單中心1 000例房顫患者的抗凝現狀橫斷面調查

(復旦大學附屬華山醫院心內科 上海 200040)

心房顫動是臨床上常見的心律失常。我國心房顫動發病率約為0.77%[1]。預計到2050年,我國將有接近900萬的心房顫動患者[2]。Framingham研究認為,40歲以上人群終身罹患房顫的風險高達25%[3]。根據ALFA和ATRIUM研究,患者首次經歷房顫的癥狀到首次去醫院確診,需要(47±63)個月以及(61±66)個月[4-5],實際情況中房顫發病率可能更高。

心房顫動引起腦卒中,增加心衰、死亡等風險,帶來嚴重危害。其中腦卒中是房顫最重要的并發癥。房顫人群罹患腦卒中的風險被認為是正常人的5倍[6]。抗凝在房顫治療中的地位日益凸顯。2010年歐洲心臟病學會指南推薦CHA2DS2-VASc評價非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)患者腦卒中風險并指導抗栓治療[7]。根據指南,CHA2DS2-VASc≥2分,即推薦華法林或新型口服抗凝藥物(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)進行抗凝治療。2004年的流行病學調查研究顯示我國抗凝比例不足3%[1]。近年來我國多地區臨床上發現房顫患者抗凝比例仍不高,但缺乏大型橫斷面調查資料。

隨著醫療理念的進步以及新藥物的問世,房顫的流行病學特征和抗凝治療情況可能出現新的臨床特征。本文旨在對近幾年的房顫患者流行病學特征開展調查,掌握并分析其特征,以期為臨床工作提供參考;同時分析抗凝治療情況,以便針對性地制定有效的房顫抗凝治療方法。

資 料 和 方 法

研究對象2014年6月至2015年12月在復旦大學附屬華山醫院心內科門診及本院所有病房治療的心房顫動患者,根據納入、排除標準篩選后共納入1 000例病例。

納入標準(1)至少提供1張明確診斷房顫的心電圖;(2)有規范完整的內科醫師記錄的房顫病史和用藥記錄;(3)在華山醫院完成至少1次心電圖、Holter和心超檢查。3項需同時滿足。

排除標準(1)臨床資料不完整,缺失華山醫院心電圖、Holter或心超檢查,但拒絕進行檢查者;(2)有陣發性房顫病史,但未能提供房顫發作時心電圖的患者;(3)資料記錄和審查過程中發現基本項目或者數據明顯錯誤,且無法聯系到以進一步核實信息的患者。3項滿足1項即排除。

相關定義

房顫 有序規則的心臟電活動喪失,而代之以無序、快速的顫動波,心電圖表現為P波消失,代之以大小、形態和振幅不同的f波。f波頻率為350～600次/分,R-R間期絕對不等。臨床檢查需同時符合如下3條:(1)聽診心音絕對不齊;(2)聽診心音強弱不等;(3)短拙脈。

腦卒中 一組突然或急驟發病并持續24 h以上(或導致死亡)的局灶或全腦功能障礙,同時排除由于外傷性、代謝性、中毒性、腫瘤性(新生物性)或中樞神經系統感染所致神經系統異常表現的疾病。

CHADS2評分 C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A:年齡>75歲1分;D:糖尿病1分;S2:腦卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)或體循環栓塞史2分[7]。

CHA2DS2-VASc評分 C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A2:年齡≥75歲 2分、65～74歲 1分;D:糖尿病1分;S2:腦卒中或TIA或體循環栓塞病史2分;V:血管疾病1分;A:年齡65～74歲1分; Sc:女性1分。滿分共9分[7]。

調查內容整理入院患者的病史資料并進行問診,記錄患者的年齡、性別、對房顫的認知情況以及合并疾病。在首次門診或住院當天為患者測量血壓和心率。所有入選患者需在我院行心電圖、Holter和心超檢查。心超需對左房、左室、射血分數等數值測量3次以上取均值。記錄所有患者用藥情況(需包括抗栓藥物、節律/心室率控制藥物和上游治療藥物)。腦卒中確診需由神經內科醫師診斷及影像學證據支持。所有資料均通過2次復核方可納入數據庫,以盡可能保證資料的準確性。

分組分析為了分析房顫患者的抗凝現狀,根據患者有無明確診斷的腦卒中史分為腦卒中組和非腦卒中組,比較二者一般情況、合并疾病和抗凝情況。另外,將患者分為瓣膜性心臟病組、NVAF腦卒中組和NVAF非腦卒中組,分析各組抗凝現狀。并將所有NVAF患者按CHA2DS2-VASc評分進行整理,分析比較不同分值患者之間的抗凝現狀。

結 果

1000例心房顫動患者的流行病學特征所有房顫患者一般情況、合并疾病、檢查結果及治療情況如表1所示。房顫患者以老年人為主,平均年齡(72.1±11.1)歲,其中男性為61%。多數(94%)為NVAF患者。合并疾病主要為高血壓病(65%)、冠心病(32%)和糖尿病(27%)。平均病程(57.3±74.4)個月,左房顯著增大,平均(44.8±8.3)mm。卒中組CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分均高于非卒中組(P<0.001)。上游治療方面,卒中組使用他汀類比例更高(47%)。共40%的患者使用ACEI/ARB,兩組差異無統計學意義。

腦卒中組和非腦卒中組比較房顫合并腦卒中患者222人,占全部房顫患者的22.2%,以男性為主(135人)。缺血性腦卒中212例,出血性腦卒中10例。另有11例患者先后發生過缺血性腦卒中和出血性腦卒中。37.2%患者為明確發生過2次及以上的腦卒中。

腦卒中組患者平均年齡、病程、合并高血壓、糖尿病、冠心病比例均高于非腦卒中組(表1,P<0.05);即使去除腦卒中因素“S2”所占的評分,腦卒中組CHA2D-VASc 評分和CHAD分值均高于非腦卒中組(表1,P<0.001)。

房顫抗凝、抗血小板治療的現狀如表2所示,總體抗凝藥物使用率為32%。抗凝藥物中,14%的NVAF患者服用新型口服抗凝藥物(NOAC)。總抗血小板率為46%,其中79%的患者使用阿司匹林抗血小板。

腦卒中組房顫患者抗凝率為44%,高于非腦卒中組 (P<0.001)。78%的房顫患者腦卒中后才開始抗凝,腦卒中組腦卒中前抗凝率顯著低于房顫非腦卒中患者(12%vs.28% ,P<0.001)。腦卒中組和非腦卒中組抗血小板比例無顯著差異(P=0.252),但出血率事件更多 (15%vs.6%,P<0.001)。

不同年齡腦卒中患者的抗栓情況亞組分析 腦卒中患者不同性別抗凝、抗血小板比例以及出血風險差異均無統計學意義。如圖1所示,70歲以下房顫腦卒中患者抗凝比例高于抗血小板;70～80歲患者兩者比例接近,80歲以上人群抗血小板比例大于抗凝。3組人群中出血事件總體趨勢雖隨年齡增長而增長,但差異無統計學意義(P=0.580)。

不同CHA2DS2-VASc評分水平NVAF患者的抗凝和抗血小板情況 圖2的CHA2DS2-VASc評分-年齡散點圖顯示,年齡越大,高分值比例越大。多數60歲以上患者分值分布在2～7分。如圖3所示,CHA2DS2-VASc評分在2～5分時,抗凝比例越來越大;2～6分時,抗血小板比例增加;評分7～8分,抗凝抗血小板比例都減少。

表1 腦卒組和非腦卒中組房顫患者的特征Tab 1 Characisitics of the stroke and non-stroke group of patients with atrial fibrillation

AF Learning:The patients knew that they were AF patients;T Learning:The patients knew their treatment of AF.Course:The time between the first diagnose of AF and this survey.CAD:Coronary artery disease;DM:Diabetes mellitus;HR:Heart rate;SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diastolic blood pressure;LA:Left atrium diameter;LVIDd:Left ventricular diastolic diameter;ACEI:Angiotensin converting-enzyme inhibitor;ARB:Angiotensin receptor blockers.1 mmHg=0.133 kPa.

表2 房顫患者抗栓藥物和出血事件Tab 2 Antithrombotic situation and bleeding events in patients with atrial fibrillation [n (%)]

NOAC:Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants.

討 論

心房顫動患者的流行病學情況本次調查中,房顫患者平均年齡(72.1±11.1)歲,男性多于女性,與既往多個研究一致[1-3]。本研究瓣膜性心臟病僅占6%,比2004年流行病學調查結果的12.9%進一步下降[1]。隨著生活和醫療條件的改善,瓣膜性心臟病比例下降。本研究合并疾病前3位是高血壓病(65%)、冠心病(32%)和糖尿病(27%)。Framingham臨床研究通過22年隨訪,高血壓男女人群中房顫發病率較其他患者高出5倍和9倍[6]。 Krahn等[8]學者通過長達44年的人群隨訪認為高血壓、冠心病和心衰是房顫除了年齡增長以外最重要的危險因素。我國目前高血壓、冠心病和糖尿病的發病率都在增加,預示著房顫人群會進一步增加。

圖1 腦卒中患者各年齡的抗栓情況Fig 1 Antithrombotic status of stroke patients at all ages

圖2 NVAF患者的CHA2DS2-VASc散點圖Fig 2 The Scatter plot of NVAF patients′ CHA2DS2-VASc

圖3 不同CHA2DS2-VASc評分房顫患者抗栓治療的比較Fig 3 The comparison between different CHA2DS2-VASc

心房顫動與抗凝治療20%的腦卒中被認為與心房顫動有關[9]。 多個證據顯示充分的抗凝治療可以使患者獲益,顯著下降腦卒中風險。華法林在薈萃分析中被認為可以顯著下降60%的腦卒中風險,而阿司匹林對比對照組下降了19%的腦卒中風險,且對大于75歲以及嚴重的腦卒中人群效果有限[10]。一項來自美國長達18年的隊列研究顯示,隨著抗凝治療比例顯著增長(男女分別增長到63%和59%),不同年齡組的男女腦卒中風險顯著下降了59%～73%[11]。發達國家抗凝比例較高。一項歐洲35個地區的調查提示高達67%的CHADS2≥1分的房顫患者和42%的CHADS2評分1分以下的患者接受了抗凝治療[12]。抗凝治療可以有效減少腦卒中發生。充分抗凝可以使患者獲益。本調查中總抗凝率32%,較十多年前(不足3%)顯著改善[1],但目前抗凝水平仍處于較低水平。

目前的抗凝治療特點本次調查中腦卒中患者腦卒中前因房顫抗凝比例僅12%,而非腦卒中患者也僅為28%,且部分患者未檢測國際標準化比值(international normalized ratio,INR)或INR檢測長期不達標,也未進行治療窗內時間(time in therapeutic range,TTR)評估,抗凝治療的獲益不明確。盡管房顫患者腦卒中后抗凝仍能獲益,但腦卒中前抗凝更能使患者獲益,因為多個研究表明,有效的抗凝治療可以減少大部分腦卒中事件的發生[10-16]。即使不考慮腦卒中因素(即去除S2),腦卒中組CHA2D-VASc和CHAD評分仍顯著高于非腦卒中組。不少患者未采取規范抗凝而導致可能避免的腦卒中,甚為可惜。目前房顫患者抗凝率低,抗凝主要集中在房顫合并腦卒中患者,腦卒中前抗凝更低。

抗凝主要風險是出血,然而本次調查中全部房顫患者出血性腦卒中為2%,總體出血率(包括淺表部位出血)為10%,非腦卒中組出血風險更低。大部分CHA2DS2-VASc評分≥2分的未接受抗凝的患者并無出血史,尤其是非腦卒中組的患者。

4%的NVAF患者仍使用華法林抗凝。由于華法林狹窄的治療窗,患者需要長期監測INR,這需要醫患雙方的配合和重視。長期以來,許多醫師由于患者不能定期驗血監測INR而放棄抗凝。近年來,新型口服抗凝藥物(NOAC)的出現給NVAF患者抗凝提供了新的選擇。其問世為進一步提高規范化抗凝的比例帶來希望。多項臨床試驗基本都證實了其不劣于華法林的抗凝作用[13-16]。本次研究16%的NVAF患者選擇了NOAC抗凝。

除了華法林使用的特殊性,無論腦卒中與否,本研究中不少患者對于出血有一定顧慮。由于門診就診時間短,醫師難以向患者充分闡明抗凝利弊,也是影響抗凝的一個重要原因。

此外,本次調查中抗凝率隨著年齡增加而下降。雖然本調查顯示出血事件隨年齡上升有增加趨勢,但不同年齡組差異無統計學意義。而Shroff等[11]的研究也表明在85歲以上高齡患者中抗凝率的上升并未引起更多腦出血事件。但高齡患者潛在的出血風險,腎功能的退化以及患者自身依從性下降讓抗凝藥物使用增添了醫患雙方的顧慮。本調查中81歲以上的患者抗血小板比例更高,不少高齡患者采用抗血小板藥物替代抗凝治療。但抗血小板藥物對于降低腦卒中風險作用有限[10]。

本研究中CHA2DS2-VASc評分為2～5分時,抗凝比例隨評分增加而增加,但6分時出現下降;6～8分總體抗凝抗血小板比例下降。實際上,CHA2DS2-VASc評分大于6分的患者HAS-BLED分值也大于3分,屬于出血高危的患者,抗凝風險高。腦卒中(S2)發生以后,抗凝價值相對低。因此對于我國的房顫患者要在腦卒中之前積極干預。高齡、高血壓等既是腦卒中危險因素,也是出血危險因素。CHA2DS2-VASc評分越高,相應的出血風險也越高。因而對于高分CHA2DS2-VASc患者抗凝趨于保守。

本研究的不足之處在于,數據均來源于華山醫院,屬于大城市三級甲等醫院單中心數據,因此存在一定偏移,不能反映我國整體房顫患者的實際情況。未來需要更大規模的多中心研究人群進行調查和隨訪。

綜上所述,目前房顫患者抗凝比例低,抗凝主要集中在房顫合并腦卒中患者,抗凝治療可減少腦卒中的發生;腦卒中后的抗凝仍可以獲益,但腦卒中前抗凝意義更大。

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