腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術與經腹腹膜前補片植入術治療成人腹股溝疝的臨床療效對比

計鵬飛

(浙江大學明州醫院 普外科，浙江 寧波 315000)

腹股溝疝是指由于腹部強度降低或腹內壓力升高等原因導致腹部的器官組織通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，是普外科中的一種常見病和多發病[1]。腹股溝疝形成后無法自愈，手術是目前最常見和最有效的手段。傳統的開放式無張力腹股溝手術曾是臨床治療成人腹股溝疝的主要手術方式，但創傷較大，術后復發率高，且患者術后異物感明顯[2]。隨著近幾年來醫療手段的不斷進步與更新，腹腔鏡下手術由于具有創傷小、術后疼痛程度低、恢復快等優勢已經逐漸取代傳統的開放式手術成為治療腹股溝疝的主流術式[3]。目前臨床上腹腔鏡治療腹股溝疝的方法主要有腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術(total extraperitoneal prosthesic operation，TEP)與經腹腹膜前補片植入術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，但對于哪種方法的效果更佳，尚還未形成統一的定論[4]。因此，本研究對TEP和TAPP兩種術式治療成人腹股溝疝的療效和安全性進行了分析，期望為該病的治療提供理論依據和臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2017年3月在我院行腹腔鏡腹股溝疝修補術的114例成人患者臨床資料，入選標準：(1)經多普勒彩色超聲檢查確診為腹股溝疝；(2)年齡≥18歲；(3)首次進行腹股溝疝修補術；排除嵌頓性疝和絞窄性疝的患者，排除合并嚴重的心、肝、腎等器官功能不全及腹腔感染的患者。按照治療方式的不同將其分成TAPP組和TEP組；其中TAPP組67例，男48例，女19例，年齡18～75歲，平均47.23±11.13歲，病程1～34個月，平均18.27±6.21個月，直疝26例，斜疝41例；TAPP組47例，男35例，女12例，年齡18～78歲，平均48.32±10.22歲，病程1～37個月，平均18.69±5.83個月，直疝17例，斜疝30例；2組患者的上述一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 TEP 對患者進行氣管內插管全麻，頭低足高仰臥。在臍與恥骨聯合中上作以長1～1.5cm切口，暴露腹白線，經過腹直肌與后鞘之間間隙進行分離，沿臍下方5 cm 在手指引導下，置入5 mm trocar。經臍下切口置入10mm trocar，作為觀察孔。注入CO2，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力保持位12～15mmHg，置入30°腹腔鏡游離腹膜外疏松組織，在能看到恥骨梳韌帶及腹壁下血管后，在臍下10 cm處置入5mm trocar。將膜前間隙游離，觀察腹壁下動脈走行，并將腹股溝內外環顯露，確定腹股溝疝類型。然后游離疝囊向內至恥骨結節，精索腹壁化后，將恥骨肌孔線漏。將補片放置于精索和腹膜之間，使其覆蓋疝可能發生的區域無需固定。排出CO2，腹膜自然復位縫合切口，結束手術。

1.2.2 TAPP 對患者進行氣管內插管全麻，頭低足高仰臥。在臍與恥骨聯合中上作一長1～1.5cm切口，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力保持位12～15mmHg，置入30°腹腔鏡。在腹直肌外緣兩側各置入5 mm和10 mm trocar。在疝內環口上緣大約3cm的作一切口切開腹膜，翻開疝囊沿疝囊壁進行游離，將疝囊與輸精管等腹膜前組織完全分離。將補片送于腹腔再在恥骨結節、 cooper 韌帶、 聯合肌腱和腹直肌背側，使其覆蓋整個腹股溝的底部，利用疝釘合器固定。停止充氣，排出CO2，縫合切口，結束手術。

1.3 評價指標 (1)觀察兩組的手術時間、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間以及手術費用等情況；(2) 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales，VAS)評分對兩組術后2天、1個月、3個月時的疼痛度進行評分，其中10分為嚴重疼痛，0分表示無痛；(3)觀察兩組的術后并發癥和術后復發率情況。

2 結果

2.1 臨床觀察指標 TEP組的術后下床活動時間明顯短于TAPP組，手術費用明顯低于TAPP組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組的手術時間、術后排氣時間以及術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 兩組患者的手術時間及術后臨床觀察指標比較

2.2 術后疼痛情況 術后2天、1個月、3個月時，兩組的VAS評分比較均無明顯的差異(P>0.05)；見表2。

2.3 并發癥和復發率 2組患者術后均有發生切口感染、血清腫等情況，2組之間的并發癥發生率和復發率差異均無統計學意義(P>0.05)；見表3。

表2 兩組術后的VAS評分比較

表3 兩組的并發癥和半年后復發率比較[n(%)]

3 討論

調查顯示，腹股溝疝在各種疝中的發病率大約在1%～5%左右，隨著時間的延長疝塊可能會逐漸增大，嚴重的可能會導致腸梗阻，對患者的心理和身體健康造成了一定的影響[5]。目前，腹腔鏡手術已經成為目前臨床上治療成人腹股溝疝的主要手段。TAPP和TEP作為兩種主要的腹腔鏡腹股溝疝修補術，其原理是利用補片植入腹膜前間隙，以將斜疝內環口、 直疝三角和股環口覆蓋，從而修補整個缺損或薄弱區域“恥骨肌孔”[6]。

TAPP和TEP雖然具有相同的手術原理，但其進入的路徑完全不同。TAPP是在腹腔內將腹膜打開后，然后將補片植入腹膜間隙；而TEP無需將腹膜打開，而是直接在腹膜前間隙植入補片[7]。本研究的結果發現，TEP組的術后下床活動時間明顯的短于對照組，手術費用明顯低于對照組。TAPP手術過程中相對游離面較大，操作的空間大，在進行腹膜分離時對周圍組織器官的影響較大一些，可能會導致術后首次活動的時間延長[8]；并且TAPP手術需要進入腹腔進行手術，且需要釘合器固定，增加了手術費用[9]。這一結果與馮明明等[10]的研究結果一致。

本研究的結果還發現，兩組的手術時間、術后排氣時間以及術后住院時間等指標、術后VAS評分比較無顯著差異。提示，兩種術式治療成人腹股溝疝具有基本相當的臨床效果。并發癥和復發率也是評價腹股溝疝手術是否安全有效的重要方面。本研究的結果發現，有少量患者發生切口感染、血清腫、腸梗阻、尿潴留、神經感覺異常等并發癥，但兩組之間的并發癥發生率比較無顯著的差異。TAP組中有3例復發，TAPP組中1例復發，比較也無顯著差異。雖然兩種方法具有基本相同的治療效果和安全性，但在實踐中發現，兩中方法各有優缺點，TAPP方法在建立氣腹時只需穿刺進入腹腔，而TAP則需要將后鞘切開；TAPP可以從腹腔觀察整個腹股溝的解剖結構，操作空間大，觀察更清楚，操作更方便，而TAP手術操作是在腹膜和腹橫筋膜之間進行，操作空間小，在手術中需要分離率，以容易導致腹膜破裂，在一定程度上增加了手術難度[11]；但TAPP需要將腹腔打開，需要使用釘合器固定，而TEP不打開腹膜直接在腹膜前間隙建立操，作空間植入補片，無需釘合器固定[12]。

綜上所述，TAPP與TEP兩種腹腔鏡術式均是治療成人腹股溝疝安全有效的手段，臨床中可充分考慮患者、醫生雙方的情況來選擇合適的治療方式。

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[12] 陳士德, 李向國, 汪曉峰. 腹腔鏡與開放式完全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2016,21(07):490-493.