社會支持理論下喘息服務介入失能老人家庭照顧問題研究

陳際華，卞海琴

（河海大學公共管理學院，南京 210098）

我國以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系已初步形成并不斷完善。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中指出：“大力發展居家社區養老服務”；“逐步建立支持家庭養老的政策體系，支持成年子女與老年父母共同生活，履行贍養義務和承擔照料責任。”有學者指出，需要養老服務的老年人口結構和養老服務的提供，可比作正反兩個金字塔：失能老人雖然數量少，但卻需要更多的關懷照料與服務[1]。我國目前90%的老人處于居家養老狀態，常言道：“久病床前無孝子。”有失能老人的家庭，家庭成員往往是首要照料資源，日復一日的重壓讓照料者不堪重負。如何讓失能老人的家庭照料者得以喘息？在很多老齡化較為嚴重的國家和地區，喘息服務已成為養老服務體系的重要組成部分，但在我國喘息服務還是一個新鮮事物，因人員、資金、觀念等問題，其在發展中依舊面臨不少困難。因此，推動喘息服務介入失能老人家庭照顧顯得尤其重要和迫切。

一、相關概念界定

（一）喘息服務

喘息服務（Respite Care）起源于1970年，最早出現在美國，中文翻譯為喘息服務、臨時性照顧、暫時性護理等。Van Exel認為，喘息服務是一種干預措施，旨在為非正式照顧者提供支持來暫時減輕其照顧負擔以增強或恢復其重新提供護理服務的能力[2]。Griffith提出，喘息服務的服務對象是長期照顧者，通過提供短暫性、臨時性的照護服務，讓主要照顧者有短暫休息的一種服務[3]。雖然喘息服務定義尚未統一，但大多數家庭護理研究發現，喘息服務對照顧者與被照顧者都是有益的，因此需要提供更高的質量、數量、多樣性和靈活性的喘息服務[4]。1960年開始，發達國家如澳大利亞率先推出居家養老喘息服務的實施標準，政府優惠補貼成本一半。美英兩國完善并推行了居家養老每年一周的喘息服務。

我國對于喘息服務的研究起步較晚，目前喘息服務主要應用于失能老人家庭，即由政府或民間機構為主體，成立專門的隊伍，為老人提供臨時的照顧服務，或是請專業人員去家中照料，或是把老人接到養老院照看[5]。喘息服務按服務地點、服務方式不同可分為以下兩類：一是居家“喘息服務”，由專業服務人員上門入戶，對失能老人進行照護；二是機構“喘息服務”，根據實際情況和本人意愿，將失能老人送到社區照料中心、社會福利中心、老人公寓等養老機構接受照護服務。由于財力有限、護理人員短缺以及養老服務機構不健全等原因，目前我國喘息服務只是通過購買服務的方式，針對少數高齡、特困家庭的老人開展。

（二）社會支持理論

20世紀70年代，有關社會支持的研究被提出，起初較多地應用于精神疾病及醫療康復領域。后來社會學界引入社會支持理論，它主要研究在社會網絡中哪些社會關系可以為個體提供支持，這種支持如何提供，資源在支持網內如何流動及如何建構支持網等問題。葉盛泉等（2003）認為，社會支持是“在社會互動過程中，個體從其他個人、團體或社會組織中獲得的物質、情感、信息和歸屬等方面的支持”[6]。

社會支持是一個多方面的概念，難以概念化，定義和衡量。雖然這個概念已經被廣泛研究，但理論家和研究者在其理論和操作定義上幾乎沒有一致意見。因此，概念仍然模糊，幾乎任何推動社會互動的事物都可以被認為是社會支持[7]。穆光宗（2002）提出，為需要幫助的群體提供的社會支持，包括兩種，第一種是正式支持（Formal Support），來自政府、社區及相關機構，是制度化、社會化的支持模式；第二種是非正式支持（Informal Support），主要指來自家庭成員、親屬網絡、朋友鄰里和志愿者服務等所提供的支持和幫助[8]。

在喘息服務介入失能老人家庭照顧的研究過程中，本文將失能老人及其家庭照顧者看成一個需要社會支持的整體。依據上述定義，在社會支持層面中，本文將正式支持層面主要界定為政府和社區，非正式支持層面主要界定為親屬、鄰里、志愿者組織等。

二、喘息服務介入失能老人家庭照顧的必要性及作用

在我國人口老齡化日益加劇的背景下，失能老人得以享受一個有尊嚴的晚年生活需要長期護理保險制度的保障，但在我國長期護理保險制度還在試點階段。因此，具有應急作用的喘息服務介入失能老人家庭照顧就顯得十分必要且作用巨大。

（一）必要性

1.人口老齡化背景下失能老人社會照護資源不足。2016年7月民政部公布的數據顯示，2015年底，我國60歲及以上老年人口2.22億人，占總人口16.1%。其中，65歲及以上人口近1.44億人，占總人口10.5%，而我國失能失智老年人已超過4 000萬人[9]。據預測，我國失能老人和80歲以上高齡老人在未來三十年里將持續增加（見圖1），老齡化壓力不斷加大，護理需求不斷增多。根據老人的居住地和照護服務提供者的不同，可以將老人照護分為三種基本形式：（1）居家照護；（2）社區照護；（3）機構照護。上述三種形式中，后兩種限于公民接納能力和政府財力等多種因素，其覆蓋人群有限。居家仍然是我國老人養老的主要場所，家庭成員或親友成為承擔照顧工作的主體。

2.家庭結構小型化，家庭照料的人力資源匱乏。計劃生育政策的實施使得“獨生子女”成為家庭主力的時代來臨，家庭規模的小型化使得傳統家庭照料的人力資源極其匱乏。照顧第三代和工作、生活上的壓力增大使得子女對于承擔老人的照顧往往感到力不從心。此外，受功利主義與利己主義的影響，傳統孝道文化受到強烈沖擊，出于自身利益考慮不愿承擔贍養老人責任的情況屢見不鮮。因此，愿意且有能力充當失能老人的照顧者的家庭照料人力資源呈現短缺化趨勢。

3.失能老人家庭中照料者與被照料者身心壓力大。在社會快速發展，生活成本不斷提高的現代社會，不少照顧者在經濟、心理、精力等諸方面，都面臨著照顧老人的巨大壓力。然而，不管照顧者是子女還是配偶，他們再有孝心和耐心，在長期的照料壓力下也偶有想換個環境放松一下的時候，以便緩解心理和身體上的疲倦。另外，對于智力正常的失能老人由于長期拖累子女，會讓他們心里有愧疚感，中國老齡事業發展基金會會長李寶庫曾在一個公開會議上透露：“中國老人，尤其農村老人的自殺率是世界平均水平的4～5倍。相當一部分老人因為患病，不愿拖累子女，選擇老屋或荒坡、樹林、河溝，安靜地結束自己的生命。”

（二）意義

1.喘息服務使照顧者得到喘息機會。臨時性托養護理、短時替代照護等護理服務項目，可以使家庭照顧者在沒有后顧之憂的情況下，暫時性地擺脫照顧的壓力。根據實際情況和本人意愿提供完善的喘息服務，讓照顧者得到喘息的機會，照顧者可以與朋友或其他家人外出活動、短暫休假、參與重要的社交活動，從而幫助照顧者舒緩壓力、調節心情、恢復自信、滿足自我實現的需要。

2.緩解被照顧者的心理壓力。當前，由于社會養老資源不足，許多老人只能在家里養老，大多數失能失智老人，還長期需要人照顧。長期被照顧的失能老人會覺得拖累了子女，從而產生巨大的心理壓力，子女能離開一會兒，也是對老人的一種心理減壓。實踐證明，喘息服務不僅能夠使照顧者得到短暫休息，減輕身體和精神上的壓力，回歸自身的正常生活，而且也能夠使得被照顧老人排除寂寞，獲得更好的健康狀態，從而使得日后能夠繼續更好地居家養老[11]。

3.學習照顧技能，提高照顧的質量。良好的照護需要相關專業知識和技能的支持。失能老人家庭照顧的過程中，扮演主要照顧者角色的一般是老人的配偶和子女，他們大多數沒有受過專業的護理知識培訓，因而大部分人認為對待老人只要體貼、耐心、細致就足夠了，在專業醫療照顧上往往心有余而力不足。喘息服務可以幫助家庭照顧者在得到喘息的同時，還能使其有時間得到基礎護理、生活護理、飲食護理及康復鍛煉等技能的培訓[12]。

三、我國發展喘息服務的社會支持現狀

我國上海、南京、杭州等地區已開始積極發展“喘息服務”，例如，2016年10月，上海市編制審定了《上海市老年宜居社區建設細則》，在前期試點的基礎上，選定40個社區擴大試點，適時推出了喘息服務。2016年，南京有養老機構嘗試性推出包括喘息服務在內的“短期寄養”服務，與遍布社區的居家養老服務點結合，為居家養老提供專業服務和支撐，覆蓋從自理老人到重度失能失智老人全人群，可提供照護預防、居家安養、日間照料、短期寄養、喘息服務、長期托養等全梯度服務，發揮家門口養老院的養老樞紐站作用。

以最具代表性的浙江省杭州市西湖區為例。2011年，西湖區在全國率先試水“喘息服務”，采用政府購買方式，為長期臥病在床的失能老人，提供臨時性替代護理服務。據西湖區留下街道民政科的工作人員介紹，已推出“機構喘息服務”，即在西湖區社會福利中心，享受“喘息服務”老人可以得到高水平的護理，還能做康復性治療，每日菜單也是營養師專門設計的。一個月3 600元的護理費，則全部由街道承擔。如果老人不愿去機構接受喘息服務，就把喘息服務請進家來，從而獲得“居家喘息服務”。家住杭州古蕩街道古北社區的老人陳某，老伴中風了，躺在床上，生活不能自理。因為行動不便，老伴駱大伯不愿去福利中心。古蕩街道就把喘息服務送上門，由金夕養老服務中心派助老員照顧駱大伯。每周3次，每次兩個小時，這樣一周陳某就有6個小時的自由活動時間。“雖然只有6個小時，但我終于可以好好喘口氣了。”陳某如釋重負。

目前，杭州市喘息服務的社會支持主要來自政府、社區以及親屬、鄰里和志愿者組織，它們在喘息服務發展中各自發揮著不同的作用（如下表所示）。

喘息服務在我國發展的社會支持現狀

（一）政府

1.政策方面。2015年1月25日浙江省第十二屆人民代表大會第三次會議通過《浙江省社會養老服務促進條例》，倡導家庭成員與老年人共同生活或者就近居住，并通過組織開展免費培訓等形式，向家庭成員普及照料失能、失智等老年人的護理知識和技能。此外，該條例第12條提出，社區居家養老服務照料中心應當積極創造條件，為居家生活的老年人提供日間照料、臨時托養、上門探詢、就餐、保健、文化、體育活動等服務。

2.經濟方面。根據喘息服務的概念可以看出，政府是喘息服務的主體，承擔著主要的物質供給責任。在杭州市西湖區，采用政府購買方式，為長期臥病在床的失能老人，提供臨時性替代護理服務。從中可以看出，政府的財政支持為喘息服務提供了經濟基礎，是喘息服務得以落實的必要條件。

（二）社區

喘息服務是由政府或民間機構牽頭的，在具體的落實過程中，這項服務是由社區主導落實的。社區的主導主要體現在以下三方面：一是提供培訓，成立專門的服務隊伍，為失能老人提供臨時照顧服務。包括專業服務人員上門入戶對失能老人進行照護或是把老人接到養老院照看。二是提供服務地點，主要體現在機構式喘息服務中。社區組織聯絡安排社會福利中心、老人公寓、老年康復醫院等養老機構為失能老人享受喘息服務提供場所。三是負責審查申請人能否享受服務資格等具體實施工作。喘息服務由于是政府免費提供的一項社會保障服務，因此為了避免社會資源浪費，需要實行嚴格的審核申請人生活狀況，現階段這些工作也是由社區負責的。

（三）親屬、鄰里或志愿者組織

在杭州市西湖區的喘息服務中，親屬、鄰里之間的互助要看具體情況，沒有形成正式的親屬、鄰里互助，也不存在長期、穩定提供服務的志愿者組織。僅在日常生活中，當失能家庭確實急需幫助時，鄰居會暫時代為照顧失能老人。鄰里之間關系好的會經常走動，適當分擔一些照顧責任。

四、社會支持理論視角下喘息服務的障礙性因素分析

根據對上海、南京、杭州等地區喘息服務發展現狀的研究，可見喘息服務作為居家養老的臨時支持性替代服務，在人口老齡化加速發展的今天，越來越凸顯出其重要性和迫切性。但是，在喘息服務發展過程中，社會支持的正式和非正式層面還存在一些障礙性因素，阻礙著喘息服務的發展。這些障礙性因素主要包括以下幾個方面：

（一）正式支持層面

1.政府層面：支持喘息服務的制度有待完善。首先，缺乏長期護理保險制度，政府財政壓力大。由于巨大的財政壓力，所以申請喘息服務的門檻比較高，覆蓋人群較少，因此該服務很難在全國推行。其次，缺乏必要的保障制度來減少提供喘息服務的機構和人員的各類風險。需要喘息服務的，一般都是久病難愈、情況相對復雜的老人，如果老人一旦發生一些意外，福利中心和服務人員很難承擔相關責任，因此需要相關的保障制度來維護機構和人員的合法權益。再次，政府購買力度不大，宣傳力度不足。很多喘息服務非常受失能老人家庭歡迎，但因為政府購買力度小，從而導致提供喘息服務的動力不足。再加上政府缺乏對喘息服務的宣傳，從而使社會組織等難以積極參與到喘息服務中來。

2.社區資源缺乏，專業服務人員不足，基礎設施落后。一是實施喘息服務的養老機構數量有限，床位不足。在機構式喘息服務中，床位不足已成為主要問題，這給喘息服務普遍推廣帶來了難度。例如，2014年西湖區社會福利中心只有10張床位可供喘息服務，一旦周轉不過來，想要接受喘息服務的老人就要排隊了。二是服務人員缺乏。據預測，到2020年我國失能失智老人將達到4 200萬人。按照國際公認的3位失能老人配備1名護理人員的標準，我國養老護理人員需求量必定將超千萬。但目前全國養老機構護理員不到百萬，缺口巨大。三是服務形式單一。目前我國喘息服務內容主要包括生活照料服務、陪同就醫等簡單的護理內容，幾乎很少有專業的護理技能指導、醫療保健、社交活動等服務的提供。

（二）非正式支持層面

1.親屬、鄰里關系陌生化，缺乏互助意識。隨著社會的發展，居住形式的轉變，親屬間的來往逐漸淡化，同時，傳統“遠親不如近鄰”的鄰里互助意識逐漸淡薄。在農村，機器大生產的普及以及農村青壯勞動力進城導致農忙時互助農忙，農閑時互相串門的景象已很少見。由于留守農村的大多是老人、小孩和婦女，他們一般維持自家的生產與生活已很艱難，根本沒有時間和精力去主動為鄰居中的失能老人家庭提供喘息服務。在城市，鄰里之間的關系更加冷漠。一扇大門幾乎阻斷了鄰里之間的聯系，獨居老人在家中去世，多日未被發現的社會現象時有發生。很多城市居民連對門住的是誰都不知道，在這樣的情況下，鄰里互助提供喘息服務的可能性極其渺小。

2.社會組織參與度不高。正如我們所知，組織內運行的資金不足是阻礙社會組織提供喘息服務的首要因素。社會組織資金來源的不穩定性阻礙了組織的發展及其服務活動的拓展。另一方面，社會宣傳力度不足，大眾對喘息服務的認知度和認同度不高，使社會組織在喘息服務事業中發展緩慢。此外，社會組織缺少長期性、專業性的服務人才，造成服務對象對社會組織缺乏信任，從而導致社會組織在提供喘息服務工作中發展緩慢。

此外，家屬責任意識不足，浪費社會資源以及失能老人對機構喘息服務存在偏見都阻礙了喘息服務的發展。政府出錢為失能老人家庭提供人性化的喘息服務從而減輕失能老人家庭負擔本是好事，但也存在一種令人擔憂的現象，即家屬趁機“占便宜”“甩包袱”[13]。有些家庭即使不存在照顧困難，也要申請享受免費的喘息服務，從而浪費了社會資源。另一方面，中國老人受傳統“養兒防老”等家庭觀念的影響，大多數老人一般不愿去養老機構。很多失能老人由于深受疾病困擾本身就缺乏安全感，一旦家人提出把他送進養老機構，即便只是接受喘息服務暫時離家，他們都會認為，家里人不想管他了。一旦有了這樣的想法，老人就不愿接受“機構喘息服務”。相反的，把護理人員請到家里來的“居家喘息服務”就供不應求了。一邊是老人不愿去，一邊是護理人員不夠。這樣一來，真正接受喘息服務的老人就少了。

五、從社會支持理論視角推進喘息服務發展的對策建議

在老齡化加速、家庭結構小型化、社會快速發展、生活壓力巨大的當今社會，失能老人的護理問題成為壓在大多數失能老人家庭身上的一座大山。我國長期護理保險制度的建立正處在試點階段，短時間內還無法建立起覆蓋全民且完善的護理保險服務，因此動員社會各界力量推進喘息服務的發展顯得尤為重要。筆者對社會支持系統推進喘息服務發展提出以下幾方面的建議（見下頁圖2）。

（一）政府

根據政府自身的經濟實力與服務意愿情況，在政策制定、經濟支持上給予發展喘息服務必要的支持，努力發揮喘息服務中政府的主導作用。

1.探索建立長期護理保險制度。失能老人的家庭護理問題僅僅依靠政府是不現實的，企業、公民和政府的共同參與才能實現喘息服務的有效、持續發展。通過研究日本長期護理保險制度，可以看出該制度能夠大大地減輕家人的照料負擔，也能夠減輕僅僅依靠政府提供喘息服務的財政壓力[14]。據了解，我國“十三五”規劃綱要提出：“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點。”目前，長期護理保險制度試點已經在15個城市展開。隨著社會的發展，僅依靠喘息服務是不能滿足人們的護理需求的，但目前在我國由于護理服務的缺乏，只能先通過喘息服務來緩解失能老人家庭的燃眉之急。因此，探索建立完善的護理保險制度，延伸喘息服務，才是解決我國養老中護理問題的“釜底抽薪”之策。

圖2　社會支持系統推進喘息服務發展

2.完善地方標準及保障政策。我國尚未出臺與喘息服務相關的地方標準和保障政策，因此應盡快制定出適合我國國情、符合各地方實際情況的《居家養老喘息服務的地方標準》，對需要照顧的老人設立完善的照顧等級體系、對喘息服務的準入程序、準入標準、實施標準、服務項目及收費標準等都進行明確的規定，從而確保公共資源公平分配和有效使用。此外，由于我國地區差異較大，因此在全國的立法基礎之上，還需要依據不同地區制定適合本地情況的地方政策，財政上應當給予相應支持，使喘息服務的保障政策得以順利執行，從而使喘息服務有序開展。

3.強化政府購買力度。政府要加大資金投入力度，建立補償機制，確保喘息服務的順利開展。其中，政府購買可以有效地引入社會組織參與到提供喘息服務中來。政府購買喘息服務的方式，主要是由政府通過招投標、協商等方式確定第三方的資格后，由第三方通過向老人提供服務，服務費用由政府給予第三方[15]。在機構式喘息服務中，政府購買顯得尤為重要，資金直接成為影響養老機構是否提供喘息服務的決定性因素。在機構式喘息服務中心，政府可以牽頭組織，引入各類養老機構來具體實施。例如，將小型的民辦私營養老機構與社區結合起來，為失能老人提供喘息服務。

（二）社區

社區作為提供喘息服務的主體，應該建立有利于喘息服務發展的服務體系。

1.構建社區喘息服務網絡。社區應該因地制宜，盤活資源，發揮自身的主觀能動性，以社區居家養老服務中心為提供喘息服務的支點，依托轄區機構養老資源優勢，構建社區喘息服務網絡，在各個街道建區域性的養老樞紐站，發揮養老機構的輻射帶動作用，為周邊居民提供專業化的服務，從而形成“機構為核心、居家為基礎、創新為特色、服務為根本”的區域養老新格局[16]。重點發展專業的養老福利機構，使其成為喘息服務的主力，只有具備更為專業化的服務人員、設施和經驗，才能為失能老人提供更全面、到位的“喘息服務”。

2.建立長期性、專業性的服務者隊伍。喘息服務的發展需要大量的、長期的、專業的護理人員，社區作為開展喘息服務的主體，需要招募具有服務意愿和服務能力的人員，對他們進行專業的護理培訓。喘息服務所需的服務者是一個特殊的群體，除了要具有一般社會工作者所需的專業知識以外，必須培養其具有專業醫療知識和技能，從而能為被照顧者提供專業的照顧。在加強提供喘息服務人士的專業隊伍建設的同時，還需要建立完善的資格認證體系。我們可以借鑒國外的喘息服務的經驗，以專業社會工作者為依托，建立一個專業的喘息服務者隊伍[17]。

3.發揮社區內部的輿論監督作用。弘揚孝道文化，制定鄉規民約，積極成立老年協會，倡導鄰里互助，對鄉規民約的實施以及服務人員提供服務的情況進行監督。對遺棄、虐待失能老人的家庭進行譴責，發揮輿論對社區內成員的行為約束作用。社區干部要深入群眾，積極宣傳喘息服務的具體內容，堅持公開、公正、公平、及時、便民的原則提供喘息服務。

（三）親屬及鄰里

親屬、鄰里間應該提高互助合作意識，倡導互助養老。一方面，我國家庭結構小型化的轉變使得長期失能老人照顧者的壓力增大，照顧者的負擔變重。因此，必須改變傳統的單一依靠家庭養老的觀念[18]，通過傳承和發揚我國自古以來鄰里互幫互助的優良美德，減輕照顧者的照護負擔，實現居家式喘息服務和機構式喘息服務共同發展，從而使喘息服務能真正滿足失能老人的需求。另一方面，現代社會的功利主義、拜金主義、個人主義和消費主義正潛移默化地沖擊著傳統的“孝悌”觀念[19]。鄰里之間互助合作不僅可以減輕提供居家式喘息服務人員不足的問題，也有利于讓失能老人的子女意識到要履行自己應該承擔的贍養責任，積極承擔自己的護理義務，摒棄“甩包袱”的觀念。

（四）志愿者組織與企業

1.志愿者組織。一是認識到喘息服務的必要性與意義，積極投身到喘息服務中來。志愿者組織作為正式支持系統的補充，在社會保障福利提供方面發揮著不可替代的作用，因此面對喘息服務人員不足的情況，志愿者組織要積極引導志愿者為喘息服務貢獻一份力量。二是要樹立良好的組織外部形象，提高公眾的認知度和認同度。實行財產公示制度，使民眾了解組織的基本活動情況和善款的用途，注重服務活動的開展要與服務對象的真實需求相契合，如此才能得到民眾的認同。三是要加強組織內部的管理，培育優良的組織文化[20]，注重對組織服務人員的專業培訓，提高服務的質量和水平。

2.企業。在政府政策的支持下，企業應該提高創新意識，發展養老產業，提供喘息服務產品。企業作為法人，不應該將利益作為其唯一的價值追求，應該同其他自然人一樣參與解決一些超出自己正常范圍之外的社會問題，維護社會利益。因此，發展養老產業也許不利于利益最大化，但為老年人提供便捷的服務和優質的老年產品，滿足老年人多樣化的養老需求，有利于改善社會環境，從而為社會的更好更快發展貢獻力量。同時，《老年人權益保障法》規定[21]，保障員工探親休假的權利，因此企業要積極落實這項政策，有條件的企業可以提供帶薪休假，使其他家庭成員有時間為失能老人提供生理和精神照顧，緩解長期照顧者的壓力。

“喘息服務”屬于一種應急措施，是解決這一時期我國失能老人家庭護理問題最快速、直接、有效、可行的服務，在我國目前還處于探索階段。要想解決這些家庭長期面臨的居家養老護理難題，就必須將喘息服務升級成為長期服務，將臨時舉措變成常態工作，以種種方式，延伸養老服務范圍，但這需要長期的實踐探索和發展才能實現。

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