馬蹄腎合并微小病變和急性腎小管壞死1例

,2 ,2

(1復旦大學附屬中山醫院腎內科 上海 200032; 2上海市腎病與透析研究所 上海 200032)

馬蹄腎是一種雙側腎臟上極或下極融合的先天性解剖異常的疾病,以下極融合更為常見,發病率約1/600～1/400,男女比例約2∶1[1],通過B超、CT等影像學即可確診,常合并尿路感染、腎盂積水、尿路結石、腫瘤等多種并發癥[2]。由于馬蹄腎腎臟結構、血供的異常及其與周圍大血管關系復雜,使腎穿刺難度及術后并發癥明顯增加,故較少對馬蹄腎患者進行腎穿刺,導致不能通過明確病理進而指導馬蹄腎患者的診斷和治療[3]。本例是首次報道經腎穿刺確診為馬蹄腎合并微小病變(minimal change diease,MCD)和急性腎小管壞死的病例。

病例資料患者女性,64歲,農民,因“顏面及雙下肢水腫1月余,血肌酐升高1月”于2016年8月收治于復旦大學附屬中山醫院腎內科。患者2016年7月無明顯誘因下出現雙眼發紅,就診于當地醫院,予左氧氟沙星滴眼液、魚腥草滴眼液治療,癥狀無明顯好轉,后出現顏面部及雙下肢水腫,再次至該院就診,血壓:150/88 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同);查腎功能:血肌酐(serum creatinine,Scr) 73 μmol/L,尿素氮(urea nitrogen,BUN) 9.4 mmol/L,尿酸(uric acid,UA) 549 μmol/L;尿常規:蛋白質(3+),紅細胞3～4/HP,白細胞2～3/HP,予苯溴馬隆片、托拉塞米片、黃芪顆粒口服,水腫無好轉,并出現腹痛、腹瀉,每天解5～6次黃色糊狀便,伴尿量減少,水腫加重。2016年8月8日至本市某二甲醫院就診,尿常規:蛋白質(3+),紅細胞3～4/HP;24 h尿蛋白定量1.09 g;肝腎功能:白蛋白(albumin,Alb)14.9 g/L;BUN 20.8 mmol/L,Scr 235 μmol/L,UA 601 μmol/L;血常規、電解質、出凝血功能、心臟標志物、腫瘤標志物、甲狀腺功能等均未見明顯異常。腹部B超示:脂肪肝,馬蹄腎(雙腎形態狹長,左腎上下徑123 mm,橫徑53 mm;右腎上下徑102 mm,橫徑45 mm;腎內結構清晰,集合系統未見擴張,雙腎下極于腹主動脈前方相連,呈馬蹄形);胸部CT平掃示:右肺上葉、中葉及左肺下葉小結節樣影,少量腹水;心電圖、心超無殊。予抗氧化(還原型谷胱甘肽)、護腎(腎康注射液)、利尿(托拉塞米、速尿、螺內酯)、堿化尿液(碳酸氫鈉)、改善微循環(前列地爾)、降蛋白尿(百令膠囊)、抗感染(頭孢呋辛)、抗凝(低分子肝素)、護胃(奧美拉唑)、降壓(苯磺酸氨氯地平片)等治療。3天后復查腎功能:BUN 22.4 mmol/L,Scr 230 μmol/L,UA 605 μmol/L,即予甲潑尼龍(甲強龍) 40 mg 每日1次靜滴治療,尿量仍少,水腫加重。2016年8月16日復查腎功能BUN 37.3 mmol/L,Scr 478 μmol/L,UA 632 μmol/L,癥狀無明顯好轉,尿量約500 mL/d,遂轉我院進一步診治。否認高血壓、糖尿病史,特殊藥物應用史見上。入院查體:血壓160/98 mmHg,顏面水腫明顯,雙肺呼吸音清,未及干、濕啰音,心律齊,各瓣膜區未及病理性雜音,腹平軟,無明顯壓痛、反跳痛,移動性濁音(-),雙下肢重度凹陷性水腫。實驗室檢查:血常規無殊,生化指標:總蛋白41 g/L,Alb 19 g/L;空腹血糖6.2 mmol/L,糖化血紅蛋白6.7%;BUN 36.4 mmol/L,Scr 211 μmol/L,UA 575 μmol/L;24 h尿蛋白定量16.4 g;自身抗體、肝炎標志物、HIV、RPR及腫瘤標志物均陰性;輔助檢查:腎臟B超:雙腎形態狹長,左腎上下徑144 mm,橫徑58 mm;右腎上下徑126 mm,橫徑45 mm;腎內結構欠清晰,集合系統未見擴張,雙腎下極于臍水平腹主動脈前相連。腎臟CT平掃(圖1A):兩腎下極融合,腎軸向外側旋轉,腎周包膜增厚;腹腔積液。胸片、心電圖無異常。

綜合評估病情,臨床診斷為“腎病綜合征、急性腎損傷、馬蹄腎”。排除絕對禁忌后,于入院后3天行腎穿刺活檢,取右腎下極為活檢部位。病理結果:光鏡(圖1B):2條皮質組織,全片可見13個腎小球,其中1個球性硬化,部分球袢皺縮,包曼氏囊腔顯著擴大,余腎小球毛細血管袢開放尚可;腎固有細胞70±個/球,系膜基質增多不明顯,系膜細胞增生不明顯,臟層上皮腫脹,部分袢與球囊壁有粘連。毛細血管袢走形略僵硬。腎小管間質病變重度,少量小管萎縮,較多小管擴張,可見蛋白管型,大量腎小管上皮刷狀緣脫落,上皮細胞扁平,部分小管上皮細胞脫落,基底膜裸露,部分小管上皮細胞濁腫空泡變。間質纖維化(-),灶性炎細胞浸潤,間質水腫。血管病變(-)。免疫熒光(圖1C):IgM呈顆粒狀、團塊狀在血管袢局灶節段分布。電鏡(圖1D):鏡下可見1個腎小球,系膜區基質增多不明顯,可見系膜細胞增生不明顯,系膜區未見電子致密物沉積;毛細血管袢管壁未見增厚,未見電子致密物沉積;上皮足突彌漫融合伴大量微絨毛形成;小管萎縮不明顯,炎細胞浸潤不明顯。病理診斷:(1)微小病變;(2)急性腎小管壞死。根據腎穿刺病理診斷結果,予甲強龍120 mg每日1次靜滴,共3天,復查腎功能:BUN 17.5 mmol/L,Scr 124 μmol/L,UA 411 μmol/L。后改為足量醋酸潑尼松口服治療,并根據隨訪相關指標逐步調整醋酸潑尼松的劑量,同時輔以降壓、利尿、護胃、補鈣、控制血糖等支持治療。隨訪5個月,患者血清Alb 39 g/L,BUN 6.0 mmol/L,Scr 52 μmol/L,UA311 μmol/L,24 h尿蛋白定量0.68 g。

A:CT scan of the kidneys shows the fusion of the bilateral renal lower poles in front of abdominal aorta.B:HE staining of the renal biopsy specimen (×200).C:IgM immunofluorescence of the renal biopsy specimen (×200).D:Electron microscopy of the renal biopsy specimen (×4 000).

圖1患者腎臟影像學及病理學表現
Fig1Kidneyimagingandpathologicalfeaturesofthepatient

討論馬蹄腎是腎臟最常見的先天性、融合性畸形,最早是1521年由Decarpi在尸檢中發現,主要包括了解剖位置、旋轉不良及血供多變3方面異常,90%以上的融合發生在腎臟下極,且腎臟的血供變異較大,峽部與血管的位置關系復雜多變[2,4]。馬蹄腎的這些解剖、血管異常都使腎穿刺活檢難度及術后并發癥風險增高,故而較少對馬蹄腎行腎穿刺活檢。有學者提出馬蹄腎更容易出現免疫復合物沉積,使馬蹄腎合并腎小球疾病易感性增加[5-6]。已報道的馬蹄腎合并腎小球疾病的病理類型有:膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病以及腎淀粉樣變性等[5-8]。本例是首次報道經腎穿刺確診為馬蹄腎合并微小病變、急性腎小管壞死的病例,根據穿刺結果制定治療方案,獲得顯著療效,目前患者各項相關臨床指標已基本恢復至正常水平。

本例患者急性起病,病情發展較快,根據其大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)、低蛋白血癥(<30 g/L)和雙下肢明顯水腫,腎病綜合征診斷明確。患者起病前血肌酐水平基本正常,病程中迅速上升至478 μmol/L,經有效治療目前恢復至52 μmol/L,根據改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南[9],急性腎損傷(acute kiolney injury,AKI)診斷明確;依據外院腹部B超及我院腎臟CT平掃,馬蹄腎診斷明確。術前完善相關檢查,權衡利弊,排除絕對禁忌并聯合多種影像學資料尋找最佳穿刺點,行腎穿刺活檢,根據光鏡、電鏡及免疫熒光表現,病理診斷為:微小病變,急性腎小管壞死。結合患者病史,考慮腎小管壞死系嚴重腎病綜合征有效循環血容量不足,導致腎臟灌注不足,同時合并腹瀉等容量不足的因素,進一步惡化了腎臟的灌注,此外又合并使用頭孢呋辛、奧美拉唑等可疑腎毒性藥物,最終導致明顯的腎小管壞死。考慮到患者腎病綜合征的病因為微小病變,故予甲強龍120 mg每日1次靜滴3天后,改為規律口服糖皮質激素治療,同時停用可疑腎毒性藥物,并適當擴容改善腎臟微循環增加腎臟血供,定期隨訪相關指標提示血肌酐、血清Alb恢復至正常水平,24 h尿蛋白定量降至0.68 g (基礎值16.4 g),評估治療有效[10]。

文獻報道MCD患者更易伴發AKI (34%～37.3%),年齡越大、低蛋白血癥越重、系膜區IgM的沉積等更易發生AKI,且AKI的發生是延長MCD誘導緩解時間的獨立危險因子[11-12]。本病例中患者年齡較大,起病時伴嚴重低蛋白血癥、不合理利尿、腹瀉、可疑腎毒性藥物使用和病理熒光改變等均與文獻報道類似。經過及時的腎穿刺明確診斷,并予以針對性治療,預后良好。

我們認為,雖然相比正常腎臟,馬蹄腎具有異常的解剖結構,多變的血液供應,使腎穿刺活檢術難度及術后并發癥風險均較高,但有學者指出馬蹄腎可能更易合并腎小球疾病[4-5],故對于病程較短、無明顯腎穿刺禁忌的患者,術前充分評估患者腎臟情況、合并癥、腎周血管情況,有效控制血壓<140/90 mmHg,由經驗豐富的醫師在超聲引導下進行腎活檢明確病理類型,對指導治療具有非常重要的意義,尤其對于本例報道中該人群的少見病理類型,明確病理顯得尤為重要。同時也要重視對合并癥的預防與處理,以期更好地改善患者的預后。

馬蹄腎; 腎穿刺活檢術; 微小病變; 急性腎小管壞死

*ThisworkwassupportedbyShanghaiYoungPhysicianTrainingProgram(20141089)andOutstandingYouthFundofZhongshanHospital,FudanUniversity(2015ZSYXQN23).

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