒息、圍產兒死亡、雙胎出生體質量差異>25%等情況。

2 結 果

2.1 MCDA圍產兒一般情況 結果(表1)表明：299對MCDA胎兒中，發生sIUGR(sIUGR組)99對，占33.1%；發生TTTS(TTTS組)34對，占11.4%；發生TAPS(TAPS組)3對，占1.0%；無并發癥(無并發癥組)163對，占54.5%。299對MCDA胎兒最小孕周26+1周，最大孕周是38+1周。TTTS組、TAPS組分娩孕周均少于無并發癥組，差異有統計學意義(P<0.05)；sIUGR組與無并發癥組孕周差異無統計學意義。

表1 各組雙胎孕周、大小胎兒出生體質量比較

*P<0.05與無并發癥組相比

2.2 MCDA雙胎的圍產結局

2.2.1 雙胎出生體質量 結果(表1)表明：TTTS組、sIUGR組、TAPS組大小胎兒出生體質量明顯低于無并發癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 圍產兒死亡率 結果(表2)表明：299對MCDA圍產兒死亡17例(2.8%)。TTTS組、sIUGR組圍產兒死亡率均明顯高于無并發癥組(P<0.05)。

表2 各組雙胎圍產兒結局情況比較 n(%)

*P<0.05，**P<0.01與無并發癥組相比

2.2.3 雙胎出生體質量差異>25%發生率 結果(表2)表明：無并發癥組、TTTS組、sIUGR組及TAPS組新生兒出生體質量差異>25%分別為14例、32例、56例、2例。并發癥組(TTTS組、sIUGR組及TAPS組)雙胎出生體質量差異>25%的發生率均明顯高于無并發癥組，差異有統計學意義(P<0.01)。TTTS組雙胎出生體質量差異>25%的發生率最高。

2.2.4 早 產 結果(表2)表明：并發癥組與無并發癥組<37周早產兒發生率差異無統計學意義。TTTS組、TAPS組<34周早產兒發生率高于無并發癥組(P<0.05)。TTTS組、TAPS組<32周早產兒發生率明顯高于無并發癥組(P<0.001)。無并發癥組與sIUGR組間<34周及<32周早產兒發生率差異無統計學意義。

2.2.5 新生兒窒息及呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome of newborn, NRDS) 結果(表2)表明：TTTS組新生兒窒息發生率高于無并發癥組(P<0.05)；sIUGR組與無并發癥組間新生兒窒息發生率差異無統計學意義。TTTS組、TAPS組新生兒NRDS發生率高于無并發癥組(P<0.05)；sIUGR組與無并發癥組新生兒NRDS發生率差異無統計學意義。

2.2.6 新生兒重癥監護入住率 結果(表2)表明：TAPS組新生兒生后均入住重癥監護室。TTTS組、TAPS組重癥監護室入住率明顯高于無并發癥組(P<0.05)；sIUGR組無并發癥組重癥監護室入住率差異無統計學意義。

2.2.7 出生缺陷 結果(表3)表明：MCDA先天畸形發生率為6%，多為單一胎兒畸形，涉及多個系統；單一系統畸形多見，其中心血管系統畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系統畸形位于前3位。TTTS組的先天畸形發生率(11.7%)明顯高于無并發癥組(5.2%)、sIUGR組(4.5%)，差異均有統計學差異(P<0.05)。

表3 各組MCDA發生出生缺陷情況 n

3 討 論

雙胎妊娠是一種高危妊娠，發生率為1.1%～1.2%，其中MCDA約占24%[8]。國外研究[9]表明，MCDA胎死宮內的風險是正常雙胎的3.6倍，在妊娠24周前發生流產的風險是后者的9.18倍。MCDA由于雙胎共用1個胎盤，有其特有的復雜并發癥。本研究中TTTS的發生率為11.2%，與文獻[10]報道(10%～15%)相似；sIUGR發生率為32.8%，明顯高于文獻[10-11]報道(10%～15%)，可能與輔助生殖技術的發展及雙胎妊娠增加有關；TAPS發生率為1%，低于文獻[12]報道(3%～5%)。

本研究中，無并發癥組分娩孕周多于TTTS組和TAPS組，與文獻[13]報道相似；sIUGR組分娩孕周與無并發癥組差異無統計學意義，與文獻[14]報道相似。本研究中，TTTS組、TAPS組早產發生率高于無并發癥組，并發癥組大、小胎兒出生體質量均低于無并發癥組，并發癥組大、小胎兒出生體質量差異>25%發生率均高于無并發癥組；結果均與文獻[13-14]報道相似。雙胎體質量差異>25%與晚期流產、早產、羊水過多、TTTS、胎盤早剝、胎兒畸形、雙胎之一宮內死亡、新生兒窒息等不良預后有關[15]。赫英東等[16]對576例雙胎進行了胎兒發育的研究。結果顯示，MCDA體質量差異>25%的發生率為17.6%，高于雙絨毛雙胎(8%)；MCDA新生兒顱內病變的發生率也明顯高于雙絨毛膜雙胎妊娠。MCDA胎兒發育不均衡與胎盤及血管因素有關[17-18]。血管吻合包括動-動脈吻合、靜-靜脈吻合以及動-靜脈吻合，均參與MCDA生長發育不一致的病程進展[19]。

本研究中，MCDA圍產兒死亡率為2.8%，以TTTS組最高(8.8%)，進一步表明TTTS是MCDA中導致圍產兒死亡的重要因素[20]。TTTS如未經治療死亡率可達100%[20]，本研究中TTTS低死亡率可能與孕早期流產或者晚期流產死亡者未統計在內有關。

MCDA先天性畸形發生率較雙絨毛膜單卵雙胎高[21]。雙胎并不會傾向于發生某種特定的先天畸形，但先天性心臟病更常見，尤其是患TTTS的雙胎中[22]。妊娠18～22周時，MCDA中約5%存在至少1個胎兒罹患先天性心臟病[23]。本研究結果顯示，MCDA先天畸形發生率為6%，畸形發生涉及多個系統，以心血管系統畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系統畸形為主，心血管系統畸形發生最為多見；其中，合并有TTTS的患兒畸形發生率高于sIUGR組、無并發癥組。TTTS組患兒畸形發生率高可能與胎兒共用的胎盤存在動脈-靜脈血管吻合有關，這些吻合血管的凈輸血量決定了是否發生TTTS以及TTTS嚴重程度，這可能也是TTTS組患兒預后較sIUGR組、無并發癥組差的原因。

綜上所述，MCDA胎兒中，有并發癥者預后較無并發癥者差，TTTS、sIUGR是胎兒圍產期死亡及不良預后的重要因素，故建議在孕6～14周超聲判斷絨毛膜性質。判定為MCDA時，建議自妊娠16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查，評估雙胎的生長發育、羊水分布和胎兒臍動脈血流等，及時發現TTTS、sIUGR和雙胎一胎畸形等并發癥，必要時采取適宜的產前干預，以減少圍產兒死亡以及改善存活胎兒遠近期預后。

[ 1 ] SIERAKOWSKI A, EAPEN V, CˇRNCˇEC R, et al.Developmental and behavioral outcomes of uncomplicated monochorionic diamniotic twins born in the third trimester[J].Neuropsychiatr Dis Treat,2017,13:1373-1384.

[ 2 ] PARROTT J, SCHWARTZ T, COWLES T, et al. Perimortem demonstration and treatment of recipient-to-donor transfusion in monochorionic-diamniotic twin gestation[J].Fetal Diagn Ther,2017,42(3):232-235.

[ 3 ] TANGI A, NEGRI B, FICHERA A, et al. Late appearance of umbilical artery end-diastolic flow in selective intrauterine growth restriction complicating monochorionic diamniotic twin pregnancy [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2017,49(4):546-547.

[ 4 ] SUIZU A, SATO Y, MARUYAMA S, et al. Successful management of monochorionic diamniotic triplet pregnancy[J].J Obstet Gynaecol,2016,36(6):758-759.

[ 5 ] ROBERTS D, GATES S, KILBY M, et al. Interventions for twin-twin transfusion syndrome: a Cochrane review[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008,31(6):701-711.

[ 7 ] DIEHL W, GLOSEMEYER P, TAVARES DE SOUSA M, et al. Twin anemia-polycythemia sequence in a case of monoamniotic twins[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013,42(1):108-111.

[ 8 ] 祝彩霞, 劉培培, 王冬昱, 等. 不同絨毛膜性雙胎妊娠的早產原因及其影響因素[J]. 中華圍產醫學雜志, 2016,19(4):269-273.

[ 9 ] GLINIANAIA S V, OBEYSEKERA M A, STURGISS S, et al. Stillbirth and neonatal mortality in monochorionic and dichorionic twins: a population-based study[J]. Hum Reprod, 2011,26(9):2549-2557.

[10] LEWI L, JANI J, BLICKSTEIN I, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008,199(5):514.e1-e8.

[11] LEWI L, GUCCIARDO L, HUBER A, et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008,199(5):511.e1-e7.

[12] LOPRIORE E, MIDDELDORP J M, OEPKES D, et al. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligo-polyhydramnios sequence[J]. Placenta, 2007,28(1):47-51.

[13] 余海燕, 劉子建, Daljit S.Sahota, 等. 單絨毛膜雙胎妊娠的圍產結局分析[J]. 中華婦產科雜志, 2013,48(6):405-410.

[14] 林 莉, 孫秀榮, 劉 濤, 等. 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限的相關因素[J]. 湖南師范大學學報(醫學版), 2012,9(4):46-50.

[15] 許成芳, 諶小衛, 李 田, 等. 發育不同一性雙胎妊娠的妊娠結局臨床分析[J]. 中華全科醫學, 2010,8(11):1367-1369.

[16] 赫英東, 李雨利, 陳 倩. 雙胎妊娠胎兒發育不均衡的妊娠結局[J]. 中華圍產醫學雜志, 2014,17(2):78-81.

[17] MILLER J, CHAUHAN S P, ABUHAMAD A Z. Discordant twins: diagnosis, evaluation and management[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012,206(1):10-20.

[18] LOPRIORE E, PASMAN S A, KLUMPER F J, et al. Placental characteristics in growth-discordant monochorionic twins: a matched case-control study[J]. Placenta, 2012,33(3):171-174.

[19] 王學舉, 趙揚玉. 胎盤淺表血管灌注在單絨毛膜雙胎復雜性并發癥研究中的應用[J]. 實用婦產科雜志, 2015,31(9):656-658.

[20] 周 艷, 徐麗玲, 汪 平, 等. 雙絨毛膜及單絨毛膜雙胎與妊娠期并發癥及圍生兒結局分析[J]. 實用婦產科雜志, 2012,28(5):347-350.

[21] BAHTIYAR M O, EMERY S P, DASHE J S, et al. The North American Fetal Therapy Network consensus statement: prenatal surveillance of uncomplicated monochorionic gestations[J]. Obstet Gynecol, 2015,125(1):118-123.

[22] BAHTIYAR M O, DULAY A T, WEEKS B P, et al. Prevalence of congenital heart defects in monochorionic/diamniotic twin gestations: a systematic literature review[J]. J Ultrasound Med, 2007,26(11):1491-1498.

[23] LUST A, DE CATTE L, LEWI L, et al. Monochorionic and dichorionic twin pregnancies discordant for fetal anencephaly: a systematic review of prenatal management options[J]. Prenat Diagn, 2008,28(4):275-279.