星狀神經節阻滯治療過敏性鼻炎的效果評價

費海濤,周脈濤

(解放軍第101醫院,江蘇 無錫 214004)

隨我國環境污染、霧霾天氣污染等加重，過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)發生率逐步升高。AR是較為常見的鼻黏膜I型變態反應性疾病，病理改變主要是血管通透性增強、血管擴張、腺體分泌增多等[1]，臨床表現主要為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清樣涕等，嚴重伴有嗅覺低下、哮喘、鼻竇炎等。研究表明，免疫功能、炎性因子、自主神經系統等在AR的發病過程中起著重要作用[2-3]。目前，避免接觸過敏源、抗過敏藥物、脫敏療法、糖皮質激素等是臨床治療AR的常用方法，雖具有一定療效，但仍不理想[4]。星狀神經節阻滯(stellate ganglion block，SGB)是麻醉科的一項神經阻滯技術，臨床常用來治療疼痛，但亦可抑制炎性反應[5]，改善免疫功能[6]。本研究探討了SGB對AR患者的療效、臨床癥狀積分和炎性反應、免疫功能的影響，旨在為AR治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年3月—2016年12月我院疼痛科收治的80例AR患者，均符合AR診斷標準[7]，且處于疾病發作期；入組前未接受激素、抗組胺、免疫等治療；自愿參加研究，且中途無脫落。排除標準：合并感染、腫瘤、哮喘、結締組織病、免疫系統疾病等；過敏體質或者藥物過敏；心、肺、腎、肝等臟器功能不全；妊娠期或者哺乳期女性；鼻腔手術史或鼻腔器質性疾病；SGB阻滯部位感染、皮膚破損等。其中男47例，女33例；年齡19～65歲。采用隨機數字表法將患者分為2組，每組40例。對照組男22例，女18例；年齡20～65(39.23±6.85)歲；病程1～11(6.19±2.21)年；病情輕度11例，中度23例，重度6例。治療組男25例，女15例；年齡19～65(39.41±6.42)歲；病程1～13(6.24±2.51)年；病情輕度12例，中度21例，重度7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會同意，并與患者簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

對照組給予清淡飲食、布地奈德噴鼻劑(Astra Zeneca AB生產，批號20140102)、避免過敏源等常規治療，治療組在對照組治療的基礎上采用SGB治療。患者入治療室后開放外周靜脈，鼻導管吸氧1 L/min，監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。取頭部居中仰臥位，阻滯側肩部墊薄枕，常規皮膚消毒、鋪單，頭略后仰，稍微張口，放松頸部肌肉，用中指、示指在環狀軟骨水平將胸鎖乳突肌和頸動脈推向外側，順氣管食管旁溝下壓觸及C6橫突。5號注射器針頭針尖斜面朝向尾端垂直刺入皮膚，觸及C6橫突骨質，后退0.2～0.3 cm，回抽無空氣、腦脊液、血液后，注射1%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司生產，批號1312J08，規格：100 mg/5 mL)+0.25%羅哌卡因(Astra Zeneca AB生產，批號：20131211，規格：75 mg/10 mL)混合液5 mL。阻滯10 min后，患者出現阻滯側瞳孔縮小、眼結膜充血、眼瞼下垂和面色潮紅無汗等Horner綜合征表示SGB阻滯成功。每周阻滯1次，左右側交替進行，共8周。2組均于治療8周后評價效果。

1.3 觀察指標

比較2組療效、臨床癥狀積分和炎性反應、免疫功能。①療效評定標準。顯效：噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀消失；有效：上述癥狀偶爾出現，但明顯好轉；無效：上述癥狀無明顯變化，或加重。②臨床癥狀積分標準。1分：連續噴嚏3～5個/次，或主動吸氣感鼻塞，或擤鼻5～9次/d，或間斷鼻癢；2分：連續噴嚏6～10個/次，或交互性或者間斷性感鼻塞，或擤鼻≤4次/d，或鼻癢(蟻行感，但能忍受)；3分：連續噴嚏≥11個/次，或嚴重鼻塞，需用口呼吸，或擤鼻≥10次/d，或鼻癢(蟻行感，但不能忍受)。上述每項分別計分，分數越高表示癥狀越嚴重。③免疫功能指標。分別于治療前、治療后抽取外周靜脈血，采取ELISA法檢測IL-4、TNF-α水平和特異性免疫球蛋白E(sIgE)、特異性免疫球蛋白G4(sIgG4)水平，試劑盒購自上海恒遠生物公司。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.12組療效比較

治療組總有效率為97.50%，對照組為80.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

注：①與對照組比較，2=6.844，P=0.033。

2.2

2組臨床癥狀評分比較 治療前，2組臨床癥狀評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢評分均顯著降低(P均<0.05),且治療組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組臨床癥狀評分比較分)

2.3

2組炎性指標比較 治療前，2組IL-4和TNF-α水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組IL-4和TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05),且治療組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4

2組免疫功能指標比較 治療前，2組sIgE和sIgG4水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組sIgE水平均顯著降低(P均<0.05)，而sIgG4水平均顯著升高(P均<0.05)，且治療組改善顯著優于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組炎性指標比較

表4 2組免疫功能指標比較

3 討 論

AR是特異質個體與過敏原接觸后，通過IgE介導誘發介質釋放，同時伴有細胞因子和免疫細胞等參與的鼻腔黏膜的慢性炎性反應。該病易反復發作、遷延不愈，常規西醫治療尚缺乏特效藥物，激素類藥物、抗組胺藥、脫離過敏原等均可一定程度改善臨床癥狀、體征，但效果仍不滿意。研究顯示，自主神經功能紊亂在AR發病機制中起著一定作用，改善自主神經功能紊亂有利于提高AR的療效[8]。星狀神經節(SG)由C7—8和T1交感神經節組成，分布于頭頸部、上肢和肩部皮膚、眼耳鼻咽喉、心臟血管等。SGB可調節自主神經功能紊亂，抑制SG功能亢進和緊張度，調節鼻腔黏膜的血液循環，維持內環境穩定[9]。張宏金等[11]采用1%利多卡因行SGB治療頑固性自主神經功能紊亂，可長期改善臨床癥狀。SGB可降低交感神經興奮性，改善自主神經功能，抑制兒茶酚胺、P物質等釋放，改善局部血液循環和代謝異常。因此，SGB在AR治療中具有重要作用。

辛廣科等[12]采用1%利多卡因行SGB治療軀體障礙綜合征，明顯降低疼痛量表評分，改善相應癥狀。利多卡因是中短效酰胺類局麻藥，抑制鈉離子內流，可逆性阻滯神經纖維沖動的傳導，起效快、穿透力強，但維持時間較短，而羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，維持時間長，可彌補利多卡因阻滯時間較短。因此，本研究SGB采用1%利多卡因+0.25%羅哌卡因，結果顯示治療組有效率顯著高于對照組；治療后2組噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢評分均顯著降低，且治療組顯著低于對照組，說明SGB有效提高AR療效，改善臨床癥狀，與商玲等[10]研究的結果相似。

研究顯示，炎性反應在AR的發病機制占有重要地位，AR患者血液中促炎細胞因子水平明顯增高，促進病情發展[13]。IL-4是Th2細胞釋放的細胞因子，不僅抑制Th1細胞的功能，還可刺激肥大細胞釋放炎性相關的介質，促進黏液分泌和黏膜水腫。另外，IL-4還是IgE特異性合成的誘導劑，誘導黏附分子，刺激淋巴細胞增殖，誘導IgE介導的免疫應答反應，加劇炎性反應[14]。TNF-α是內皮細胞及單核-巨噬細胞分泌的重要促炎細胞因子，雙向調節機體的免疫功能，即正常水平TNF-α正向調節免疫功能，抑制感染作用，但高水平TNF-α破壞機體的免疫平衡，促進炎性反應[15]。裴向東等[16]在腦微血管減壓術前行SGB，明顯降低TNF-α水平，提高IL-10水平，從而降低術后早期炎性反應，其機制可能是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸系統，調節免疫功能，抑制上皮細胞、單核-巨噬細胞和間質細胞的活性，抑制促炎因子生成，另外促進T淋巴細胞活性，刺激抗炎細胞因子釋放。劉勇軍等[17]認為SGB減輕老年術后炎性反應的機制可能是抑制促炎細胞因子釋放，促進抗炎細胞因子分泌。本研究治療組IL-4和TNF-α水平低于對照組，提示SGB有效抑制AR患者的炎性反應，可能與上述機制有關。

資料顯示，AR患者的免疫功能相對低下，T淋巴細胞功能失調誘導炎性黏附因子和趨化因子分泌增加，刺激肥大細胞和嗜酸粒細胞向鼻黏膜聚集、遷延，并能促進組胺、白三烯等釋放，從而引起AR[18]。Th1/Th2水平失衡(Th1功能低下，Th2功能亢進)是AR免疫功能低下的表現形式，因為Th1細胞因子具有抗炎作用，可拮抗IgE介導的變態反應；Th2細胞因子具有促炎作用，誘導IgE介導的免疫應答，促進炎癥級聯放大反應。AR患者中sIgE低水平表達可阻止肥大細胞、過敏原和嗜堿粒細胞等表面的IgG效應，抑制變態反應。IgG4是一種IgG的抗過敏非炎性的亞型，可阻斷肥大細胞與IgE結合，抑制肥大細胞活性，減少炎性介質的釋放，從而抑制變態反應。郎海麗等[19]認為SGB改善糖尿病大鼠免疫功能的機制可能是抑制交感神經張力，改善自主神經功能紊亂，因為交感神經興奮釋放大量阿片肽、去甲腎上腺素等抑制T細胞功能，誘導淋巴細胞凋亡。蔡明等[20]的研究認為SGB可提高癌癥患者的免疫功能，其機制主要是調節丘腦-垂體-腎上腺軸功能，平衡交感神經-副交感神經功能，另外還可調節淋巴細胞、自然殺傷細胞活性，促進促炎因子和抑炎因子的平衡。本研究結果表明，治療組sIgE水平明顯低于對照組，而sIgG4水平明顯高于對照組，提示SGB明顯改善AR患者的免疫功能。

雖然本研究結果較為客觀、科學，但SGB所用局麻藥種類和劑量是否最佳，而且樣本量較少、炎性因子和免疫功能指標較少，在一定程度上影響本研究的結論，需在以后的研究中予以完善。

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