“八”字雙切口鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效分析

繆逸鳴， 王 強， 沈影超， 陸 葦

南京中醫藥大學附屬常熟醫院骨一科，常熟 215500

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，屬于關節內骨折之一，也是臨床上治療較為困難的骨折類型[1]。獲得良好的治療效果要求關節面恢復平整、三維角度參數正常和早期功能鍛煉等，治療不當會導致患者步態異常、頑固疼痛、肌腱或神經撞擊等并發癥[1-3]。骨折閉合復位斯氏針撬撥內固定術可糾正跟骨的Gissane角、B?hler角，但不能直視下恢復關節面，也無法糾正增寬畸形，僅適合后結節撕脫骨折、后結節剪切骨折等情況，術后易出現創傷性關節炎、關節僵硬等[2]。跟骨外側“L”形入路可較好地顯露跟骨骨折，暴露跟距關節，是目前治療跟骨骨折普遍的術式之一，但術后易導致皮瓣壞死、感染等并發癥，愈合不良率高達27%[4-5]。對于移位的跟骨骨折，如何做到既能達到治療要求，又能有效減少各種并發癥，是目前臨床醫師面臨的重要問題之一[5-6]。因此，本研究對于涉及跟骰關節面、跟距關節面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折，采取跟骨后外側縱行切口、跟骨前方斜切口“八”字雙切口入路，復位骨折后予以解剖鎖定鋼板內固定，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月—2016年6月，南京中醫藥大學附屬常熟醫院收治的涉及跟骰關節面、跟距關節面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折患者26例。排除標準：存在嚴重心臟病、凝血機制缺陷障礙、嚴重腦血管病等疾患；合并脛前動脈、脛后動脈等血管損傷；合并其他下肢骨折；拒絕簽署知情同意書或依從性差者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理和計劃 入院后給予患肢石膏固定，患處以醫院自制的傷科止痛膏外敷聯合冷敷，靜脈滴注甘油果糖等脫水消腫藥物。所有患者予以攝跟骨側位及軸位片，跟骨CT平掃及三維重建檢查。所有手術由同一組醫師完成。植入物為跟骨外側鈦合金解剖鎖定板，由常州康輝醫療器械公司提供。

1.2.2 手術步驟 患者采用腰-硬聯合麻醉，取俯臥位，患肢大腿近端放置止血帶。常規消毒、鋪單。首先予以骨折間接復位及臨時固定。用1根3.5 mm斯氏針于跟骨結節處打一牽引，在患足跖屈位向跖側及后側做持續牽引；進行跟骨內外側擠壓，糾正跟骨外翻，恢復跟骨寬度；同時跟骨結節處軸向打入1枚3.5 mm斯氏針做撬撥復位固定；“C”形臂X線機透視跟骨側位、軸位，監視跟骨Gissane角、B?hler角及跟骨寬度，恢復良好后自跟骨后側打入1～2枚3.0 mm斯氏針臨時固定骨折。其次，作“八”字雙切口設計，包括跟骨前方斜切口暴露關節面和跟骨后外側縱行切口，進一步復位固定(圖1)。

前方斜切口：自外踝尖向第5跖骨基底連線做約3.0 cm切口，自腓骨肌腱上方進入，暴露跟距關節和跟骰關節，直視下予以復位關節面，必要時結合2.0 mm克氏針固定，并可行關節面下植骨。跟骨后外側縱行切口：跟骨結節前1.0 cm處縱行切口約4.0 cm，自此切口用骨膜剝離器貼骨面潛行剝離軟組織，插入跟骨鋼板，并確保放于腓骨長短肌腱下方，X線透視輔助下調整至合適位置，運用模板法定位經皮切口的位置：用1塊相同鋼板置于皮膚外，保持完全重疊放置，作為定位器，依次打入各枚螺釘，距下關節面下方螺釘應盡量打入并固定載距突，放置乳膠皮片引流，閉合創口。

1.2.3 術后處理 術后患肢抬高，常規給予廣譜抗生素3 d。術后第2天創口換藥，拔除皮片引流，停用抗生素，復查X線，開始進行踝關節主動活動。術后2周創口拆線。術后8周扶拐部分負重，術后12周完全負重行走。

1.3 術后隨訪及功能評價 應用AOFAS踝-后足評分系統[7](AOFAS ankle-hindfoot scale)進行術后隨訪，評分系統分值0～100分。評分標準：優為90～100分；良75～89分；可50～74分；差50分以下。

2 結 果

2.1 一般情況 納入觀察患者共27例，其中1例失訪，共隨訪26例。其中，男性17例，女性9例；年齡21～58歲，平均(42.8±6.5)歲；高處跌傷11例，車禍傷9例，重物砸傷6例。Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；骨折形態分類：涉及跟骰關節面骨折2例、關節面壓縮骨折15例、舌形骨折9例。入院時間為損傷后30 min～3 d；手術時間為損傷后3～6 d，平均(4.1±1.2) d；住院時間為10～14 d，平均(12.4±3.8)d。

2.2 術后臨床療效 術中跟距關節和跟骰關節大部分得到了滿意復位，糾正了跟骨增寬畸形和Gissane角、B?hler角等。術后X線示骨折復位滿意，接骨板及螺釘位置理想，所有患者均未發生術后感染、皮膚壞死、內固定失敗等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均(11.4±4.2)個月。隨訪結果顯示骨折均愈合，足踝功能恢復滿意，AOFAS足踝功能評分：優15例、良9例、可2例，總優良率92.3%。術后平均(12.8±1.2)個月取出內固定。

2.3 典型病例介紹 患者，男性，64歲，高處墜落致左側跟骨骨折，采用“八”字雙切口鋼板內固定治療，術中透視顯示骨折復位和內固定位置良好，術后跟骨側位、軸位X線示骨折復位良好，術后1年踝關節背伸、跖屈功能滿意(圖2)。

圖2 典型病例患者手術及隨訪資料

A：術前跟骨CT矢狀位片；B：術前跟骨CT冠狀位片示跟距關節面粉碎；C：跟骨結節后外側牽引；D：斯氏針撬撥、臨時固定；E：跟骨前方斜切口和跟骨后外側切口；F：插入鋼板并予以螺釘固定；G：術中透視顯示骨折復位滿意；H：術中透視顯示骨折復位和內固定位置良好；I：術后跟骨側位X線示骨折復位良好；J：術后跟骨軸位X線示骨折復位良好；K：術后1年踝關節背伸功能滿意；L：術后1年踝關節跖屈功能滿意

3 討 論

跟骨骨折治療的難點在于：關節面如果得不到良好復位，可能會引起創傷性關節炎，遺留患足劇烈疼痛和運動功能障礙[5-6]。除了創傷性關節炎，部分患者還會出現足跟增寬及腓骨肌腱撞擊綜合征等。問題的復雜性在于：跟骨小而形態復雜，有跟距關節、載距突關節和跟骰關節等多個關節，有Gissane角、B?hler角等解剖參數。一項長達10年以上的隨訪表明，“關節第一”的手術治療方式尚不能有效改善嚴重移位跟骨骨折患者的預后[8]。患者術后正常步態取決于關節面復位質量[9]，對骨科醫師仍具有挑戰。

跟骨骨折治療方法包括保守治療和手術治療，后者包括閉合復位斯氏針撬撥、跟骨外側“L”形入路切開復位內固定、跗骨竇切口內固定術和一期骨折切開復位內固定聯合距下關節融合術[10]等。有學者認為外固定器治療跟骨關節內骨折可取得和鋼板內固定類似的效果，但是創傷更小[11]。涉及關節面的骨折，如跟骰骨折、關節面壓縮骨折和舌形骨折建議采用跗骨竇切口；后結節撕脫骨折、后結節剪切骨折建議采用后側縱切口；載距突骨折建議采用內側切口[12]。如何兼顧充分保護跟骨皮瓣血運和三維復位跟骨形態是研究重點。采用改善術前計劃、手術技術和護理方式的對策有一定效果，但是作用有限。采用跗骨竇切口或聯合跟骨外側縱切口內固定術較跟骨外側“L”形切口軟組織并發癥率明顯減少[13]，但是在顯露跟骰關節時，尚存在一定困難。另外，采用此種術式對骨折復位技巧要求更高，存在一定的學習曲線[14]。有學者對跗骨竇入路和可擴展的橫行切口進行比較，認為兩者都取得了良好的臨床效果，但跗骨竇入路是復位固定更好的一種方法[15]。

本研究對切口進行了改良，設計了跟骨前方斜切口聯合跟骨后外側縱行切口形成“八”字雙切口。這個設計可以更好地顯露跟骰關節，大部分跟距關節面可在直視下復位；跟骨的長度、寬度和跟骨結節角采用間接復位技術；骨折復位后，在兩個切口間插入解剖鎖定鋼板內固定。其中前外側切口與腓腸神經走行一致，切開皮膚、淺筋膜后，鈍性分離深層組織，然后尖刀銳性剝離跟骨骨膜。這樣一般可避免損傷腓腸神經。在這個切口上端，向后方牽拉軟組織，可暴露大部分跟距關節面，可在直視下復位。跟骨后外側縱行切口為鋼板插入口，要求“一刀見骨”，從而保護皮瓣血運。在操作中，應避免過度牽拉皮瓣，以免傷害血運。

合適的手術患者應根據跟骨軸側位片和基于CT的Sanders分型進行篩選，對于涉及跟骰骨折面、跟距關節面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折納入了觀察對象。Sanders分型主要根據跟骨的冠狀面CT掃描圖像進行預后分型，但僅適用于涉及跟骨后關節面的骨折。根據此分型，后關節面粉碎程度愈重則骨折預后愈差。本研究僅涉及冠狀面的情況，而沒有涉及其他平面上的骨折情況，所以有可能低估整個骨折的復雜性；同時也沒有涉及骨折塊的移位、軟骨損傷程度及軟組織和韌帶的嵌頓情況等。因此，Sanders分型不能很好地區分涉及關節面和不涉及關節面的跟骨骨折類型，而兩者治療原則和方法不一樣。本手術方式主要適應證：按Sanders分型的Ⅱ型、Ⅲ型及部分Ⅳ型跟骨骨折；按骨折形態分型的涉及跟骰關節面、跟距關節面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折。

本研究結果表明，本術式很好地降低了術后皮瓣不良事件的發生率，同時獲得了滿意的足踝功能。本組患者術中跟距關節和跟骰關節大部分得到了滿意復位，同時糾正了跟骨增寬畸形和Gissane角、B?hler角等，接骨板及螺釘位置理想，均未發生術后感染、皮膚壞死、內固定失敗等并發癥。不足之處為術中需要細致解剖跟骨骨質表面的軟組織，分離出一個隧道，以方便鋼板插入。本研究有2例足踝功能結果為可，可能原因為跟骨外側壁，鋼板置入較為困難；此外，可能與關節面較為粉碎、復位困難和固定質量欠佳等有關。

本術式的手術要點包括：(1)在切開之前，先行間接復位，包括后外側牽引、矢狀面撬撥、內外側擠壓等，以恢復跟骨長度、高度、寬度、Gissane角和B?hler角；(2)前側斜形小切口可查看跟距關節面、跟骰關節，必要時可行撬撥、植骨；(3)經跟骨后外側縱行切口潛行骨膜下剝離跟骨外側壁軟組織，插入鋼板，有時跟骨外側壁破碎較重，需仔細、輕巧操作，勿用蠻力[16]；(4)可用體外模板法輔助經皮置入螺釘。

綜上所述，“八”字雙切口鋼板內固定術可有效地復位跟骨骨折高度、寬度、Gissane角和B?hler角，恢復跟距關節面平整，減少了術后患肢疼痛、功能障礙，同時又避免了“L”型切口手術皮瓣壞死感染的發生率，具有較好的臨床療效，值得臨床進一步推廣。

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