農村居民就醫流向變化及費用負擔情況調查研究

王紅艷

【摘要】基本藥物制度實施以后，農村居民在門診就醫和住院選擇上均出現了向上流動的現象，同時也帶來費用負擔增加的問題，更加劇了患者“看病貴、看病難”。課題組對夏邑縣3個鄉鎮進行了調查，采用“衛生系統診斷樹”分析方法，建立農村居民就醫流動診斷樹模型，探索從規制、支付、組織三個控制柄進行改革的措施，以破解這一難題。

【關鍵詞】基本藥物制度；就醫流向；費用負擔；調查研究

農村醫療改革經歷了艱苦的探索，2003年1月，以國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》為標志，農村醫療改革進入快速發展時期，主要是鼓勵引導有條件的農村地區以縣為單位，采取個人、集體和政府相結合的籌資機制，建立新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），解決大病統籌問題，截至2011年年底，基層醫改基本完成?；赝r村基本醫改，我們可喜地發現，隨著新農合的深化，農村居民覆蓋面不斷擴大、籌資水平和保障水平在不斷提高、大病醫療保險實施范圍在不斷擴大、公共衛生補貼標準不斷增長、基本藥物制度在基層醫療衛生機構全面普及、基層醫療衛生機構設施設備迅速完善、“以藥養醫”機制基本破除、農村醫療改革取得巨大進步。然而，在看到成效的同時，有些老問題還沒有得到解決，一些新問題又涌現出來：農村醫療衛生機構依然薄弱、農村居民災難性醫療支出依舊過高、“看病貴、看病難”問題還沒有得到根本性解決，甚至在某些方面，還出現了新問題——鄉鎮和村級醫療衛生機構的行政性束縛加重、基層醫務人員缺乏工作積極性，農村居民到縣級及以上大醫院就醫情況更加明顯等。

2009年8月，國家發改委、衛生部等頒布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，同時還有配套的《國家基本藥物目錄》，標志著國家基本藥物制度工作正式實施，并首先從基層醫療機構開始執行。新農合將基本藥物全部納入基本醫療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，用經濟手段引導農村居民首先使用基本藥物，并在基層就醫。主要目標之一是“關口下沉、重心下移”，實現就近就醫，使農村患者能在周邊基層鄉鎮醫院看病，將常見病、小病消化在基層，解決農民看病難、看病貴的問題，同時減輕大中型醫院的就診壓力。但是，自基本藥物制度實施以來，農村居民就醫卻出現了更多流向大中型醫院的趨勢，這是和原來制度設計不一致的。為了更好地查找原因，必須以基本藥物制度實施為節點，考察前后就醫變化，本課題組選取了河南省夏邑縣作為典型案例進行深入地調查分析，試圖通過“解剖麻雀”的方式來管窺河南省乃至我國廣大農村居民就醫流向變化及費用負擔情況。

一、河南省夏邑縣農民就醫流向及費用負擔變化情況

（一）調查對象的選取

2015年，課題組以問卷調查的方式和半結構訪談的形式先后兩次深入調查了夏邑縣的3個鄉鎮。為了使調查更為客觀合理，在選擇調查對象時把握了兩個原則：一是住地距離縣城的遠近，二是村中有大病患者。離縣城遠近對是否到縣城看病會有多大影響？在選取調查對象時分別選取了離縣城較近、較遠、適中3個鄉鎮的6個村。因為大病發生率較低，如果隨機抽取村民作為調查對象，就無法準確把握村民的大病就醫狀況，所以對村民的選取上采取了有大病者優先。依據這兩個原則，共調查村民456名。

（二）主要調查內容

調查主要圍繞以下兩方面：一是夏邑縣農村居民就醫流向變化情況，其中包括門診流向變化情況和住院流向變化情況；二是夏邑縣農村居民就醫費用負擔情況，其中也包括門診就醫費用負擔情況和住院就醫費用負擔情況。

1.農村居民就醫流向變化。與基本藥物制度實施前比較，夏邑縣有59%的農村患者在門診就醫時首選基層醫療機構的次數減少了。主要比例和原因有：31%的受訪者因為基層醫療機構的藥物種類少、缺乏平常習慣所用藥物；30%的受訪者因為基層醫療機構的醫生看病態度不好、推諉病人到大醫院；19%的受訪者因為基層醫療機構的醫療水平不太高；11%的受訪者因為基層醫療機構的醫療設備和就醫環境差；還有9%的受訪者因為其他原因。

數據顯示，基層藥物少、缺乏平時常用藥，對是否首選基層醫療衛生機構有非常大的影響。由于農村基層基本藥物存在的品種和結構性問題，以及基本藥物制度對于醫務人員工作積極性的影響，40%的農村患者被迫放棄基層醫療衛生機構而重新流向縣級及縣級以上大醫院。

相對于門診流向變化，農村患者住院流向變化并不明顯，但仍有20%的人表示與兩年前相比更不傾向于去鄉鎮衛生院接受住院治療。農村患者住院向上流向變化的比例和原因有：41%的受訪者因為對鄉鎮衛生院業務水平信不過，并認為醫療設施設備較差；24%的受訪者因為基層醫療衛生機構用藥范圍較少，一些手術用藥未包含在基本藥物目錄內；19%的受訪者因為基層醫務人員工作積極性不高，不愿意冒手術風險；10%的受訪者因為以前在鄉鎮衛生院常做的手術如今不允許再做了；5%的受訪者因為沒有建立起鄉鎮社區首診、縣鄉雙向轉診制度；1%的受訪者因為其他原因。

數據顯示，除了對于鄉鎮衛生院服務能力表示懷疑而主動向上級醫療機構尋求治療外，基層醫療衛生機構用藥范圍較少、一些手術用藥未包含在基本藥物目錄內也占了比較高的比例，主要原因也源于實施基本藥物制度的影響。

綜合以上分析，無論是從門診流向還是住院變化，農村患者在很大程度上是被動選擇向上流動。說明要保證基本藥物及時、足量、保質供應，是建立實施國家基本藥物制度的關鍵環節。如果藥物不能滿足需要，就會導致農村居民在就醫流向上放棄基層醫療機構而趨向縣級及以上大醫院，“看病難”問題將會更加突出，大醫院更加擁擠，一些稀少的專家資源得不到更好的應用；同時到大醫院看病醫保報銷比例減少，加上交通、食宿、陪護等，農村患者負擔加重，“看病貴”問題加劇。

2.夏邑縣農村居民就醫費用負擔情況，其中包括門診就醫費用負擔和住院就醫費用負擔。經估算，縣級及縣級以上醫院的門診次均費用與鄉、村醫療、衛生部門門診次均費用相比，相差2.32倍以上和8.63倍以上；醫保報銷之后，費用差別更大。如果住院，農村患者在縣級醫院和縣級以上醫院的次均住院總費用分別是鄉鎮衛生院的4.10倍和16.75倍。

二、農村居民就醫流向變化的根源分析

農村居民就醫流向向上及費用負擔加重的問題是顯然的，“看病貴、看病難”問題突出，那么，如何才能查找出問題的根源呢？課題組結合哈佛大學開發的“衛生系統診斷樹”分析方法，對調查情況加以分析，最終歸結為衛生系統改革的控制柄——即籌資、支付、組織、規制和行為。運用“衛生系統診斷樹”分析方法，查找就醫向上流動原因，從農村基本藥物可及性、鄉鎮醫生提供合理服務的積極性和鄉鎮衛生院服務提供能力三個方面出發，向后不斷追溯，追到規制、支付和組織三個控制柄。

農村居民就醫流動診斷樹模型

（一）農村基本藥物可及性

基本藥物可及性主要包含兩個方面，一是基本藥物在生產、流通、購買、處方等環節可及，另一方面還包括患者和醫療機構獲取基本藥物的途徑可及。基本特性是基本藥物有可獲得性和可負擔性?；舅幬锟杉靶缘乃膫€關鍵因素是：合理選擇藥物，價格可承受，藥物供應體系，籌資可持續。涉及了從基本藥物的遴選，到價格制定，再到生產、配送、采購和使用，以及醫療保險付賬多少、自付比例多少的問題。根據農村居民就醫流動診斷樹模型，藥物選擇、價格、藥物供應屬于規制控制柄，籌資可持續屬于支付控制柄。鼓勵農村居民就近在鄉鎮醫療機構就醫，而不是流向縣及以上醫院，就要解決農村基本藥物供應不及時、質量無保證以及報銷目錄與藥物不銜接等問題，使農村基本藥物能夠人人可及。結合基本藥物可及性的四個關鍵因素，必須實事求是、從實際出發，慎重遴選鄉鎮基層衛生醫療機構基本藥物目錄、建立合理的基本藥物定價機制、改善基本藥物供應體系，在新農合的報銷目錄中銜接基本藥物目錄，方便農村患者報銷。

（二）鄉鎮衛生院提供服務的積極性

基層醫務工作者存在消極怠工、推諉有風險患者等問題，原因主要有收入和分配制度不合理、服務價格低等，對醫務人員的有效保障不夠，醫鬧問題時有發生，醫務人員“不敢”冒風險，于是干脆“推薦”患者去大醫院就診。長期以來，醫療服務行政定價“畸低”，不能體現醫務人員的勞動價值，醫務人員的專業知識和技能得不到外界的認同和尊重，挫傷了醫務人員追求專業知識更新和技能升級的積極性。容易造成“以外補內”，過度檢查或以藥養醫等現象。支付制度被視為影響醫務人員積極性的“外因”，與醫務人員收入與工作積極性正相關。根據農村居民就醫流動診斷樹模型圖，人事和收入分配制度屬于組織控制柄，醫療服務價格屬于規制控制柄，支付制度屬于支付控制柄。

（三）鄉鎮基層衛生機構提供服務的能力

在調查中，鄉鎮衛生院是否有能力提供良好的醫療服務一直受到廣大農村居民的質疑。醫院要提供好的服務離不開“硬件”和“軟件”。硬件主要指醫療設備，軟件指醫務人員。新醫改以來，基層醫療衛生機構的硬件得到了很大提升，醫療設備、環境建設、信息化程度等得到極大改善，但以全科大夫為重點的軟件建設相對落后，優秀醫生的數量不足，基層醫務人員整體素質和業務水平有待提高，存在醫療人員隊伍不穩定等問題。要想改變這一狀況，可以依據國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》，實行全科醫生制度，嘗試健康守護人制度，在管理上實行政府與醫療機構管辦分離。以上三個方面，全科醫生制度、健康守護人制度屬于規制控制柄，管辦分離屬于組織控制柄。

結合以上分析，要扭轉農村居民就醫向上流動的趨勢、實現醫療衛生服務的“重心下沉”，解決看病難、看病貴的問題要上推到規制、支付和組織三個控制柄。這三個控制柄上包含了影響農村居民就醫流向變化的十個因素，這十個因素涉及由于行政管制不當，對新醫改改革成效及持續推進起到了阻礙作用，必須解除不當管制，盡快實現政府管制職能兩個方面的轉變，即從直接經濟性醫療衛生管制向間接經濟性醫療衛生管制轉變和社會性醫療衛生管制的轉變。

三、實現醫療衛生服務“重心下沉”的改革創新

通過對農村基本藥物可及性、鄉鎮衛生院提供服務的積極性、鄉鎮衛生院提供服務的能力三個代表性因素的分析，農村居民就醫向上流向的原因很大程度上在于政府部門對于基層醫療衛生機構過度行政化的束縛。而要改變這種狀況，實現“關口下沉、重心下移”，解決農村居民“看病難、看病貴”問題，就要從調節規制、支付和組織三個控制柄入手。

（一）關于規制調節

政府規制是相關機構依法對以企業為主的被規制者采取的行政管理與監督。政府醫療衛生規制可以分為直接經濟性醫療衛生規制、間接經濟性醫療衛生規制、直接社會性醫療衛生規制和間接社會性醫療衛生規制。在農村居民就醫流動診斷樹模型中，基本藥物目錄遴選、供應體系、定價機制、醫療服務價格形成機制、全科醫生制度、健康守護人制度都屬于規制的調節范圍。其中前五項是間接經濟性醫療衛生規制范疇，最后的健康守護人制度首歸直接社會性醫療衛生規制范圍，可發展過渡到間接社會性醫療衛生規制范疇。在以上六個方面，前五項更多地體現了行政性行為，改革的方向應該是由直接經濟性規制轉化為社會性規制，體現了公益性，保護消費者的安全、衛生、健康，凸顯社會性規制的地位和作用。

（二）關于支付調節

支付主要是“錢怎么花”的問題，包括了新農合中為患者花費補償的比例，以及農村合作醫療目錄與基本藥物目錄的有效銜接。新農合藥品目錄以基本藥物目錄為基礎，適當配備非基本藥物目錄藥品。患者使用的藥物中如果是基本藥物，應該全部報銷，如果是非基本藥物，則按照不同級別醫療衛生機構進行不同比例的報銷；遵照“先基本后非基本”的原則，鼓勵患者在鄉鎮基層醫院看病，激勵醫生多開基本藥物，群眾多使用基本藥物。我國醫保支付方式正從單一按項目付費模式向多層次混合支付模式轉變，這對醫療衛生機構會產生比較大的影響，應該建立“談判協商、風險共擔”的理念，用支付方式有效調節醫院服務行為，有效控制患者費用，促使農村居民在基層就醫。

（三）關于組織調節

在農村居民就醫流動診斷樹模型中，人事和分配制度及管辦分離屬于組織控制柄。組織控制柄通俗說是通過激勵和行政治理來調節醫療衛生服務行為。在影響鄉鎮衛生院提供服務能力的諸因素中，一是醫療衛生服務人員工作的積極性、主動性是重要方面，而影響其工作的主要因素是人事和收入分配制度，這屬于激勵策略；二是要“管辦分離”，這屬于政府行政治理策略。要改革醫療衛生系統人事制度，有效調動醫療衛生服務人員工作的積極性，按照勞動力市場機制與人力資源管理制度，讓醫務人員“活”起來，成為自由職業者，通過勞動分配和職業價值獲得更多認同感。要建立“管辦分開”制度，使政府監管與舉辦醫療服務職能分開，強化政府監管，防止監管缺位、執法不嚴，監督醫院切實履行公共服務責任；弱化其直接提供醫療衛生服務的微觀管理職能，強化其在衛生籌資、監管等方面的宏觀管理職能。尤其是賦予基層醫療衛生機構更多的用人自主權，通過激勵政策，使更多醫護人員愿意在基層工作，提高鄉鎮基層醫療衛生機構服務的能力，有好醫生、又可以多報銷，才能使患者在鄉鎮就醫。

從這次實際調查來看，基本藥物制度實施以后，農村居民在門診就醫和住院選擇上均出現了向上流動的現象，同時也帶來費用負擔增加的問題，更加加劇了“看病貴、看病難”。課題組采用“衛生系統診斷樹”分析方法，建立了農村居民就醫流動診斷樹模型，探索從規制、支付、組織三個控制柄進行改革的措施，以破解這一難題，進而改變農村居民就醫向上流動的趨勢、實現醫療衛生服務的“重心下沉”，使患者得益、醫療服務機構和政府各歸其位。

參考文獻：

張奎力.《農村基層醫療衛生機構運行機制研究》.經濟管理出版社2014年版，第166頁.

【本文系河南省哲學社會科學規劃項目“農村社區醫生和居民契約服務關系研究”（2014BSH014）的階段性成果】

（作者單位：河南農業大學信息與管理科學學院）