城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療負擔及其救助政策完善
——基于“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設”項目調(diào)查數(shù)據(jù)的分析

◎ 江治強

醫(yī)療負擔沉重是我國城鄉(xiāng)困難家庭面臨的最大難題。本文運用民政部政策研究中心2016年在29省份開展的“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設”項目的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)①2015、2016年兩個調(diào)查年度的調(diào)查涉及全國29個省（區(qū)、市）、159個區(qū)縣、944個街道、1566個樣本村（居），其中，2015年度完成農(nóng)村困難家庭調(diào)查4232戶、城市困難家庭7338戶，2016年追訪完成農(nóng)村困難家庭調(diào)查2952戶、城市困難家庭4242戶。本調(diào)查所稱的城鄉(xiāng)困難家庭包括：城市低保戶和城市低保邊緣戶，農(nóng)村低保戶和農(nóng)村低保邊緣戶；低保邊緣戶是指新近退出低保或家庭收入略高于低保標準的低收入家庭。抽樣采取分層多階段方法。調(diào)查采取計算機輔助系統(tǒng)（CAPI）入戶面訪，主要對上一年樣本戶的家庭人口特征、家庭收支狀況、社會政策獲得情況以及社會參與及社會心理等100余個變量信息進行調(diào)查。調(diào)查執(zhí)行和質(zhì)量控制由北京大學中國社會科學調(diào)查中心承擔。， 對城鄉(xiāng)低保、低保邊緣群體的健康狀況、家庭醫(yī)療負擔進行了分析，并對完善醫(yī)療救助政策提出相關對策建議。

一、我國城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況

（一）城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況總體較差

我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步，極大改善了城鄉(xiāng)居民的健康狀況，但相對而言，當前城鄉(xiāng)困難群體的健康狀況仍不樂觀。調(diào)查顯示，我國城鄉(xiāng)困難家庭成員的總體健康狀況依然欠佳。2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員自認為健康狀況“很好”和“較好”的合計不足三成，“一般”的占三成，而自認為健康狀況“較差”“很差”的，城市和農(nóng)村困難家庭分別達38%、40%，基本與2015年更大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)持平。

（二）城鄉(xiāng)困難家庭成員中患慢性病、重特大疾病的比例遠高于全國平均水平

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析，2016年城市困難家庭中有1人患慢性病的比例為40.94%、1人患大病的比例為23.17%；農(nóng)村的情況與城市大致相差不大，其中1人患慢性病的比例比城市低0.28個百分點，1人患大病的比例僅低于城市1.5個百分點。城市困難家庭中，患慢性病家庭占59.58%、患大病家庭占26.62%；農(nóng)村困難家庭中，患慢性病和患大病家庭占比分別為60.77%、24.86%。

（三）城鄉(xiāng)困難家庭中殘疾人占比高達三成，家人或親屬照料為主要照料方式

調(diào)查顯示，2016年城鄉(xiāng)困難家庭中殘疾人家庭占比分別為33.36%（城市）、30.55%（農(nóng)村），其中，重度和中度殘疾人家庭合計占比分別為19.91%（城市）、17.88%（農(nóng)村）。城鄉(xiāng)困難家庭中至少有1人為殘疾人的家庭占比分別為40.25%（城市）、37.78%（農(nóng)村）。

在照料方式方面，家人或親屬照料是城鄉(xiāng)困難家庭照料的主要方式。城市困難家庭家人或親屬照料為主要照料方式的占比為92.21%、農(nóng)村為94.86%；無人照料情形的家庭占比分別為4.91%（城市）、3.96%（農(nóng)村）。

二、城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療負擔和診療方式

（一）城鄉(xiāng)困難家庭成員的患病率和殘疾程度較高，對其造成沉重經(jīng)濟負擔

調(diào)查顯示（如表1），2016年城鄉(xiāng)困難家庭中表示醫(yī)療負擔“非常重”和“較重”的合計占比分別為53.53%（城市）、57.94%（農(nóng)村），其中，超過三成的被訪家庭表示“非常重”，而認為“較輕”和“很輕”的合計只占一成左右。

從主觀評價看，城市低保家庭中，認為看病經(jīng)濟負擔“非常重”的占比高出低保邊緣家庭8.9個百分點，農(nóng)村高出5個百分點；低保邊緣家庭中，認為負擔“非常重”和“較重”的比重同樣較高，城市為47.21%、農(nóng)村為54.65%。

表1 2015、2016年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療支出帶來的經(jīng)濟負擔程度分布（%）

（二）城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療花費較高，醫(yī)療負擔沉重

調(diào)查顯示（如表2），在慢性病方面，2016年城鄉(xiāng)低保家庭戶均醫(yī)療費用分別達到10720元（城市）和10603元（農(nóng)村），大病醫(yī)療花費分別達到29958元（城市）和32326元（農(nóng)村）。與低保家庭相比，除農(nóng)村低保邊緣家庭大病花費低于低保家庭外，城市低保邊緣家庭大病和慢性病花費及農(nóng)村低保邊緣家庭的慢性病花費均超過低保家庭。在人均水平上，城市困難家庭年人均醫(yī)療花費為8832元，農(nóng)村困難家庭年人均醫(yī)療花費6532元，扣除醫(yī)療保險和醫(yī)療救助報銷后，城市困難家庭年人均自負醫(yī)療費用為5867元，農(nóng)村困難家庭為5018元。

2016年城鄉(xiāng)困難家庭自負醫(yī)療費用超過其家庭收入2.7倍之多；城市困難家庭醫(yī)療支出占消費支出的比重達26.92%（低保戶28.40%、低保邊緣戶24.72%），農(nóng)村困難家庭達31.46%（低保戶32.61%、低保邊緣戶29.86%）。2015、2016兩年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，無論在家庭總支出還是在消費支出中，醫(yī)療支出占比居高不下，表明醫(yī)療支出具有很強的剛性和穩(wěn)定性。

表2 2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員疾病花費分布情況（元）

表3 2015、2016年城鄉(xiāng)困難家庭借債情況及主要原因分布（%）

（三）城鄉(xiāng)困難家庭負債率高企，且超六成困難家庭因看病負債

借（欠）債是城鄉(xiāng)困難家庭存在的普遍現(xiàn)象。調(diào)查顯示（如表3），2016年有超過60%的被訪家庭反映借（欠）債的原因是看病（城市62.10%、農(nóng)村62.92%）。與低保家庭相比，低保邊緣家庭因“看病”借（欠）債的比例雖然相對較低，但依然超過五成半（城市55.28%、農(nóng)村58.63）；城鄉(xiāng)困難家庭的負債率較高，其中城市困難家庭高達100.64%，農(nóng)村困難家庭甚至達187.86%，表明城鄉(xiāng)困難家庭經(jīng)濟上嚴重入不敷出，農(nóng)村困難家庭尤為突出。在收入不抵支出的情況下，城鄉(xiāng)困難家庭有五成左右支出靠借（欠）債維持，城市困難家庭平均債務依存度達到46.19%，農(nóng)村則高達57.23%。

（四）城鄉(xiāng)困難家庭成員在患病最初階段多選擇非正規(guī)診療途徑

調(diào)查顯示，困難家庭成員患病初期的診療途徑存在人群和城鄉(xiāng)上的差別。選擇“到藥店買藥”的，城鄉(xiāng)均為老年人（城市30.33%、農(nóng)村22.16%）和成年人（城市41.30%、農(nóng)村22.63%）多于兒童（城市16.66%、農(nóng)村10.03%），其中尤以城市明顯；選擇“去私人診所或社區(qū)（村）衛(wèi)生服務站”的，農(nóng)村三類人員均高于城市；選擇“去街道醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）”的，農(nóng)村中老年人和兒童均高于城市；選擇“去縣、區(qū)級醫(yī)院和去市級以上醫(yī)院”的，城市三類人員均高于農(nóng)村，農(nóng)村中選擇“不治療”的顯著高于城市。若將“到藥店買藥、去私人診所或社區(qū)（村）衛(wèi)生服務站”視為非正規(guī)診療途徑，城市困難家庭中老年人、成年人和兒童的占比分別為57.49%、68%、34.88%，農(nóng)村困難家庭三類人員分別為65.36%、62.37%、35.74%。可見，醫(yī)療資源的可及性仍然存在城鄉(xiāng)差別，同時困難家庭對不同年齡段患者診療方式的選擇也存在明顯差異。

三、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助的獲得情況及效果評價

調(diào)查顯示，醫(yī)療救助對緩解困難家庭醫(yī)療負擔發(fā)揮了重要作用，但調(diào)查反映出來的問題仍需高度關注。

（一）醫(yī)療救助的覆蓋面有待擴大

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016年受訪家庭中，低保邊緣家庭中獲得醫(yī)療救助家庭的占比顯著低于低保家庭，其中城市低12%、農(nóng)村低8%；患慢性病家庭占比高于獲得醫(yī)療救助家庭占比，其中城市高出約30%、農(nóng)村約36%;患大病家庭占比與獲得醫(yī)療救助的低保家庭占比數(shù)據(jù)相對較為接近，但低保邊緣家庭獲得醫(yī)療救助的占比仍然比患病家庭占比低出許多。這表明有大部分患病低保邊緣家庭尚未獲得醫(yī)療救助。

（二）農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療救助水平相對較低，約四成受訪困難家庭呼吁提高醫(yī)療救助力度

調(diào)查顯示，2016年低保家庭獲得的大病救助報銷水平城鄉(xiāng)間相差不大，但城市低保家庭大病救助補償比高出農(nóng)村同類型戶1個百分點，城市低保邊緣家庭大病救助較農(nóng)村同類家庭高出3746元，救助補償比高出農(nóng)村6個百分點。低保家庭獲得慢性病救助方面，城市低保家庭高出農(nóng)村低保家庭681元，救助補償比，城市低保家庭高出農(nóng)村低保家庭6個百分點；城市低保邊緣家庭獲得慢性病救助高出農(nóng)村同類戶1270元，救助補償比，城市要高出農(nóng)村8個百分點。

從困難群眾對醫(yī)療救助力度的反映看，對“醫(yī)療救助標準太低”的話題，城市低保戶持“比較同意”和“非常同意”看法的合計占43.95%，農(nóng)村低保戶為45.57%；城市低保邊緣家庭持“比較同意”和“非常同意”看法的合計占36.49%，農(nóng)村低保邊緣家庭占40%。對“醫(yī)療救助標準太低”持“很不同意”和“不太同意”看法的，城市低保邊緣戶最高（29.73%），其他依次為城市低保戶（27.47%）、農(nóng)村低保戶（21.52%）和農(nóng)村低保邊緣戶（20%）。這表明有四成多的城鄉(xiāng)困難家庭認為醫(yī)療救助的力度不夠，希望能夠進一步提高救助水平。

（三）醫(yī)療救助的可及性及效果評價

目前醫(yī)療救助對低保戶可免于提起申請，對不具有低保資格的其他城鄉(xiāng)困難家庭需經(jīng)申請審批方可獲得合規(guī)醫(yī)療費用報銷。通過詢問“何種情況下可以獲得大病醫(yī)療救助”發(fā)現(xiàn)，多數(shù)城市困難家庭選擇“所患疾病在醫(yī)療救助病種目錄內(nèi)”，其中，城市低保家庭占比49.72%、城市低保邊緣家庭占比58.11%；而多數(shù)農(nóng)村困難家庭認為“花費過高”就應該獲得醫(yī)療救助，持此觀點的農(nóng)村低保家庭占30.38%、農(nóng)村低保邊緣家庭占53.33%。認為“持低保證”應獲得大病醫(yī)療救助的，城市困難家庭約占五成，農(nóng)村困難家庭約占四成。這表明，一方面城鄉(xiāng)困難家庭對大病救助報銷合規(guī)醫(yī)療費用的認知程度較高，另一方面，對以大額醫(yī)療費用為標準可獲得醫(yī)療救助的呼聲也較高，尤其是農(nóng)村低保邊緣家庭反映強烈。同時低保邊緣家庭對“持有低保證”就可以獲得大病醫(yī)療救助的認同度不高，城市有10.81%的低保邊緣戶持贊成意見，農(nóng)村僅為3.33%。

2016年調(diào)查顯示，約半數(shù)被訪的城鄉(xiāng)困難家庭反映醫(yī)療救助申請審核便利性較高。對“申請和審核手續(xù)方便”的話題，持“比較同意”和“非常同意”看法的，城鄉(xiāng)低保戶和城鄉(xiāng)低保邊緣戶分別為58.47%、50.64%、48.65%和53.33%；持“不同意”和“非常不同意”看法的，農(nóng)村低保戶最高（26.58%），最低的為農(nóng)村低保邊緣戶（13.33%）。

城鄉(xiāng)困難家庭對醫(yī)療救助效果持高度肯定態(tài)度（如表4）。城市低保家庭中，認為醫(yī)療救助作用“很大”和“較大”的合計占78.1%，農(nóng)村低保家庭占75.8%，城市低保邊緣家庭占70.67%，農(nóng)村低保邊緣家庭占66.51%；城鄉(xiāng)兩類困難家庭中，認為醫(yī)療救助作用“一般”“較小”和“無作用”的合計占27.22%。由于受訪家庭不全是醫(yī)療救助的獲得者，調(diào)查結果既反映了城鄉(xiāng)困難家庭高度認可醫(yī)療救助的作用，也反映了對醫(yī)療救助的期待。

表4 2016年城鄉(xiāng)困難家庭認為救助效果明顯的分布情況（%）

四、醫(yī)療救助政策完善的著力點

第一，與基本醫(yī)保改革相協(xié)調(diào)，研究提高醫(yī)療救助管理的統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療救助與相關醫(yī)保制度的協(xié)同性。抓住各級黨委政府高度重視醫(yī)保改革帶來的機遇，選擇具有一定條件的地區(qū)，試點探索醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次改革，逐步將醫(yī)療救助資金的籌集、管理從縣級統(tǒng)籌上升到地市級以上統(tǒng)籌，使資金籌集調(diào)配、救助標準制定以及跨地區(qū)合規(guī)醫(yī)療費用的結算等職責賦予地市一級，推動解決醫(yī)療救助縣級統(tǒng)籌存在的救助標準低、覆蓋范圍窄、救助力度農(nóng)村弱城市強等突出問題。

第二，科學定位大病醫(yī)療救助的制度功能，使大病醫(yī)療救助充分發(fā)揮緩解災難性醫(yī)療負擔的作用。大病救助不應僅僅基于基本醫(yī)保（大病保險）報銷后對相同口徑醫(yī)療費用給予二次報銷，要逐步扭轉大病救助“保險化”制度設計所固有的缺陷，改革大病救助費用報銷計算依據(jù)，推行累進制的合規(guī)醫(yī)療費基數(shù)計算辦法，確保醫(yī)療費用大且年度內(nèi)多次就醫(yī)的困難群眾獲得更高救助補償，使大病救助真正成為醫(yī)療兜底保障制度。

第三，以擴大可及性、增強精準性為導向，制定科學的醫(yī)療救助申請對象認定標準，擴大低保邊緣家庭、因病致貧家庭患者對醫(yī)療救助的可及性。目前醫(yī)療救助與“低保”捆綁的問題依然存在，應從收入和支出兩個維度上，專門建立一套醫(yī)療救助對象認定標準和機制，消除不合理的低保捆綁效應，進一步提高低收入家庭、因病致貧家庭患者對醫(yī)療救助的可及性。

第四，加強與醫(yī)療保險和慈善事業(yè)銜接，編密困難群眾醫(yī)療保障網(wǎng)。醫(yī)療救助要在政策設計、統(tǒng)籌層次、信息互聯(lián)共享、即時結算等環(huán)節(jié)，強化與醫(yī)療保險制度相銜接；同時醫(yī)療保險政策要體現(xiàn)社會保險屬性，對醫(yī)療救助對象在起付標準、報銷比例上給予適當傾斜，擴大基本醫(yī)療保險對困難家庭的補償率和使用率；要建立基于“社保卡”的醫(yī)療救助對象信息跨部門互聯(lián)共享機制。要繼續(xù)通過搭建救助供需信息平臺、完善政府購買服務、擴大慈善救助轉介等措施，引導慈善組織參與和開展醫(yī)療救助覆蓋不到的救助項目和個案，推動醫(yī)療救助與各類慈善資源有效鏈接。

第五，適當調(diào)整財政社會救助投入結構，增加醫(yī)療救助資金投入。與本世紀頭十年相比，在我國發(fā)展邁入新時代之后，低保制度逐步進入效益遞減階段，社會救助財政投入的重點應當及時轉向對醫(yī)療救助的投入上來，以切實應對嚴峻的因病留貧、因病致貧、因病返貧問題，從而支持醫(yī)療救助擴大覆蓋范圍，筑牢社會救助兜底保障網(wǎng)的網(wǎng)底。