椎旁神經阻滯復合全麻對食管癌根治術患者圍手術期血糖、β-內啡肽、TNF-α和IL-6水平的影響

徐 磊,李志鵬

(鄂東醫療集團黃石市中醫醫院,湖北 黃石 435000)

食管癌根治術是治療早期食管癌最有效的方法，但手術為開胸手術，術中疼痛刺激大，應激反應強烈，單純應用全身麻醉血流動力學波動大，并可導致嚴重的全身炎癥反應，故加強圍手術期麻醉管理、調控應激反應對減少并發癥和改善預后具有重要臨床意義[1]。全麻復合硬膜外麻醉雖然可有效抑制圍手術期應激反應，但硬膜外穿刺易誤傷神經，硬膜外血腫、全脊麻等并發癥發生率高；而椎旁神經阻滯對循環呼吸影響較小，且可避免硬膜外穿刺并發癥的發生，復合全麻可降低手術的應激反應[2]。筆者嘗試將椎旁神經阻滯復合全麻應用于開胸食管癌根治術，探討其對開胸食管癌根治術患者圍手術期應激反應的影響，旨在為食管癌根治術圍手術期麻醉管理提供參考資料，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在我院行擇期開胸食管癌根治術患者158例，均經病理或細胞學檢查確診為食管癌；年齡>18歲但<80歲，性別不限；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者對研究知情并簽署知情同意書。排除嚴重心、肝、腎功能障礙或凝血功能障礙者；先天性心臟病、嚴重肺部疾病者；對麻醉藥物過敏者；孕期或哺乳期婦女；合并感染性疾病者；精神疾病或認知障礙者；不能取得知情同意書者；擬納入其他臨床研究者。隨機將患者分為2組：對照組79例，男47例，女32例；年齡34～73(54.23±13.54)歲；體質量指數(24.51±2.19)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級37例。研究組79例，男45例，女34例；年齡33～76(55.39±12.26)歲；體質量指數(24.45±2.32)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級39例。2組性別、年齡、體質量指數、ASA分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2組術前禁飲食8 h以上，入室后常規監測血壓、心率、心電圖、動脈血氣和腦電雙頻譜指數，開放右鎖骨下靜脈通道，穿刺橈動脈進行血壓監測。對照組采用全身麻醉，麻醉誘導采用咪達唑侖0.03 mg/kg+芬太尼2～4 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg，雙腔支氣管插管，呼吸比1∶2、VT 8～10 mL/kg、通氣頻率12次/min，維持pET(CO2)30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉維持采用丙泊酚50～100 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.6～1.2 mg/kg，維持BIS值40～60，術畢自主呼吸好，呼之睜眼即可拔管，術后給予靜脈自控鎮痛，鎮痛液配方為芬太尼0.5～0.6 μg/(kg·h)+昂丹司瓊16 mg+地塞米松10 mg+地佐辛10 mg，稀釋至100 mL。研究組麻醉誘導前給予超聲引導下胸椎旁神經阻滯，選擇開胸側切口所在肋間距脊柱中線1.5～2.0 cm椎旁間隙為穿刺點，常規消毒，1%利多卡因浸潤麻醉，采用多普勒超聲診斷儀獲得椎旁間隙圖像后用20 IU局部麻醉針于超聲探頭一側進針，超聲實時引導下進針至椎旁間隙，注入0.5%羅哌卡因15 mL，10 min后確認神經阻滯效果確切后開始全身麻醉，麻醉誘導、麻醉維持及術后鎮痛同對照組。

1.3觀察指標 ①統計2組手術時間、術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②觀察誘導前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管即刻(t2)、手術開始2 h(t3)、術畢(t4)的SBP、DBP、HR。③分別于t1、t2、t3、t4及術畢6 h(t5)、12 h(t6)、24 h(t7)抽取患者靜脈血，檢測血糖、β-內啡肽、TNF-α、IL-6水平。④t5、t6、t7時采用視覺模擬法(VAS)評定患者疼痛程度。

2 結 果

2.12組手術相關指標比較 2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組不同時間點血流動力學指標比較 2組t0和t1時SBP、DBP、HR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；對照組t2、t3、t4時SBP、DBP、HR均明顯高于t1時(P均<0.05)，研究組t2、t3、t4時SBP、DBP、HR均明顯低于同時期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點血流動力學指標比較

注：①與t1時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不同時間點血糖、β-內啡肽、TNF-α、IL-6水平比較 2組t1時點血糖、β-內啡肽、TNF-α和IL-6水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；對照組t2、t3、t4、t5、t6、t7時和研究組t2、t3、t4時點血糖、β-內啡肽、TNF-α、IL-6水平均明顯高于t1時(P均<0.05)，研究組t2、t3、t4、t5、t6、t7時血糖、β-內啡肽、TNF-α、IL-6水平均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組不同時間VAS評分比較 研究組t5、t6、t7時間點VAS評分與同期對照組比較均顯著降低(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

食管癌根治術是食管癌主要的治療方式，術前的不良心理情緒、手術創傷、血容量改變、術后疼痛等均可引發患者圍手術期應激反應，神經沖動的傳入和創傷導致的局部應激反應是激發圍手術期應激反應的2個主要因素[3-4]。食管癌根治術采用的是頸、胸、腹三切口治療，創傷大，可加重機體的應激反應，導致TNF-α、IL-6等炎癥因子釋放，誘發體內的炎癥反應[5]。TNF-α是損傷早期出現增高的細胞因子，可啟動和觸發炎性反應，IL-6為體內常見的促炎性因子，二者均是手術創傷后循環中主要的細胞因子，主要參與免疫應答和炎癥反應[6]。食管癌根治術患者炎癥因子水平過高可導致促炎和抗炎失去平衡，降低機體免疫力，增加肺部感染等并發癥的發生率[7]。食管癌根治術中患者處于應激狀態，肝糖原加速分解和糖異生，并阻礙機體利用外周血葡萄糖，應激時導致皮質醇升高，使血糖濃度升高，且與手術刺激大小、刺激的持續時間呈正相關[8]。β-內啡肽為內源性強效鎮痛物質，可抑制脊髓P物質的釋放和交感神經活動，對抗手術所致應激性損傷，術后疼痛可亦可作為應激源導致β-內啡肽代償性增加[9]。

表3 2組不同時間點血糖、β-內啡肽、TNF-α、IL-6水平比較

注：①與t1時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組不同時間VAS評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

為降低食管癌根治術創傷性應激反應，抑制炎癥反應，臨床曾采用硬膜外阻滯復合全麻的方式，與單純全身麻醉相比較，復合硬膜外阻滯可有效阻斷神經沖動的傳導，阻滯傷害性刺激的傳入，降低體內兒茶酚胺水平，減輕應激性反應[10]；但可直接抑制心交感神經，圍手術期易出現心動過緩與低血壓，且胸段硬膜外穿刺難度高，有一定穿刺失敗概率[11]。椎旁神經阻滯是通過阻滯椎旁間隙的脊神經前支、后支及交通支的傳導，阻滯該側的運動、感覺及交感神經，對心血管功能影響小，血管擴張不明顯，可保持血流動力學穩定[12]。張勇等[13]研究顯示，超聲引導下可提供可視化解剖學結構、穿刺針軸等有利條件，可縮短操作時間，減少麻醉劑量，降低失敗率和并發癥發生率。陳冀衡等[14]對胸腔鏡肺癌根治術患者的研究顯示，與單純全身麻醉相比較，椎旁神經阻滯聯合全麻可降低患者腫瘤侵襲和轉移的風險。陳永倫等[15]研究顯示，椎旁神經阻滯復合全麻可保持開胸術中穩定的血流動力學，增強術后鎮痛能力，減輕圍手術期應激反應，減少芬太尼用量，降低術后不良反應發生率，有利于患者術后康復。

本研究結果顯示，研究組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及t2、t3、t4時SBP、DBP、HR水平，t2、t3、t4、t5、t6、t7時血糖、β-內啡肽、TNF-α、IL-6水平，t5、t6、t7時VAS評分均顯著低于對照組。提示椎旁神經阻滯復合全麻可降低食管癌根治術患者圍手術期應激反應，穩定血流動力學，一定程度抑制患者炎癥因子釋放，減少全麻藥用量，減輕術后疼痛，值得推廣應用。

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