骨科住院患者醫院感染現狀及危險因素調查分析

孫富琴，章可謂

(1.杭州市富陽中醫骨傷醫院 手術室，浙江 杭州 311400；2.杭州市富陽區中醫院 內科，浙江 杭州 311400)

骨科住院患者多為創傷所致，需手術治療，術中多伴有侵入性醫療操作，而且術后需長期臥床和使用抗生素，易發生醫院感染。加之多部位骨折和開放性骨折患者骨組織血液供給差，更易造成醫院感染發生率的增加[1]。為有效降低和防止骨科住院患者醫院感染的發生，本研究回顧分析6897例骨科住院患者的病歷資料，了解骨科住院患者醫院感染現狀及危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2016年6月共6897例骨科住院患者的病歷資料(杭州市富陽中醫骨傷醫院6012例，杭州市富陽區中醫院885例)，其中男4335例，女2562例；年齡1～92歲，平均50.00±8.05歲；住院時間3～365d，平均32.00±5.25d。

1.2 方法 對上述時期骨科住院患者病歷資料回顧性分析，內容包括性別、年齡、麻醉方式、基礎疾病(包括糖尿病、冠心病、呼吸道慢性疾病、肝腎功能衰竭、營養不良、貧血、低蛋白血癥等)、住院時間、手術時間、手術類別、侵入性操作、抗生素的使用，最后進行總結分析。醫院感染診斷標準參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[2]。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染病例臨床資料 6897例患者共發生醫院感染290例，醫院感染率為4.20%，其中男167例，女123例；I類手術切口59例，Ⅱ類手術切口166例，Ⅲ類手術切口59例，未手術患者6例；感染部位以上呼吸道、泌尿道感染為主，見表 1。290例醫院感染患者中，對癥治療后好轉278例，致原發病加重10例，死亡2例。

表1 290例骨科住院患者醫院感染部位構成比(n=6897)

2.2 醫院感染菌株構成比 各類標本培養、分離出病原菌共168株，其中G-107株，占63.69%，G+54株，占32.14%，真菌7株，占4.17%，詳見表 2。

表2 骨科住院患者醫院感染菌株構成比(n=168)

2.3 不同臨床資料骨科住院患者的醫院感染情況 比較發生醫院感染的骨科住院患者臨床資料，結果顯示不同年齡、基礎疾病、住院時間、手術時間、手術類別、侵入性操作、抗生素使用的患者間醫院感染率不同，差異有統計學意義(P<0.01)；見表 3。

3 討論

骨科住院患者醫院感染的因素是多方面的，一旦發生容易導致皮膚壞死、骨髓炎、骨缺損、截肢，甚至敗血癥、死亡[1]。本次調查的6897例骨科住院患者，醫院感染率為4.20%(290/6897)，低于我國醫院感染平均現患率4.77%[3]。這與骨科患者大多不伴有基礎疾病，小兒及青壯年新陳代謝快，血運豐富，骨折修復能力好有關。

表3 不同臨床資料骨科住院患者的醫院感染情況

本研究結果顯示，骨科住院患者醫院感染部位以呼吸道、泌尿道最多見，分別占醫院感染構成比的33.10%和25.17%。呼吸道感染多發緣于患者外傷或手術后疼痛，咳嗽反射抑制，導致氣道分泌物排出不暢，淤積于體內，引發細菌滋生感染；若使用呼吸器材，破壞呼吸道黏膜屏障，更易造成感染；泌尿道感染患者本院調查均持續留置導尿時間超過48 h，同時病原菌檢查發現部分患者有真菌感染，這與廣譜抗生素廣泛使用及不合理長期使用有關；本次調查手術部位感染構成比為23.79%，在Ⅱ、Ⅲ類手術切口中尤為常見，與孫炳慧[4]報道的骨科住院患者手術部位感染構成比26.58%一致，手術部位感染率與手術持續時間、組織損傷程度、有無植入異物及是否遵循無菌操作有關，尤以開放性骨折和穿針部位最容易感染，需在48～72 h內反復多次清除所有的壞死和失活組織。皮膚軟組織感染在骨科感染中常見主要是由于皮膚的破損引起局部抵抗力下降所致，在夏季更易引起皮膚軟組織感染[5]。

本次調查發現骨科住院患者醫院感染致病菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌，這些細菌在自然界分布廣泛，尤其在需氧潮濕環境中生存力強，是感染最常見的病原菌[6]，容易引起醫院感染；且易產生耐藥，往往為多重耐藥菌，臨床治療棘手，一旦在醫院人群中傳播難以控制[7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產超廣譜β-內酰胺革蘭陰性桿菌的最主要致病菌，大腸埃希菌尤其在泌尿道和創傷分泌物中感染率高，肺炎克雷伯菌在呼吸道分泌物中感染率高[8]。銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌在醫院空氣中和物品上普遍存在，污染的手和直接侵入性操作是引發醫院感染的主要因素[9]。鮑曼不動桿菌感染主要分布在重癥監護室、呼吸科和神經內科，主要跟相關科室患者機械通氣、侵人性操作多有關[10]。

本研究結果還顯示，導致骨科住院患者醫院感染的危險因素包括自身因素和醫源性因素。自身因素主要是年齡(>60歲)、基礎疾病等。老年患者多存在糖尿病、冠心病、呼吸道慢性疾病等基礎疾病,身體免疫力差，傷口愈合能力差，是醫院感染的易感人群。這些因素雖然不可干預，但積極治療，對提高患者免疫力，減少醫院感染起到重要作用。醫源性因素主要包括侵入性操作、住院時間、抗生素應用、手術類別、手術時間和醫院環境等。骨科多部位骨折和開放性骨折患者病情復雜危重，在治療過程中常使用留置導尿、動靜脈置管、氣管切開、鋼板固定植入等，住院時間長、大量使用抗生素及侵入性操作頻繁，極易引起醫院感染和出現耐藥現象[11]。近年來，隨著第三代頭孢菌素的廣泛使用，大腸埃希菌中產超廣譜β-內酰胺革蘭陰性桿菌的檢出率不斷增多[12]。手術持續時間長，創傷面大，切口暴露久，易形成組織血腫，增加手術部位感染的機會。

醫院感染加重患者病情及經濟負擔，根據本研究結果，應健全醫院感染管理制度，嚴格執行消毒隔離制度，認真執行無菌技術操作，注意手衛生。多應用物理方法(如熱敷、膀胱區按摩等)促進排尿，減少因留置導尿誘發的泌尿道感染；指導深呼吸(如咳嗽、胸部叩擊等)促進排痰，減少可能引起的下呼吸道感染；對壓瘡患者及時有效的治療，既可以減少對原發疾病的影響，又可以避免引起全身感染進而導致敗血癥的發生[13]。根據藥敏結果合理使用抗生素，減少耐藥菌株的產生，防止二重感染。鼓勵臥床患者翻身、拍背，保持病室空氣的定時通風，定期消毒。對老年患者重視尿真菌檢測，加強與檢驗科微生物實驗室合作如及時采集標本進行真菌培養和藥物敏感試驗，以達到早期發現和準確合理使用抗真菌藥物，利于疾病的治療[14]。

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[4] 孫炳慧.某院骨科住院患者醫院感染危險因素回顧性調查[J].中國感染控制雜志，2014,13(02):78-80.

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[6] 劉萬清，陳玲.435例住院患者醫院感染現患率調查[J].實用預防醫學,2013,20(02)：218-220.

[7] 施夢萍,章可謂.臨床分離的銅綠假單胞菌耐藥性檢測[J].中國消毒學雜志,2010，27(04)：439-440.

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