健康管理與健康風險評估

嚴慈慶

(美國密西根大學 孔子學院；高博健康管理研究公司，安娜堡 密西根 48109 美國)

2017年，《健康中國2030》[1]發布，中國政府確立了建立以健康為中心的醫療衛生體系的戰略方針。這個戰略方針，是對世界普遍流行的、以西方現代醫學為主體、圍繞以疾病為中心的傳統的醫療衛生體系的革命性挑戰。作為一個在美國從事了35年健康管理的科學研究之學者，對此，感到歡欣鼓舞。實施這一戰略方針，促成中國的醫療衛生體系由治病為中心向以健康、預防為中心的轉變，中國健康管理界首當其沖，任重而道遠。

1 健康管理理念的起源和發展

第二次世界大戰后，美國全面崛起，成為經濟、政治與軍事的超級大國，引領世界的經濟與科技的發展。在這一背景下，相對和平的世界大環境，經濟的蓬勃發展、科學技術的飛速變遷，物質生活的極大豐富，現代醫學的長足進步，極大增強了人類對自身生存環境的控制能力，顯著提高了人口的平均壽命與生活質量。為進一步提高美國人的生活質量與人口壽命，公共衛生得到美國政府越來越多的關注[2]。

美國國家醫療總監1979年發表的《健康美國人》報告[3]，根據美國1976年排名最高的10種疾病的死亡率，分析了不同種類的危險因素與這10種疾病總體死亡率的因果關系，推算出這些疾病的主要死亡成因表，指出在死于這10種疾病的美國人中， 50%要歸咎于不健康的生活方式與行為； 20%歸咎于自身的生物基因與條件；20%歸咎于生活的環境；10%歸咎于醫療服務的缺欠。圖一即是根據這個主要死亡成因表繪制的圖表，促使人們認識到不健康的生活方式與行為對健康與生命的危害。因此，改進不健康的生活方式與行為，是開展健康促進，預防疾病，實行疾病管理的關鍵所在。

資料來源：美國國家醫療總監1979年發表的“健康人民”報告3圖1 美國10種主要疾病致死原因分布

《健康美國人》報告[3]，引領了美國健康促進與慢病管理的發展，形成了在席卷全美的“健康美國人”的健身熱潮， 而工作場所是這個熱潮最大的亮點。時任美國密西根大學體育學院院長、體質研究中心主任艾鼎敦教授，以美國工作場所為切入點，率先開展了對于工作場所的健康促進的效益研究，即通過開展“健康美國人”活動與健身熱潮，是否可以達到以下三大目標：1)防治疾病、拯救生命；2)預防疾病提高生活質量；3)長期堅持健康促進與疾病預防可以節約醫療開支。為總結工作場所健康促進的成果，艾鼎敦教授首次提出了“工作場所健康管理”的概念，詮釋了工作場所開展健康管理效益的模式[4-5]，見圖2。

圖2 工作場所的健康

如圖2所示，美國工作場所開展的健康管理，在于健康管理的效益，特別是其經濟效益：節約工作場所為雇員所付的醫療費用與提高整體雇員的勞動生產力。工作場所的健康管理可以敦促其員工選擇健康的生活方式，從而成為健康的人，而比較健康的人，無疑是比較稱職的員工，為工作場所可以做出較多的貢獻；工作場所健康管理也可以直接幫助員工，提高員工工作表現，為工作場所更好地創收。艾鼎敦提出的工作場所健康模式，得到了美國工作場所決策階層的認可，紛紛解囊，為面向員工的的各種新興的健康管理服務業買單。因此，美國的工作場所，是美國健康管理服務業發展的搖籃。而這一發展，集中于三個范疇：1)健康評估與體檢；2) 健康促進與健身；3)慢病管理及疾病預防。

圖3列出了實施健康管理所開展的三項主要工作：1)健康風險評估；2)生活方式干預；3)疾病管理。如圖3所示，健康管理的實施，要面向全方位的人群，從健康人群直到疾病患者[6-7]。而其中，健康或低風險和具有健康風險的人群，是健康管理的最重要的服務對象。這些“被”管理者，是健康管理服務業的主要“顧客群。”而對于這些健康管理的“健康顧客”來說，要了解自己的健康需求，是自愿參與與投入到健康管理前提。這與病患人群求醫治病的需求是截然不同的。中國有句俗語，有病亂投醫，長期以來，古今中外的人們已基本形成了這樣一個習慣：健康時，不注意維護健康，等著生病，再去求醫。而醫生，則正如其在《希波克拉底誓言》中所承諾，“我將用良知和尊嚴，按照良好的醫療規范來踐行我的職業；我將繼承醫學職業的榮譽和崇高的傳統；…我將分享我的醫學知識，造福患者和推動醫療進步；…”，以救死扶傷為使命，在治病與挽救生命上精益求精，以不辜負白衣天使的崇高使命[8]。“上醫治未病”，這是中醫幾千年前在《黃帝內經》中闡述的觀點[9]，也很好地概括了今天健康管理從業者的主要職責：引導健康人積極預防疾病及慢病患者的次級預防與康復，提高生活質量[6-7]。因此，從事健康管理工作，與醫生的職責不盡相同，所需的技能、知識范疇、職業訓練也不盡相同。 醫生，特別是全科醫生與護士可以成為一個很好的健康管理師，而從事健康管理的專業人員，卻不一定要具有醫生與護士的專業資質。在美國，從事健康管理工作的，多從護理、公共健康、體育、心理、公關與溝通、商業管理等專業畢業的。

圖3 根據個體健康狀況開展人群健康管理

如圖3所示，在健康管理的三項主要工作中，健康風險評估，特別是與年度健康指標篩查，(如身高、體重、血壓、膽固醇、血糖的評測) 相結合的年度健康風險評估，是開展健康管理的基礎，也是建立個人健康檔案的主要內容。健康風險評估是人們自愿開展健康管理，更好地、科學了解自己健康需求的工具。通過健康風險評估，人們可以科學地進行自我保健與疾病預防；可以有的放矢的參加定期體檢與疾病，特別是癌癥的篩查；可以及時地開展傳染病與常見病的預防，進行疫苗接種。健康風險評估是有效的健康教育工具，通過向人們介紹不同疾病與其致病因素的關系，使人們了解開展健康管理、從生活方式、健康認知上改變致病因素、降低致病因素危害度的重要性。

健康風險評估可以為人們提供健康管理行動指南，使人們有針對性地實行生活方式干預，開展健康促進、降低健康風險因素或全面維持身心健康。對于常見病、慢性病患者，健康風險評估也可起到不可取代的作用：盡管在治病時，醫生會全面負責醫療的診治及次級預防疾病的急性復發及其它疾病的并發，健康風險評估可以為患者提供合理化建議，使得患者在遵循醫囑的基礎上，積極配合醫生診治；注意落實非醫療干預、嚴格控制生活方式，在全面疾病管理中，積極配合，起到非常關鍵的輔助作用。

2 健康風險評估的理論基礎與評估技術的持續發展

自20世紀50年代初延續至今的美國弗萊明翰心臟病研究(Framingham Heart Study)作為最經典的對心臟病長期臨床跟蹤的社區研究，奠定了健康風險評估模式的雛形[10]。早期參與這一研究的心臟醫生路易斯-羅賓遜(Lewis Robbins)博士，時任麻省弗萊明翰社區心臟病科主任醫生，在20世紀60年代創立了以流行病學為主要研究手段的預測醫學(Prospective Medicine)，首次提出了健康風險評估 (HHA: Health Hazard Appraisal) 的概念，推算出了弗萊明翰心臟病預測模式，從而估算出得心臟病的可能性及死于心臟病的危險程度。1970年，羅賓遜醫生與另一位心臟病醫生杰姆斯-浩勒 (James Hall)合著，出版了第一本有關健康風險評估的專著[11]，確定了多種致病、致死的心臟病危險因素。他們通過生物統計學家Harvey Geller和健康保險學家Norman Gesner制定的Geller-Gesner心臟病的風險因素分數轉換表， 確定了心臟病的風險因素及量化標準，提出了以個人危險因素來預測其死于心臟病的概率的方法，奠定了預測醫學的理論基礎[11]。

與此呼應，時任美國國家醫療總監(Surgeon General)的Leroy E. Burney 在美國醫學協會雜志上發表了編者按，指出吸煙是導致肺癌的主要因素與造成肺癌的死亡直接原因[12]。隨后，Burney的繼任者Luther L. Terry，又發表了關于吸煙對人口健康危害的白皮書[13]，指出吸煙是導致患有心臟病、癌癥、中風等“現代文明病”的主要因素與造成死于“現代文明病”的元兇。1979年，美國國家醫療總監發表了《健康美國人》[14]。同年，美國疾病控制中心，以預測醫學為藍本，推出了計算機版的第一代健康風險評估[15]。

美國疾病控制與預防中心推廣的第一代健康風險評估軟件根據不同性別、種族美國人的年齡與25種主要疾病及疾病總體今后10年的死亡率，及不同疾病的致病、致死的危險因素，進行運算，指出生理指標、家族與個人病史、及生活方式對于其25種主要疾病及疾病總體死亡率的影響及危害[14]。美國疾病控制與預防中心、并責成密西根大學體質研究中心(密西根大學健康管理研究中心前身)，各自負責向美國西南地區與東北地區的25個州，推廣這一健康風險評估軟件[15]。

圖4 健康年齡的計算方法

圖4列出了，第一代健康風險評估的基本理論依據——年齡與總體死亡率的線性關系[15]。因此，根據被評估人的年齡、性別、種族，可找出特定年齡的25種主要疾病死亡率及總體死亡率；根據不同疾病與不同的致病、致死的危險因素(生理指標、環境因素、心理因素、人口統計因素、家族與個人病史，生活方式)與該疾病的相互關系，可估算出被評估人的健康危險因素所導致的25種主要疾病各自的“評估”死亡率，將這評估死亡率代入到死亡率與年齡的曲線上，可得到估算年齡；也可得到估算年齡, 或健康年齡[15]。另外，將被評估人的所有可控健康危險因素修改成為最低的危險程度，再重新代入健康風險評估，計算出可達到的最低死亡率，代入到死亡率與年齡的曲線上，即得到最健康可達的年齡。如圖四所示，一位實際年齡60歲的人，根據他本人的健康危險因素與60歲人群的平均死亡率，通過健康風險評估，計算出他目前的健康年齡相當于63歲；而如果他可以將所有健康危險因素降低到最低的程度后，他的健康年齡可達57歲。通俗的講，因為健康危險因素偏高，這位實際年齡60歲的人的健康狀況相當于63歲；但如果他改進健康危險因素，將其降到最低，他的健康狀況可達到57歲的水平。所以，降低全部健康危險因素，活得健康，相當于比原來年輕了5歲。

綜上所述，第一代健康風險評估的目的是以年齡的表達[4，15]，通過疾病、死亡率、健康危險因素的相互關系，為被評估人提供了三個年齡概念：實際年齡；健康年齡；可達到的健康年齡。如果被評估人的健康年齡與其可達到的最健康的年齡的差別很大，則指出被評估人在降低健康危險因素方面有很大的潛力；反之，如果被評估人的健康年齡與可達到的最健康年齡的差別很小，甚至為零，則說明被評估人已經較好地控制了自己的健康危險因素， 其健康年齡也達到或接近了其最健康的狀態。這樣，健康風險評估以通俗易懂的年齡說法，實施健康教育，幫助公眾認識個人可控制的健康危險因素，諸如生理指標、生活方式、心理因素對于個人健康與壽命的影響，從而增強健康意識，選擇健康的生活方式，保持健康的心理狀態，開展自我健康管理。

健康風險評估，開啟了計算機技術介入直接的健康干預服務的新篇章，形成了以數據為導向的健康需求與供給的對話機制，造就了顧客(被評估人)與計算機(健康風險評估軟件：功能與電子服務商相似)對話的電子商務的雛形。第一代的健康風險評估[15]，是以紙筆為對話介質，通過問卷、答卷、計算、反饋與報告的過程，以通信方式完成的。推行健康風險評估，無需依托醫療衛生機構。做一份健康風險評估，是在醫院或門診部做一套簡單體檢費用的十幾分之一，但可以使被評估人了解個人的健康風險與整體健康狀況，是一個通俗易懂、物美價廉的進行自我健康教育與保健指南[15]。

美國的工作場所，率先啟用了由疾病控制與預防中心推廣的健康風險評估，以提高其員工的健康與生產力，降低日益增高的醫療費用[4，14-15]。工作場所為雇員參加健康風險評估買單，由其負責將“白話文”的紙質評估問卷送交給雇員，為確保個人信息的隱私權，雇員填寫健康風險評估后，將評估答卷直接寄到第三方健康風險評估服務機構。這些機構將答卷輸入計算機，進行運算，打出評估報告，再將答卷與評估報告直接寄回到雇員的家中[15]。到上世紀80年代末，健康風險評估已成為工作場所開展健康促進與慢病管理最普遍的活動之一[16]。

1981年，美國埃默里大學與美國聯邦政府為剛剛下臺的總統卡特，修建了卡特中心，支持卡特繼續完成其力推的兩件大事：與疾病抗爭及維護世界和平。卡特中心與美國疾病控制與預防中心攜手合作，集合了兩百多位健康與醫療專家，對300多篇有關人口健康與疾病的科學論文進行了反復推敲及比較，對第一代健康風險評估計算系統及其風險評估技術進行了重大修改與更新，于1989年推出了由美國疾病控制與預防中心/卡特中心主編的第二代健康風險評估[17]：把第一代健康風險評估[15]所涉及的25種重大疾病的死亡率與致死原因增加到43種；強調了干預與改變健康行為的重要性；為被評估人提供了為不同健康需求服務的預防、保健與醫療資源。表1列出了第二代健康風險評估涉及的43種重大疾病與致死原因的死亡率估算方法[17]。

如表1所示，在第二代健康風險評估中選用的43種不同疾病及致死原因的死亡率，是通過五種不同的方法來計算的[17]：1)估算心肌梗死、中風與乳腺癌的死亡率采用的方法是回歸方程，而這三種疾病的死亡率占美國人口整體死亡率的三分之一以上；2)相對風險組合估算法是根據年齡、性別特定的某疾病死亡率及其它健康危險因素的相對風險系數相乘而得到個人“健康估算”死亡率及將個人危險因素修正后，算出的“最低”死亡率；采用相對風險組合估算法的16種疾病的死亡率占美國人口整體死亡率的18.8%；3)把年齡、性別特定的交通事故死亡率與多種健康危險因素組合風險相乘，估算出交通事故死亡率。交通事故是造成美國成年人夭折的第一位原因，為更精確估算交通事故死亡率，第二代健康風險評估問卷不僅保持了年駕車或乘車哩數與使用汽車安全帶比率的問題，而且還增加了日常使用的交通工具、騎摩托車的哩數與使用頭盔比例，及自駕車或乘車的車型、駕車超速及酒后駕車頻率等問題；4)分類估算是與上述三種估算法分別結合使用的，使得對乳腺癌、宮頸癌、及糖尿病的死亡率估算更精確；5)43種不同疾病及死因中的23種死亡率及死因，是根據年齡、性別的特定死亡率統計資料而決定的，其中包括九種癌癥與除汽車事故死亡外的八種事故死亡或自殺與他殺的致死，這23種疾病及死因的死亡率占美國人口的44.8%。

表1 第二代健康風險評估選用的重大疾病與致死原因的預測與評估方法[17]

從第一代出臺到第二代健康風險評估系統的推出，歷時10年。這10年中，計算機技術與現代通訊技術有了革命性的發展與質的改變。微軟的崛起與個人電腦的成熟與普及，推動了世界性的工業經濟到知識經濟的轉變。盡管健康風險評估系統依舊延續了以死亡率估算與年齡概念作為評估與預測的依據，第二代健康風險評估系統[17]，與第一代系統[15]需裝在計算機主機不同，是為個人電腦設計的。由于計算機硬件的要求的降低，促使了健康風險評估的商業發展，眾多的小型健康風險測定與評估商，應運而生。這些健康風險評估商，面向工作場所與醫療保險服務商，依托醫學、公共衛生、流行病學、行為、心理、體育等跨學科的學術支持，著重開展評估及評估后的跟蹤、干預，推動了由健康促進與疾病管理相結合的健康管理服務的誕生與發展。而健康風險評估技術也迎來了多元發展、兩極分化的局面。一方面，以大學及研究機構為主體，在評估方法、計算準確上不斷更新，致力提高健康風險評估的科學性；另一方面，則以占領健康風險評估市場為目標，強調專家導向的健康對話與健康教育, 通過商業包裝，改進健康風險評估問卷與報告的可讀性、外在觀感，突出健康風險評估的商業性價比。進入21世紀，隨著個人電腦的普及與互聯網技術的飛速發展，以互聯網對話形式出現的第三代健康風險評估，將健康評估的焦點集中于可以人為控制的健康危險因素上，逐漸取代了傳統健康風險評估的紙質問卷與打印的報告，而以健康得分來衡量人們可控健康行為取代了以年齡概念促成人們改進健康風險，減少死亡的評估準則。目前，95%以上的健康風險評估以保持健康、改變不健康的生活方式的健康得分的形式，作為評估的技術指標。“Well Source” 及“StayWell”等商業健康風險評估商，以健康得分為評估標準，強調滿足顧客需要，在激烈的競爭中，不斷壯大，成為了健康風險評估“商業化”的代表，占據了健康風險評估主要市場。

作為前期推動美國健康風險評估普遍使用的主要學術單位，筆者所在的密西根大學健康管理研究中心沿用第一、第二代健康風險評估的以疾病死亡率計算為核心技術之一，依托密西根大學雄厚的科研力量，以優質的服務和低廉的價格，為美國的企業界提供個性化的第三代“健康風險評估”服務，成為寄身于大學的專一為工作場所與醫療保險服務商提供個人與群體健康風險評估與健康管理咨詢的服務機構，代表了美國健康風險評估“學院派”。

自1995年以來，密西根大學健康管理研究中心推出的第三代健康風險評估，仍沿用及更新疾病死亡率計算方法的為數無幾的風險評估軟件[18-19]。但是，死亡率不再是其風險評估的唯一依據，而以健康得分理念來計算患病率及反映不同患病率的個人醫療費用及醫療費用，成為密西根大學為代表的“學院派” 第三代健康風險評估的依據。一方面，這一轉化反映了對不同疾病患病率的臨床試驗的進展與健康統計的長足進步[19-20]，另一方面，增加了對患病率的風險評估，使得被評估人更容易重視與接受，有利于健康教育的成效。更重要的是生活方式對于患病率的影響要比死亡率更顯著[7，19-21]。因此，密西根大學的第三代健康風險評估的核心技術包括：1)以預測未來1～3年個人醫療消費狀況、可控死亡率與使用預防醫學保健措施情況的身心健康的得分分數；2)以患病率、未來個人醫療消費數額的健康費用趨勢管理技術；3)以打破高危健康危險因素集束的干預方案；4)以控制、降低死亡率為目的的健康風險可控因素的目標設定技術；5)以落實美國疾病預防專案組的定期專項疾病篩查與防御措施的實施計劃。為保持健康風險評估的科學性，自2001年起，密西根大學健康管理研究中心分別組織了五個團隊，對上述五項核心評估技術的最新研究成果，每年進行薈萃回顧與研究，從而進行必要的修改與更新。從2011到2016年的6年期間，密西根大學健康管理研究中心分別為400多萬人，提供了800多萬人次的健康風險服務，成為為工作場所提供科學性優先的學院派健康風險評估最大的 “服務商”之一。

3 健康風險評估與健康管理發展的新里程

進入2010年以來，隨著互聯網已深入人們生活的各個角落，“大數據”也成為各行各業關注的焦點。數據科學發展為獨立學科。美國大學紛紛支持大學教師、學生走出校園，科學地使用大數據創新、創業。為使健康風險評估應用技術更快得到發展與應用，密西根大學決定將其健康管理研究中心研發的健康風險評估知識產權商業化，有興趣的公司，可以購買密西根大學的健康風險評估商業版權，開展健康評估服務。同時，密西根大學鼓勵原健康管理研究中心的核心團隊，有償使用其研發的健康風險評估商業版權，在校園科技產業孵化園創業，繼續開展健康風險評估服務及健康管理創新研究與咨詢。筆者與原健康管理研究中心的核心團隊，成立了高博健康管理研究公司，以大數據為導向，繼續拓展與更新健康風險評估技術與應用系統，打造以循證醫學、預測醫學為基礎的健康管理前沿應用技術與產品，走向世界健康管理市場，參與競爭，開展人口健康管理。

圖5 開展人口健康管理的機遇

圖5展示了密西根大學健康管理研究中心的核心團隊運用健康管理綜合信息系統，科學地使用個人6年醫療保險消費歷史，確定針對個人健康狀況與醫療消費程度，設計不同健康管理干預方案[7]。健康管理的實施可以根據人們使用醫療費用的多少與其醫療消費高點的關系而決定。對于那些醫療費用一貫較低的健康(沒病)人群，主要引導他們開展健康促進活動，這些人大約占全體人口的60%，他們的醫療費用僅占全體消費的10%左右；那些有一般疾病人群，也應引導他們開展健康促進活動，這些人大約占全體人口的30%，他們的醫療費用占全體人口消費的30%左右；而那些有重大疾病人群，大約占全體人口的10%，而醫療費用則占全體人口消費的60%以上。 因此，根據不同的醫療費用情況及其處于最高消費點不同的時期，可以采取相應健康管理措施。這種依靠大數據，制定因人而異的健康管理策略是未來健康管理的發展方向。而健康管理的實質是人們對個人與群體的最重要的財富管理[7]。

健康風險評估的初衷是進行健康教育,提高被評估人的健康素養。它幫助被評估人了解生活方式與健康行為的個人選擇是決定個人健康、壽命的主要因素。健康風險評估指導個人與群體選擇與保持健康的生活方式與行為，提高身心健康與改進生活質量；其次，健康風險評估為被評估個人與群體提供預防疾病與開展健康干預的資源與渠道，指導他們充分利用現有的資源，開展健康管理，提高與健康有關的生活質量、身心健康與生存率。建立在現代互聯網技術上的第三代健康風險評估，實際上是被評估個人與群體自己建立的第一手健康檔案。

高博健康管理研究公司以其在密西根大學研發健康管理綜合信息系統為藍本，在第三代健康風險評估技術基礎上，正著手開發符合中美兩國各自國情的第四代健康風險評估與健康管理咨詢服務系統。這一系統：將建立以時間為順序，包括跨年度健康風險評估結果比較；個人醫療記錄；醫藥消費明細；參加健康管理活動記錄；傷殘事故等綜合所有有關健康信息的網上檔案，促成健康管理需求人、健康管理服務商的雙向對話，為建立以大數據導向、以循證醫學、預測醫學為基礎的健康風險評估技術與健康管理咨詢服務系統創新工程而努力。

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[編者按]密西根大學健康管理研究中心自1980年成立以來，在首創主任艾鼎敦教授帶領下，1981年與美國疾病控制與預防中心合作，推廣健康風險評估，推動了美國的健康促進與疾病管理的研究與實踐的蓬勃發展。36年來， 密西根大學健康管理研究中心共收集了近1千8百萬人次的健康風險評估數據；建立了健康綜合信息管理大數據系統，匯集了幾十家跨國公司、美國企業及政府與非贏利機構數百多萬工作人員3～18年的人事檔案、個人健康參與、生活方式、生理指標、心理狀態、工作表現、健康保險消費記錄，工傷與出勤率等信息，促使密西根大學健康管理研究中心成為了美國乃至世界開展勞動力人群健康管理研究與服務的領軍團隊。

本文作者嚴慈慶教授率其密西根大學健康管理中心的核心團隊，即密西根大學健康風險評估知識產權的原創人員，面向中美兩國健康管理市場，以密西根大學健康風險評估知識產權為基礎，著手開發符合中美兩國各自國情的第四代健康風險評估與健康管理咨詢服務系統。