廉價藥斷供困局的背后

徐毓才

廉價國產藥頻頻出現短缺背后的原因是什么？在醫藥改革不斷深化的今天，為什么還會出現“藥荒”？

【案例】

又是“藥荒”

近年來，廉價國產藥斷供時有發生。最近，有媒體連篇報道稱，“巰嘌呤片”這一治療兒童急性淋巴細胞白血病的必備藥，在全國多地形成“藥荒”，一些地方甚至連續5個月出現斷貨。全國6家有資質藥企有3家停產多年，尚有3家在近兩年停產或暫時停產。

由于藥物奇缺，國產巰嘌呤片以前僅40元一瓶，如今被炒到148元還很難買到。有關微信群、百度貼吧內白血病患兒家長求購“救命藥”的信息屢見不鮮。還有一些家長無奈選擇境外代購，但進口藥價高達1400元一瓶，且真偽和療效均無法保證。

此次白血病患兒“救命藥”短缺事件，甚至驚動了中央高層。李克強總理對此作出批示，要求有關部門“切實加大國產廉價藥生產供應保障力度”。

廉價國產藥頻頻出現短缺背后的原因是什么？在醫藥改革不斷深化的今天，為

什么還會出現“藥荒”？

【分析】

市場失靈還是政府管制？

實際上，廉價藥斷供不是現在才有的，從2004年開始，就有公開報道的廉價藥斷供事件。

藥品，一直是新醫改以來最傷腦筋的一件事。因為看病難看病貴，我們開始新醫改。基于“貴是藥的問題”，醫改率先從“藥”下手。于是乎，推行基本藥物制度就成為新醫改五項主要任務之一，轟轟烈烈起步。時至今日，廉價藥斷供仍然是個問題。

廉價藥大都上市多年，療效顯著，得到廣大患者的認可，且過了專利保護期，制作工藝門檻較低。但由于價格太低，導致廠家無利可圖甚至虧損，所以常常斷供。很多人認為，“廉價藥消失”是市場失靈的結果。但其實，我們國家一直采取政府定價和政府指導價兩類價格管制措施，特別是屢屢短缺的廉價藥，大部分都是國家定價。

由于國家對藥品產供銷成本的“不可知”，所以價格往往定不準。為了避免價格失控，過去國家對藥品價格管制的手段主要是“最高限價”。在最高限價基礎上，最近多年一直采取“省級藥品集中招標采購”，在這一政策規定里又有一個“唯低價是取”。在這種游戲規則下，低價藥天然缺乏競爭力，要么難以中標，要么中標死。于是迫使低價藥消失，這就是所謂的廉價藥“有療效、無錢途”。

為了“華麗轉身”，一些企業就開始將老藥重新包裝，玩“新瓶裝老酒”的把戲，重新換個“馬甲”后高價推向市場，藥沒有多大變化，價格甚至翻了上百倍。

當然，政府對藥品價格的管制遠遠不止“集中招標采購”這一條。長期以來，政府不遺余力去管控藥品價格，據統計，先后采取了藥品最高零售價，嚴格醫療機構藥品購銷加價率，實施差別加價率、禁止折扣，管制單處方開藥量和均次費用、管制藥占比，零差價，禁止“二次議價”，實施單一貨源承諾、嚴打回扣等商業賄賂行為，收支兩條線等14種醫藥價格管制措施。

雖然管制取得了一些成效，在一定程度上控制了醫療費用，但廉價藥短缺問題并沒得到根治，且有愈演愈烈之勢。

【深度】

深層因素是什么？

國家從2009年開始，建立國家基本藥物制度。按照文件規定，基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。

然而，基本藥物制度推進并不順利。盡管政府風風火火，一開始從鄉鎮衛生院開始，短時間就下村上線，全部實行零差率，但由于制度執行中對一些根本性問題沒有深入的研究思考，出現了很多問題，致使基層醫療服務迅速萎縮。

概括起來就是“三個只能”，即只能使用目錄內基本藥物、只能由規定配送企業配送、只能按照集中招標價格采購基本藥物。如有違反這三條的，必須嚴格追責，不少衛生院院長因此受到處理。

在“三個只能”政策下，由于壟斷專營沒有競爭，導致服務跟不上；由于藥品價格不能隨行就市，導致價格倒掛，藥品無法正常生產和供應。

針對“一直以來，部分常用低價藥品出現供應不足甚至斷供的情況”，從2011年開始，國家有關部委出臺了很多文件。特別是2014年4月，八部委聯合印發《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，提出加強部門協作、改進價格管理、完善采購辦法、建立常態短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態監測、加強綜合監管、做好社會宣傳等八項措施。但政策執行效果并不理想。

不管是迫于廉價藥短缺的壓力，還是主動順應民意，2015年5月，國家七部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，改革藥品價格形成機制，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。

時至今日，這個利好政策并沒有得到落實。一方面緣于我國城鄉居民醫保分屬于人社、衛計兩個部門管理，對于推進醫保藥品支付標準不熱心；另一方面，有關部門擅長于管制而不擅長運用市場手段，因此廉價藥短缺隨之持續存在。

【路徑】

解決“藥荒”要有新思路

通過梳理這些年醫藥改革政策能夠看到，廉價藥品的保障供應，可以說與新醫改相伴隨，政府部門已經做出了很大的努力，然而在解決問題的思路上卻很少“對癥”。

問題的關鍵就在于，政策“管制”的影子始終在，沒有發揮藥品生產、采購、供應、使用各主體的作用，就好像談戀愛的雙方不見面，所有信息傳遞、感情了解等都是媒人在跑路，在操心。本來七部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，提出藥品價格改革市場化的思路非常好，但遺憾的是文件沒有真正落實。

實踐已經證明，政府管制的老路走不通，不能繼續走，否則只能在迷宮里繼續繞。解決廉價藥斷供困局要有新思路。其中，關鍵就是放松政府管制，讓市場做決定。

要落實好七部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，特別是“藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”。放開藥品價格管制，讓市場做主。放開基層用藥限制，給廉價藥合理市場空間。

建立公開透明的藥品交易平臺，醫療機構藥品可直接自由選擇采購藥品，價格由市場決定，患者也可以查詢。政府不要再管制藥品價格、藥品采購等事情。在藥品產供銷全過程中，政府把自己的主要精力放在管藥品質量、管交易秩序、管信息監測，管商業賄賂打擊，也就是依法監管。

因此，在放松管制的同時，政府要加強監管。一方面，嚴格新藥審批審評，防止“華麗轉身”。由于長期不當管制，很多藥品生產企業為了生存，沒有辦法就采取“老藥新變”，然后提高價格重新入市。因此，要優化環境，嚴格新藥的審評審批，積極開展一致性評價。

另一方面，積極推進醫保支付制度改革，剎住臨床用藥的驅利性。醫生臨床用藥的驅利性，也是廉價藥短缺的一個重要原因。用同一種藥，哪個廠家的藥有好處或好處多，就可能成為醫生的“喜愛”。所以，在藥品銷售市場上就出現了一個怪現象，“越貴越好賣”。解決的辦法，就是要集中精力推進深化基本醫療保險支付方式改革，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。