社區慢性病患者出院過渡期用藥差異及相關因素研究

張雪梅 黃培 胡宴杰 李湘萍

摘要目的：探討慢性病患者出院過渡期用藥差異的發生情況及影響因素。方法：收治慢性病患者372例，采用修訂后的用藥差異調查工具對出院后4周的患者進行電話隨訪，評估用藥差異的發生情況、類型和原因。結果：用藥差異發生率為31.7%，以藥物種類減少最常見。多因素分析結果提示用藥差異的發生與出院后過渡期取藥地點有關。結論：慢性病患者出院過渡期用藥差異的發生率較高，應從患者源性和醫源性兩方面出發，進行用藥管理，減少和避免用藥差異。

關鍵詞用藥差異；慢性病；用藥差異識別工具；調查研究

用藥差異指患者在入院、轉科、出院等治療過渡環節，由于病情變化較大、過渡環節中用藥信息溝通不暢及患者用藥自主性等多種原因，使過渡前、后患者所用藥物存在較大差別的現象。其中，出院過渡期用藥差異最為普遍，可導致藥物不良事件，增加患者的再次入院、急診就診率，引起治療效果低下等不良臨床結局，降低患者的生活質量。近年來隨著我國人口老齡化進程的加速，慢性疾病患者人數已達2.6億，慢性病的防治工作成為極大的公共衛生問題。本研究使用改良版用藥差異識別工具（MDT），對社區慢性病患者出院過渡期用藥差異發生情況及其相關因素，進行調查研究，以便為下一步用藥管理及減少用藥差異提供依據。

資料與方法

采用定點連續抽樣的方法，選取2015年6月-2016年3月入住昌平區某三級醫院內科病房且符合以下標準納入患者：①入院主要診斷為高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病中的1種或幾種慢性疾病；②出院后至少使用1種藥物治療；③出院后轉診至出院醫院下屬的社區衛生服務中心；④無溝通障礙，知情同意且自愿接受本研究。研究期間納入患者461例，其中89例因電話無法接通、拒絕回訪或不配合、死亡、再次入院而失訪，完成回訪372例，有效訪問率80.69%。

研究工具：一般資料調查：自設慢性病患者的一般情況調查表，內容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻及居住狀況等。用藥差異評估：采用王秀英等人參照Smith 2004年開發的MDT，結合我國現狀對部分評估條目進行修訂和改良后形成的改良版用藥差異評估工具進行評估。該改良版用藥差異總量表效度評價結果為總評定者間信度0.840，各條目CVl 0.800～1.000，CVI 0.970，評定者間信度0.667～1.000，具有較好的信度和效度，可用于我國患者用藥差異的客觀評價。該工具評估內容包括3部分：①患者出院后用藥變化；②用藥差異類型，共計12種，包括：服藥次數增加和減少、漏服藥物、服藥劑量增加和減少、藥物替代、服藥方法錯誤及時間錯誤、沒有規律服藥、服藥種類增加和減少、重復用藥；③患者發生用藥差異的原因，分為患者源性原因和醫源性原因。

研究方法：本研究為橫斷面描述性研究。通過查看納入患者的入院病歷完成一般資料調查，根據出院小結和醫囑填寫出院帶藥清單。于患者出院后第3～5周，按照MDT涉及內容，當面或電話詢問出院后藥物服用情況，評估并記錄發生的用藥差異。

統計學方法：應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理和統計分析。計數資料采用頻數、構成比，百分比表示，計量資料采用（x±s）表示。用藥差異影響因素的單因素分析采用t檢驗、x2檢驗或簡單相關分析；多因素分析采用Logistie回歸分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

出院慢性病患者的人口社會學情況：接受調查的372例患者中，男168例（45.2%），女204例（54.8%）；年齡25～95歲，平均（70.0±12.7）歲；文化程度：初中及以下278例（75.3%），高中或中專56例（15.2%），大專及以上35例（9.5%）；服藥數量1～15種，平均（6.8±2.9）種；主要診斷：高血壓149例（40.1%），冠心病155例（41.7%），腦卒中49例（13.2%），糖尿病68例（18.3%），慢性阻塞性肺病52例（14.0%）；出院后取藥地點：出院醫院265例（72.6%），社區醫院66例（18.1%），其他34例（9.1%）；健康自評：差或虛弱109例（29.7%），較好209例（56.9%），好或非常好49例（13.3%）。

用藥差異發生情況：372例慢性病患者中，發生用藥差異118例（31.7%），用藥差異個數190個。在出現用藥差異的患者中，65.3%的患者存在1個用藥差異，16.1%的患者存在2個用藥差異，12.7%的患者存在3個用藥差異，5.9%的患者存在4個及以上用藥差異。

用藥差異的類型：MDT將患者發生的用藥差異分為12種，本研究評估發現的用藥差異類型占比例最大的是“服藥種類減少”，其次是“漏服藥物”，按照各用藥差異類型發生率由高到低進行排序，見表1。

產生用藥差異的原因及歸屬：本研究中，慢性病患者出院過渡期發生190個用藥差異，其中175個（92.1%）由于患者源性原因導致，醫源性原因15個（7.9%），產生用藥差異的原因排序，見表2和表3。

患者用藥差異發生情況的單因素分析：在原出院醫院取藥患者用藥差異的發生率低，差異有統計學意義（x2=8.74，P=0.013）；而不同性別、年齡、文化程度、工作情況、婚姻狀況、居住形式、出院帶藥個數患者的自我管理行為得分差異無統計學意義（P>0.05），發生用藥差異患者平均年齡（69.33±13.05）歲，出院帶藥個數（6.76±2.71）種；未發生用藥差異患者平均年齡（69.80±12.59）歲，出院帶藥個數（6.68±2.99）種，組間差異均不具有統計學意義（P>0.05），見表4。

用藥差異的多因素分析：以是否發生用藥差異為因變量，以單因素分析中差異有顯著性的變量（取藥地點，出院醫院=0）和以往同類研究文獻中發現的可能影響患者服藥依從性的因素（年齡、文化程度、服藥數量）為自變量，用Backward法進行多元逐步Logistic回歸，見表5。

討論

近1/3慢性病患者存在出院過渡期的用藥差異。本研究調查對象為城鄉接合部慢性病患者，研究群體特點表現為中老年慢性病患者占較大比例，平均年齡（70.0±12.7）歲，且多病共存，服藥種類較多，為（6.8±2.9）種。其次，城鄉接合部患者受教育程度普遍較低，初中及以下文化程度者占大多數（75.3%），可能導致對疾病的認識不足，遵醫囑行為較差等問題。研究發現出院過渡期近1/3（31.7%）慢性病患者存在用藥差異，人均用藥差異1.6個。本研究用藥差異發生率低于國外Costa及Bedell等人研究結果，上述兩個研究報告患者出院過渡期用藥差異發生率分別為67%及76%，亦低于國內李英華等報告的冠心病患者55.4%的用藥差異發生率，但高于國外Coleman等的14%的結果。出現上述差別的原因可能在于納入研究的人群人口學特征和主要疾病類型不同，且本研究選取患者，均為出院后轉診至出院醫院所屬的社區衛生服務中心，這在一定程度上保證了患者治療的連續性，部分患者同時納入社區慢性病規范化管理，因而用藥差異發生率明顯低于國外Costa、Bedell及國內李英華非轉診患者的結果。但是慢性病患者往往存在多重用藥，即同時使用5種及以上的藥物治療，本研究中患者平均用藥（6.8±2.9）種，最高達15種，用藥數達5～10種的占66.7%，>10種的占9.1%，以往研究提示多重用藥患者更易出現用藥差異，容易導致藥物相互作用、藥物不良反應以及用藥依從性差等不良后果的發生。本研究結果亦提示，老年人群多重用藥現象廣泛存在，需要引起基層醫療機構醫務人員高度重視，并加強醫患教育及患者用藥管理和干預。

用藥差異的發生主要源于患者源性。本研究中，慢性病患者出院過渡期發生190個用藥差異中175個（92.1%）由于患者源性原因導致。近一半的用藥差異發生原因在于患者自認為癥狀好轉自行改變用藥（24.0%），或自覺無癥狀而停藥（22.3%）。其一定程度上也反映出慢性病出院患者對于出院后需要服用的藥物存在錯誤的認識和自我用藥管理能力的不足，在同類研究文獻中也有體現。提示醫務人員在開具處方后，還應給予患者充分的用藥指導，尤其是強調慢性疾病藥物治療的長期性，有必要明確告知患者及主要照顧者哪些藥物需要長期甚至終身服用，即使癥狀好轉和無癥狀情況時仍需服用。醫源性原因所致用藥差異多由于就診醫院/藥房無某種藥物或醫院調整藥物品種和廠家導致，也有個別用藥差異因醫務人員未講明藥物用法致使患者自行猜測服用所致。

出院后取藥地點是影響用藥差異發生主要因素。本研究發現，用藥差異的發生與性別、年齡、文化程度、服藥數量等并無顯著相關性。與李英華等對冠心病患者的研究結果用藥差異與年齡和服藥數量有關的研究發現不同，研究的人群不同可能是導致本研究與同類研究結果存在差異的主要原因之一，但這一結果也提示出高齡、服藥數量多，并非導致用藥差異發生的獨立危險因素。Orrico等人研究也指出，用藥差異與年齡的關系并不一定一致，應視研究人群而定。多因素分析結果提示在原出院醫院取藥的患者用藥差異發生風險低，其主要原因在于，我國現有醫療體制下不同醫院之間藥品目錄存在差異，這是導致患者在多處就診取藥時發生用藥差異的關鍵原因，同時也暴露出分級診療制度在落地執行時面臨的一個現實問題。因此國家推行分級診療的同時，更應加快推進醫聯體藥品目錄的統一，這不僅有利于醫療資源的更好配置，服務于社區居民，更有益于慢性病患者診療規范性和社區慢性病用藥管理。尤其是2017年4月北京實行醫藥分開綜合改革，推進社區家庭醫生簽約服務的背景下，使得符合條件的患者在基層醫療衛生機構可享受2個月長處方便利，切實推行大醫院與基層醫療衛生機構的采購和報銷目錄的統一將有利于改善因此造成的用藥差異。

本研究對社區醫院管理者具有現實意義。慢性病具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，大多數需要終身服藥。研究患者出院過渡期用藥差異，有益于揭示慢性病用藥中出現用藥差異原因的普遍性規律，提示慢性病管理需要注意的問題和調整的策略。本研究發現慢性病患者用藥差異發生的類別主要以藥物種類減少、漏服、次數減少、劑量減少為主。建議進一步研究可關注患者源性、醫源性的高危因素，有針對性地制定切實可行的、具體的用藥干預性措施，以探索多個環節降低和糾正用藥差異的可能性。