青少年近視環(huán)境因素及臨床干預

陳浩

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院副院長

國家眼視光工程技術研究中心常務副主任

陳浩

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院副院長

國家眼視光工程技術研究中心常務副主任

2010年世界衛(wèi)生組織、國際防盲協(xié)會發(fā)布了關于全世界視力損傷（包括盲）原因的數(shù)據(jù)調(diào)查表，數(shù)據(jù)顯示，屈光不正原因所導致的視力損傷占比位居第1，達42%，其次為白內(nèi)障，占比達33%，兩者共占整體比例的75%。而現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術水平的不斷提升，白內(nèi)障手術與屈光不正方面的矯正均屬于視光學的范疇，這些足以見得視光學知識的學習及視光師人才隊伍培養(yǎng)的重要性。除此之外，年齡相關性黃斑變性、青光眼、沙眼、角膜混濁、糖尿病視網(wǎng)膜病變及兒童盲分別占據(jù)一定比例。

目前，關于近視方面的研究主要聚集在3個方面：導致近視發(fā)生與發(fā)展的原因、誘發(fā)近視危險性增高的因素和近視發(fā)生的時間、近視防控工作如何實施。

澳大利亞著名眼視光學者Brien A.Holden的研究《2000至2050年間全球近視和高度近視的患病率與發(fā)展趨勢分析》于2016年在學術期刊《眼科學》中發(fā)表，文章指出：2000年，全球總人口約61億，其中14.06億人口患有近視，約占全球總人口的22.9%；2010年，全球總人口增長至69億，與此同時，患有近視的人數(shù)也已增長至19.5億，占總人口的28.3%；2020年，預計全球人口約77億，患有近視的人口將達到26.2億，占總人口的34.0%；2050年，全球患有近視的人口將達到47.58億，占總人口的49%，即在未來，全世界一半以上的人患有近視。由此可見近視問題已成為全球性公共問題，而我國已成為近視發(fā)病率最高的國家之一。

1 影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素

影響青少年近視發(fā)生發(fā)展的因素很多，主要歸納為遺傳與環(huán)境兩大類因素。

1.1 遺傳因素

在遺傳方面，青少年近視的形成與其雙親近視有一定相關性，但是具體的遺傳機制還需要進一步研究。目前許多研究集中于引發(fā)近視的環(huán)境因素。

1.2 環(huán)境因素

在環(huán)境方面，主要有光照（強度/時間/類型等）、物像剝奪、離焦、近距離工作等。無論遺傳還是環(huán)境因素，在影響近視發(fā)生過程中都有可供追尋的路徑研究。根據(jù)溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院瞿佳院長在前幾年完成的國家973項目《近視發(fā)病機理及干預的基礎研究》中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5年研究，在總結當前環(huán)境因素影響近視發(fā)生、發(fā)展方面的成果基礎上，發(fā)現(xiàn)人眼視覺系統(tǒng)中視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)和鞏膜細胞外基質(zhì)的信號傳導和過程起著重要作用。采取臨床干預措施，如通過藥物、光學矯正、訓練等，有可能對近視發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.2.1 戶外活動

目前，許多研究都表明戶外活動在降低近視發(fā)病率、預防近視方面有一定作用，也進一步證實戶外活動時間與屈光度數(shù)和眼軸長度呈顯著相關性。

2017年9月世界近視眼大會上，專家們已經(jīng)普遍認可戶外活動2～3個小時，每周14～21個小時，能夠有效預防近視的發(fā)展。進行戶外活動的關鍵因素是“戶外”二字，戶外陽光曝露能夠有效預防近視的發(fā)生，但是戶外活動針對已經(jīng)近視的青少年是否能夠減緩還有待進一步研究。

現(xiàn)有研究認為戶外光照強度增加了視網(wǎng)膜照明，促進多巴胺釋放增加，從而抑制了眼軸延長。動物實驗進一步證實，高環(huán)境亮度延緩了恒河猴形覺剝奪性近視的發(fā)展，但其不能影響光學離焦性近視的結果。除此之外，戶外活動能增加皮膚源性VitD產(chǎn)生，可能會通過視黃酸介導影響屈光發(fā)育。

在戶外活動可減緩近視發(fā)生方面，專家組也做了實驗性研究，所采取的研究方法為分層隨機整群抽樣設計臨床研究。研究對象主要為隨機抽樣得到的12所小學學生，將其分為對照組和干預組，其中干預組在每天的課程結束后增加了45分鐘的戶外活動。通過3年的隨訪進行觀察記錄，最終得出研究結果，3年后，對照組近視患病率為39.5%，干預組的近視患病率則為30.4%，減少了23%，由此可見，增加戶外活動時間可進一步減少近視發(fā)生幾率。

1.2.2 近距離工作

近距離工作分別通過工作時間和工作距離2個因素來影響近視。

近距離工作一般通過調(diào)節(jié)滯后、周邊離焦、光線和對比度來進一步影響近視的發(fā)展。如圖所示，每天超過2小時工作時間發(fā)生近視的概率是少于2小時的1.5倍。而視近距離小于30cm的人群近視發(fā)生率是超過30cm人群的2.5倍。

近距離工作主要通過以下3大因素影響近視：其一，近距離工作可使人眼調(diào)節(jié)滯后；其二，閱讀環(huán)境中低對比度和周邊照明的影響也易導致近視患病率的提升；其三，近距工作姿勢影響視網(wǎng)膜的周邊離焦會促使近視的發(fā)生和發(fā)展。由此可見，適當?shù)膽敉饣顒印⒄_的近距離工作姿勢及適度的室內(nèi)光照環(huán)境都可緩解近視的發(fā)生。

2 近視形成的機制假說

2.1 視網(wǎng)膜多巴胺水平

嬰兒剛出生時，眼睛尚未發(fā)育完全，不論是眼睛的大小還是功能，都沒有達到正常成人的水平，就像身體的其他器官一樣，在脫離了母體之后需要慢慢地發(fā)育成熟。因為眼球發(fā)育尚不完全，眼軸長度較短，小孩子從出生到6周歲左右，是處于遠視的狀態(tài)，需要一個逐步正視化的過程，正視化的過程對于人眼的正常發(fā)育非常重要，其中視網(wǎng)膜多巴胺水平的調(diào)節(jié)則至關重要，正常情況下，外界的環(huán)境因素和內(nèi)在的遺傳因素在預先設定好的程序中正常運行時，D1R和D2R兩大受體處于平衡狀態(tài)。當D1R受體比D2R受體更為活躍時，人眼就越偏向于遠視發(fā)展，而當D2R受體比D1R受體更為活躍時，則人眼更偏向于近視狀態(tài)發(fā)展。當前視網(wǎng)膜多巴胺水平成為導致近視形成的一大重要因素已成為當前國際認可的一大的機制假說。

2.2 近視發(fā)生發(fā)展機制——周邊相對遠視性離焦

如視網(wǎng)膜周邊物像成像在視網(wǎng)膜后面，表現(xiàn)為遠視性離焦，這種遠視性視網(wǎng)膜離焦信號被視覺系統(tǒng)識別并反饋調(diào)控眼球代償性生長，為代償這種光學離焦狀態(tài)而眼軸加長，使得近視發(fā)生、加深。

之所以要進一步預防近視，主要目的在于進一步預防近視病理性并發(fā)癥的發(fā)生，如一項來自藍山眼科研究的關于《近視性黃斑病變的風險增加》的報告，近視＜-5.00D，發(fā)病率為0.42%；近視-5.00D～-9.00D，發(fā)病率為25.3%；而近視＞-9.00D時，發(fā)病率＞50%，其中可以看出，高度近視誘發(fā)病理性病變的幾率非常大。如果我們能夠?qū)⒔暥葦?shù)控制在一定范圍內(nèi)，如低于-5.00D，并發(fā)癥的風險也會極大程度地降低，其中近視性黃斑病變的風險會下降99%，視網(wǎng)膜脫離的風險則會下降98%，后囊膜下白內(nèi)障風險下降74%，而青光眼風險則下降67%。因此，在日常工作中，一線的驗配工作者在近視防控工作中扮演的角色至關重要。

3 近視的矯治與控制

目前，近視的矯治與控制手段主要有眼鏡干預、角膜干預（如接觸鏡、角膜屈光手術）、晶狀體干預、鞏膜干預（如后鞏膜加固術）和藥物干預。

3.1 眼鏡干預

在為患者進行驗配時，對于應該給予欠矯還是全矯存在一定爭議。從圖中國外兩位研究學者的研究成果來看，欠矯近視度數(shù)增加相對更快，在日常驗光與配鏡工作中，更建議視光師給予患者足矯。

國外學者針對單光鏡與雙光鏡在延緩近視方面的療效作出研究，研究表明目前雙光鏡在減緩近視進展方面有好的療效，最高可達35%～45%。其中特別需要注意的是“延緩”二字，而非“倒退”，因為目前沒有任何一種辦法能夠讓近視倒退，我們衡量近視進展標準并非只是度數(shù)，更應關注眼軸。

雙光鏡、漸變鏡在延緩近視方面，并非對所有人的效果都好。于是，很多專家作了20多項隨機臨床測試，得出延緩近視效率與近距隱斜及滯后量有關。內(nèi)隱斜、調(diào)節(jié)滯后比較高的小孩，在使用雙光鏡或者漸變鏡后的近視減緩效果是最好的，甚至可以達到20%～40%的近視減緩效果。

3.2 角膜塑形鏡

角膜塑形鏡在延緩近視進展方面已獲得一致認可，上圖為角膜塑形鏡控制近視機理流程圖，OK鏡被配戴在角膜上后，利用一種幾何形狀與人眼角膜前表面形態(tài)相逆的設計，對角膜表面產(chǎn)生一定的機械作用和反轉(zhuǎn)弧下淚液的負壓吸引作用，改變角膜形狀，促使角膜中央光學區(qū)變平坦，從而暫時、可逆地降低近視度數(shù)和。長期配戴OK鏡可延緩近視進展，按照屈光學概念，焦點落在視網(wǎng)膜前者稱為前離焦（即近視性離焦），落在視網(wǎng)膜后面者稱為后離焦（即遠視性離焦）。而通過配戴角膜塑形鏡后患者在視網(wǎng)膜周邊不會像配戴框架眼鏡那樣產(chǎn)生遠視性離焦，眼軸增長減慢從而達到控制近視發(fā)展的結果。

在OK鏡近視控制臨床研究方面，中國香港、日本、美國、西班牙、中國溫州分別針對7～12歲、8～16歲、8～11歲、6～12歲、9～15歲青少年兒童進行了為期2年的隨訪研究，將配戴OK鏡組與單光框架眼鏡組進行對比，發(fā)現(xiàn)配戴OK鏡2年后，眼軸增長有明顯的減緩效果，在控制近視進展方面成效明顯。

3.3 藥物干預

在新加坡，專家學者進行了長達5年的阿托品滴眼液控制近視（ATOM）的研究，最終發(fā)現(xiàn)藥物在控制近視進展方面有一定效果。首先用阿托品藥物對患者進行1期治療2年，然后停藥1年（2期），再對近視有所反彈的進行為期2年的治療（3期），分別進行0.5%、0.1%和0.01%3組不同濃度的藥物治療，5年后，主要觀察等效球鏡和眼軸長度的變化。

研究反映：1期中，正向劑量相關，劑量越高，效果越好；2期中，負向劑量相關，第3年，減緩近視進展速度最有效的是0.01%阿托品；在2期近視進展的觀察中，效果分別為68%、59%、24%；而年幼患兒和第1年近視進展較快患兒，需要再次治療的可能性更大；而5年研究也發(fā)現(xiàn)，0.01%阿托品滴眼液在延緩近視發(fā)展方面相比高濃度阿托品更有效，副作用更小，但我們需要注意這類抗膽堿能藥物長期使用可能存在的系統(tǒng)性副作用。

在阿托品近視控制機制的研究方面，專家指出可能是由于具有阻斷了某些促進眼軸延長的生物化學信號，但目前確切機制還需要進一步明確。目前阿托品眼水還未在國內(nèi)批準用于近視控制。

為了研究進展期近視兒童分別配戴單光眼鏡、漸變多焦點眼鏡、RGP鏡片和角膜塑形鏡等不同矯正方式對近視控制的作用，由溫州醫(yī)科大學牽頭，全國14家醫(yī)療機構共同參與，開展多中心合作，進行了2年隨訪的縱向性研究，通過對屈光不正度改變、眼軸增長等數(shù)據(jù)的對比觀察，最終分析得出4種矯正方式對控制近視進展的作用排列順序為：OK＞RGP＞PAL＞SV。?