全科醫生簽約服務在北京德勝社區原發性高血壓病患者分級診療中的效果評價

高鳳娟，杜學鋒，史宇暉，王培玉，韓琤琤，高謙

本文創新點：

本文將全科醫生簽約服務與簽約后患者的就醫行為改變相關聯，證明全科醫生簽約服務對患者的就醫行為存在影響，是社區首診的實證性研究。本文通過2 442例次隨訪記錄分析了282例研究對象簽約管理后8個月內的病情變化，為全科醫生學習及繼續教育提供培訓依據。

2016年6月，國務院出臺的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》明確指出，全科醫生簽約服務的目的是實現基層首診、分級診療［1］。2015年12月國家衛計委發布的《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》［2］也要求通過對高血壓患者進行團隊簽約服務，逐步實現分級診療。本研究將社區原發性高血壓病患者作為研究對象，觀察2012年12月－2015年12月在北京西城區德勝社區衛生服務中心（以下簡稱中心）接受全科醫生簽約服務的原發性高血壓病患者就醫行為的變化，評價其管理效果，以期為全國重點開展的全科醫生簽約服務、原發性高血壓病和糖尿病的分級診療工作提供參考及建議。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：2012年12月－2015年12月與中心門診8個全科醫生團隊新簽訂《家庭醫生式服務協議》，并且接受8個月契約式全科醫生團隊健康管理的原發性高血壓病患者。原發性高血壓病符合《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》［3］中的相關診斷標準，且排除繼發性高血壓［4］。排除標準：簽約后服務不足8個月；存在認知功能障礙。

1.2 樣本量計算及抽樣方法 按照臨床試驗研究計數資料樣本量公式計算樣本量，并進行機械抽樣，共抽取282例。臨床試驗研究計數資料樣本量計算公式：

〔N：樣本量，p1:患者干預前血壓控制率50%，p2:患者干預后血壓控制率（估計值）65%，p =（p1+p2）/2=57.5%，α=0.05，查標準正態差分布的分位數表得Zα=1.96，β=0.10，查標準正態差分布分位數表Zβ=1.282〕。

參照2012年《德勝地區社區診斷報告》估算德勝地區原發性高血壓病患者的血壓控制率為50%；p2按照提高15%估算，為65%。將以上指標代入公式得出樣本量為226例。考慮到可能發生失訪，在此基礎上增加10%作為實際樣本量，即至少需抽取原發性高血壓病患者249例。

1.3 干預方法 從簽約當月算起，干預時間為8個月，第8個月后進行問卷調查，收集患者干預前后的血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

1.3.1 全科醫生團隊服務流程 簽約的患者掛號后首先進入健康自測小屋測量血壓、身高、體質量、腰圍，然后進入護士健康管理室，簽約團隊的護士對患者進行一對一的、個體化的生活方式指導，并為患者預約下次就診時間（平均為1個月），最后進入全科醫生診室就診。如果患者出現診斷不明確或急性并發癥時，全科醫生將負責聯系團隊內的專家，并將患者上轉診至相應的專科醫生門診，待診斷明確或病情穩定后，下轉回中心繼續由全科醫生負責隨訪、監測。

1.3.2 中心縱向全科醫生團隊［5］中心每個縱向全科醫生團隊包括1名全科醫生、1名社區護士、1名護士助理、1名藥師和北京大學第一醫院專家團隊（以下簡稱北大醫院），專家團隊涵蓋除口腔科外北大醫院全部門診科室。（1）根據《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》［4］（以下簡稱《指南》）全科醫生負責從生物-心理-社會3個維度評估患者；制定個體化的治療策略；依據《指南》規范用藥，干預多種高危因素，并進行連續的隨訪、監測；負責安排疑難、重癥患者轉診至北大醫院專家團隊繼續治療，當患者診治明確、病情平穩后再轉回中心由全科醫生繼續隨訪。（2）社區護士負責評估患者生活方式，并依據《指南》進行規范化非藥物治療指導［6］。（3）藥師向患者及醫生提供藥事咨詢，同時監督簽約后全科醫生的藥物使用是否規范、安全。（4）北大醫院專家團隊提供技術指導，接待轉診的患者繼續治療。（5）護士助理負責錄入新建健康檔案中患者的基本信息；測量身高、體質量、腰圍；進行中醫體質辨識儀器的操作等。

1.4 觀察指標達標標準 依據《指南》原發性高血壓病患者血壓達標標準為＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。原發性高血壓病合并糖尿病患者，血糖達標標準為HbA1c≤7.0%。根據《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》［7］原發性高血壓病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或糖尿病患者，LDL-C達標標準為＜1.8 mmol/L；存在1項其他危險因素的患者，LDL-C達標標準為＜2.6 mmol/L。

1.5 統計學方法 采用Excel表格建立數據庫，雙錄入糾錯，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 共選取282例患者，其中男120例（42.6%），女162例（57.4%）；平均年齡（68.0±9.7）歲；中專及以上學歷176例（62.4%）；退休人員245例（86.9%），醫療支付方式為職工醫療保險261例（92.6%），詳見表1。

2.2 干預前后患者血壓、HbA1c、LDL-C水平比較干預前后原發性高血壓病患者血壓詳見表2，干預前后原發性高血壓病合并糖尿病患者的HbA1c水平詳見表3。干預前原發性高血壓病合并ASCVD或糖尿病患者LDL-C水平為（2.9±0.9）mmol/L，其中達標16例〔LDL-C水平為（1.5±0.2）mmol/L〕；干預后LDL-C水平為（2.5±0.7）mmol/L，其中達標25例〔LDL-C水平為（1.6±0.2）mmol/L〕。干預前存在1項其他危險因素〔其他危險因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L，體質指數≥28.0 kg/m2，早發缺血性心血管病家族史［7］〕患者LDL-C水平為（3.0±0.8）mmol/L，其中達標49例〔LDL-C水平為（2.1±0.4）mmol/L〕；干預后LDL-C水平為（2.7±0.7）mmol/L，其中達標74例〔LDL-C水平為（2.1±0.4）mmol/L〕。

表1 患者一般資料（n=282）Table 1 General information of the included patients

2.3 干預前后患者血壓、HbA1c、LDL-C控制率比較原發性高血壓病患者干預前、后血壓控制率分別為59.9%（169/282）、75.9%（214/282）；干預前原發性高血壓病患者血壓控制率低于干預后，差異有統計學意義（χ2=16.53，P＜0.01）。原發性高血壓病合并糖尿病患者干預前、后血糖控制率分別為46.8%（51/109）、61.5%（67/109）；干預前原發性高血壓病合并糖尿病患者血糖控制率低于干預后，差異有統計學意義（χ2=4.72，P=0.03）。干預前后原發性高血壓病合并ASCVD或糖尿病患者LDL-C控制率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）；干預后存在1項其他危險因素患者LDL-C控制率高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 就診調查結果 護士助理詢問研究對象簽約前8個月內二級及以上醫院（包括門急診和住院）就診次數，平均為（3.5±4.0）次；簽約后8個月內，全科醫生負責記錄研究對象二級及以上醫院（包括門急診和住院）就診次數，平均為（2.2±3.2）次；簽約后8個月內研究對象二級及以上醫院（包括門急診和住院）就診次數少于簽約前8個月，差異有統計學意義（t=9.22，P＜0.01）。同時，通過中心信息系統收集研究對象簽約前8個月內中心門診就診次數平均為（7.5±4.4）次，簽約后8個月內平均為（9.5±4.3）次；簽約后8個月內研究對象中心門診就診次數多于簽約前8個月內，差異有統計學意義（t=-7.22，P＜0.01）。

表2 干預前后原發性高血壓病患者血壓（x±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels in patients before and after the intervention

表3 干預前后高原發性血壓病合并糖尿病患者的HbA1c水平（x ±s，%）Table 3 HbA1c levels in patients complicated with diabetes before and after the intervention

表4 干預前后患者LDL-C控制率比較〔n（%）〕Table 4 LDL-C control rate before and after the intervention

2.5 研究對象隨訪過程中的病情變化

2.5.1 2012年12月－2015年12月，研究對象共隨訪2 442例次，其中1 954例次隨訪病情平穩，無需調整治療方案；488例次出現病情變化包括重大生活方式調整、藥物調整或轉診，原因為529個、109類。原發性高血壓病相關病情變化前5位是：白大衣高血壓、硫酸氫氯吡格雷的應用、阿司匹林的應用、超聲心動異常、蛋白尿。代謝異常前3位是：糖調節受損、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。常見病前3位是：便秘、上呼吸道感染、骨關節病。

2.5.2 研究對象隨訪過程中出現的疾病 488例次病情變化中出現44種疾病，與血壓相關前5位是：血脂異常、頸動脈硬化性疾病、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎臟病、腦梗死。

2.5.3 研究對象隨訪過程中雙向轉診原因 全部研究對象中轉診至上級醫院的共53例，29個原因中前3位是腦梗死、甲狀腺疾病、心律失常。

3 討論

3.1 原發性高血壓病患者管理效果評價 282例原發性高血壓病患者的血壓控制率、109例原發性高血壓病合并糖尿病患者的血糖、血壓控制率分別由59.9%（169/282）、46.8%（51/109），提高至75.9%（214/282）、61.5%（67/109），提示簽約后全科醫生團隊干預有效。根據《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》［7］，132例原發性高血壓病合并ASCVD或糖尿病患者干預前后LDL-C控制率間無差異。原因可能為：一是對指南缺乏學習，不了解目標人群的靶目標值；二是平時工作中沒有重視對目標人群的篩查、評估。282例患者中原發性高血壓病存在1項其他危險因素的患者有150例，LDL-C應＜2.6 mmol/L，這部分患者干預前LDL-C控制率低于干預后，但相比干預前、后原發性高血壓病患者血壓控制率及原發性高血壓病合并糖尿病患者血糖控制率均較低，提示全科醫生及其團隊應重視對慢性病患者LDL-C的干預，包括對目標人群的篩查和評估，確定靶目標值，加強監測。

3.2 關于社區就診方面效果評價 本研究結果顯示，患者由干預前8個月內平均（3.5±4.0）次二級及以上醫院就診次數，下降至干預后8個月內平均（2.2±3.2）次；相同時間段內，中心門急診就診次數從干預前平均（7.5±4.4）次，增加至干預后平均（9.5±4.3）次；簽約后的分級診療效果正在逐漸顯現。

3.3 全科醫生診療能力的提高 全科醫生診療能力是基層首診的核心問題，培訓模式很關鍵，一是培訓內容應緊貼全科醫生實際工作中遇到的臨床問題。二是培訓時的臨床思維應符合全科醫生診療特色，鼓勵培養全科醫生。簽約服務是目前基層重點工作，簽約后對患者的長期疾病管理、健康維護中所遇到臨床問題，應是目前全科醫生培訓及自我學習中首先需要掌握的內容。

綜上所述，通過全科醫生簽約服務，簽約患者健康狀況明顯改善，原發性高血壓病患者血壓控制率、原發性高血壓病合并糖尿病患者血糖控制率較干預前顯著提高，簽約患者的就醫流向也在發生改變，分級診療效果正在顯現。同時，全科醫生團隊在簽約后的服務中也面臨重要挑戰，如如何在超負荷的工作中利用有限時間提高學習及培訓效率。本研究通過分析2 442例次簽約患者的隨診記錄，分析病情變化，歸納臨床問題，為全科醫生繼續學習、培訓提供依據。

作者貢獻：高鳳娟進行研究設計與實施、資料收集整理，撰寫論文及修改，并對文章負責；杜學鋒、史宇暉、王培玉、韓琤琤、高謙進行評估、審校及質量控制。

本文無利益沖突。

本文不足：

本文通過問卷調查獲得患者簽約前后8個月內二級及以上醫院就診次數，存在一定的信息偏倚。本研究缺乏對照，應在研究開始前設立無簽約服務的對照組，分析全科醫生簽約服務對患者的管理效果及就醫行為影響。

［1］國家衛生計生委體制改革司（國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室）.《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通 知》［EB/OL］.（2016-06-06）［2017-05-25］.http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887 af.shtml.

［2］國家衛生計生委醫政醫管局.《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》［EB/OL］.（2015-12-01）［2017-05-14］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b445487 2126f2bc830410.shtml.

［3］《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)［J］.中華健康管理學雜志，2015，30（1）：10-30.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.01.004.

［4］《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2011.

［5］高鳳娟，史宇暉，王培玉，等.北京市德勝社區家庭醫生式服務新模式初探［J］.中華全科醫師雜志，2015，14（11）：877-879.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.019.

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