糖尿病眼部并發(fā)癥及其治療經(jīng)驗和案例分析

吳秀紅

[摘要] 糖尿病病程中，眼組織大部分均可受其影響，而產(chǎn)生不同程度的損害，引發(fā)眼瞼癤腫和瞼緣炎、眼瞼黃色瘤、屈光異常、瞳孔變小及眼外肌麻痹、結(jié)膜動脈瘤、角膜后色素沉著、繼發(fā)白內(nèi)障（糖尿病性白內(nèi)障，糖尿病患者的老年白內(nèi)障）、虹膜薔薇疹、玻璃體出血和糖尿病性視網(wǎng)膜病變等眼部并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常檢查眼底，同時積極降糖治療，運動、節(jié)食，保持健康愉悅的心態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；眼部并發(fā)癥；治療經(jīng)驗

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（b）-0195-02

由于生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)改變，攝入過多的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物；同時許多人生活不規(guī)律，精神壓力過大，從而使機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致糖尿病患者逐年增加。糖尿病是由于胰腺的內(nèi)分泌素——胰島素不足，而引起糖代謝為主的新陳代謝紊亂，致使血糖增高，并出現(xiàn)尿糖。當(dāng)糖代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙時，則伴發(fā)蛋白質(zhì)和脂肪代謝的紊亂。如果脂肪代謝的中間產(chǎn)物胴體，在體內(nèi)積蓄過多，可發(fā)生酮癥酸中毒，而失水、昏迷，甚至死亡。糖尿病本身并不可怕，但由之引發(fā)的眼及全身并發(fā)癥不容忽視，最終可導(dǎo)致失明和多臟器衰竭而危害生命。糖尿病極易引發(fā)神經(jīng)和血管病變。糖尿病病程中，眼組織大部分均可受其影響，而產(chǎn)生不同程度的損害，引發(fā)眼部并發(fā)癥。所以很多糖尿病患者是由于眼部癥狀而來就醫(yī)。糖尿病的眼部并發(fā)癥主要如下。

1 眼瞼癤腫和瞼緣炎

久治不愈或反復(fù)發(fā)作的眼瞼癤腫（麥粒腫或瞼板腺炎）和瞼緣炎，皆有可能由糖尿病引起。遇到這種情況，眼科醫(yī)生應(yīng)及時檢測患者的血糖和尿糖。糖尿病患者因血糖增高，機(jī)體抵抗力下降，利于細(xì)菌在人體內(nèi)繁殖，發(fā)生感染。因此，久治不愈的眼瞼癤腫和瞼緣炎，伴有血糖增高時，眼局部治療的同時，配合降糖治療，可利于感染治愈。

2 眼瞼黃色瘤

糖尿病患者糖代謝障礙，進(jìn)一步引發(fā)脂類代謝障礙，使膽固醇積蓄在機(jī)體內(nèi)。表現(xiàn)為雙眼上眼瞼內(nèi)側(cè)黃色物，略微突出眼皮膚表面，無痛，無異樣感覺，可手術(shù)切除，但易復(fù)發(fā)。

3 屈光異常

糖尿病患者初期可在短時間內(nèi)發(fā)生顯著的屈光改變。由于血糖濃度高，糖隨尿大量排出，加之口渴多飲，造成血液稀釋而滲透壓下降，房水滲透壓亦隨之下降，使水分進(jìn)入晶體，晶體膨脹凸起，引起近視。

患者，焦某，男，42歲，吉林大安人。既往遠(yuǎn)視。平時不愛飲水，只喝飲料。無明顯多食、多飲、多尿癥狀。因雙眼視物模糊兩天而來就醫(yī)。查體：血壓正常，視力：右4.3，左4.5，驗光右眼球鏡-1.50D，散光-1.0D，90度軸。左眼球鏡-1.0D，散光-1.0D，85度軸。雙眼呈近視散光改變。雙眼外眼及眼底未見異常，晶狀體不混濁。查空腹血糖14 mmol/L。該患者考慮血糖過高，晶狀體吸收水分膨脹，而引起近視，囑其控制飲食，鍛煉，口服降糖藥后，血糖降至正常，視力逐漸恢復(fù)。

糖尿病待血糖尿糖得到控制時血糖濃度下降，水分由晶狀體向外滲透，晶狀體變薄，又可發(fā)生遠(yuǎn)視改變。糖尿病的屈光異常，常常雙眼發(fā)生，且伴有散光。

4 瞳孔變小及眼外肌麻痹

糖尿病引起瞳孔縮小及眼外肌麻痹，與糖尿病代謝產(chǎn)物引發(fā)神經(jīng)炎有關(guān)。外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)均可受累。以至引起眼上瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)動障礙。瞳孔擴(kuò)約肌和瞳孔開大肌受自主神經(jīng)支配。而糖尿病導(dǎo)致自主神經(jīng)損害，可影響瞳孔的舒縮功能。臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的瞳孔比正常人小，用散瞳劑效亦不明顯。

患者于某，女，60歲（現(xiàn)患者已故），吉林大安人，糖尿病多年，雙眼白內(nèi)障。手術(shù)治療前用“美多麗”散瞳，效果不佳，給手術(shù)帶來很大困難。

5 結(jié)膜動脈瘤

糖尿病患者患病3年即可引發(fā)結(jié)膜動脈瘤，30歲以上患者多見。其常呈不規(guī)則狀或囊狀，界清，表面光滑，鮮紅色，位置接近角膜緣或穹窿部結(jié)膜，多數(shù)數(shù)月無改變，一旦破裂，就形成結(jié)膜下出血。治療主要以治療糖尿病，眼部對癥治療即可。

6 角膜后色素沉著

糖尿病時，虹膜色素上皮水腫、變性，使色素脫落，沉著角膜后和晶狀體前囊。不易吸收，有時可堵塞房角，繼發(fā)青光眼。

7 繼發(fā)白內(nèi)障

糖尿病繼發(fā)白內(nèi)障又稱并發(fā)白內(nèi)障，在眼部并發(fā)癥里占比例較高。可分兩種：糖尿病性白內(nèi)障，糖尿病患者的老年白內(nèi)障。

7.1 糖尿病性白內(nèi)障

糖尿病患者血液中和眼房水中的糖含量明顯增加，房水滲透壓由之改變，使晶狀體膨脹。加之糖代謝障礙，新陳代謝紊亂產(chǎn)生的毒性物質(zhì)山梨醇，積蓄在晶狀體里而引發(fā)其混濁。多為雙眼發(fā)病，且發(fā)展快速，晶狀體短時間內(nèi)即可全部混濁，晶體纖維腫脹混濁，從而引發(fā)白內(nèi)障。

患者林某，男，16歲，吉林大安人，患糖尿病數(shù)年。因視物不清二十余日而來就醫(yī)。查體：精神躁動，體質(zhì)消瘦，毛發(fā)蓬亂，皮膚干燥。雙眼視力：右眼眼前手動，左眼指數(shù)30 cm。雙眼結(jié)膜充血，左眼一處小片狀結(jié)膜下出血，前房淺，瞳孔小，晶狀體混濁，眼底窺不見。血糖24 mmol/L，尿糖（++++）。向其家長交代病情，視網(wǎng)膜可能亦有出血極化，手術(shù)效果可能不佳。況且，患者血糖尿糖太高，不宜手術(shù)治療。家長放棄眼科治療。后跟蹤患者，該患者每天吵鬧、罵戾。雙眼完全失明，腎功能衰竭。于3年后死亡。

7.2 糖尿病患者的老年性白內(nèi)障

與正常的老年性白內(nèi)障差別不大，只是晶狀體混濁發(fā)展比較快。糖尿病繼發(fā)性白內(nèi)障治療也以手術(shù)為主，但易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥 ，故術(shù)前應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用胰島素和抗生素，血糖應(yīng)控制在8 mmol/L以下。

8 虹膜薔薇疹

糖尿病病程長，虹膜表面可有新生血管形成虹膜薔薇疹。一旦出現(xiàn)，對患者危害極大。因新生血管管壁極薄，破裂而引發(fā)前房出血，難以吸收，且反復(fù)發(fā)作。目前可選用激光治療，封閉新生血管。

9 玻璃體出血

玻璃體本身無血管。玻璃體出血多由于糖尿病視網(wǎng)膜病變——視網(wǎng)膜出血、滲出，進(jìn)入玻璃體，引起不同程度的玻璃體出血、混濁。反復(fù)出血極化而致增殖性視網(wǎng)膜炎，極化帶牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。治療上可以行玻璃體切割術(shù)。

患者，宋某，女，68歲，吉林省大安人。糖尿病二十多年，糖尿病性視網(wǎng)膜病變多年。反復(fù)眼底玻璃體出血，雙眼幾近失明。轉(zhuǎn)往吉林省人民醫(yī)院眼科治療，接受玻璃體切割術(shù)，同時予以視網(wǎng)膜出血激光治療，術(shù)后視力右眼4.0，左眼眼前手動。現(xiàn)胰島素治療，病情穩(wěn)定。

10 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病患者，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率非常高。糖尿病患者血糖增高，使小血管內(nèi)皮水腫，管壁抵抗力減弱，脂肪顆粒沉著，進(jìn)而官腔變窄，血液淤積于此，局部內(nèi)壓增高，逐漸形成小血管瘤，使視網(wǎng)膜組織缺氧，進(jìn)而 視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、滲出、白斑動脈硬化，甚至視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜出血表現(xiàn)為眼后極部圓形或不規(guī)則小出血點。滲出物初期為黃白色或蠟樣小點或斑塊，后期相互融合為不規(guī)則大斑塊。同時，糖尿病患者脂肪代謝障礙，使脂質(zhì)在視網(wǎng)膜上積蓄，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脂質(zhì)血癥，均可導(dǎo)致視力下降、模糊，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變具體分為五期，在此不詳細(xì)述。

患者，李某，男 62歲，黑龍江肇源縣人，因雙眼視物模糊而來就醫(yī)。查右眼視力4.2，左眼視力4.3，眼底檢查雙眼底均可見視網(wǎng)膜微血管瘤，動脈細(xì)，靜脈迂曲，后極部可見點片狀出血，黃斑中心凹反光點彌散。因其進(jìn)食，查餐后血糖28 mmol/L，次日查空腹血糖18.6 mmol/L，尿糖++++。診為糖尿病視網(wǎng)膜病變二期，眼部對癥治療轉(zhuǎn)內(nèi)科。

11后敘

筆者從事眼科近30年，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。黨及國領(lǐng)導(dǎo)人高度重視社區(qū)醫(yī)療工作。隨著社區(qū)醫(yī)院的完善， 糖尿病被列為慢病之一，納入社區(qū)醫(yī)院每年1次的健康體檢范圍。基于體檢過程中的觀察，我們縣市級地區(qū)的大多數(shù)患者對糖尿病并不予重視，這就要求社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，要有高度的責(zé)任心和耐心，細(xì)心為患者講解病情，尤其要強(qiáng)調(diào)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情不可逆轉(zhuǎn)，以引起患者本身對糖尿病的重視，從而配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病患者血糖持續(xù)在8 mmol/L以上，病程8～10年，未進(jìn)行系統(tǒng)降糖治療，就有可能引發(fā)并發(fā)癥。從解剖學(xué)角度看，眼底血管是唯一可以直視的血管，眼底血管和全身各部位血管結(jié)構(gòu)基本一致。眼底視網(wǎng)膜血管發(fā)生病變，那么全身各臟器的血管亦可發(fā)生同樣變化。即說明全身各器官臟器功能障礙已經(jīng)發(fā)生，只是因其代償功能，暫時掩蓋了真相。舉例說明：腎臟，腎小球、腎小管實則均是小血管，在糖尿病時，血糖升高一樣可引起如同視網(wǎng)膜血管改變的情況，發(fā)生腎功能障礙，腎功能衰竭，最終危及生命。所以，社區(qū)體檢時，糖尿病的眼底檢查應(yīng)列為必檢工作。

糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常檢查眼底，同時積極降糖治療，運動、節(jié)食。保持健康愉悅的心態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病主要是胰島功能不足，胰島素分泌減少，直接應(yīng)用胰島素為最佳治療，臨床上很多患者在治療上存在誤區(qū)，認(rèn)為應(yīng)先用降糖藥，無效時，再用胰島素，結(jié)果降糖藥并未使胰島功能恢復(fù)，反而加重了肝、腎的損害，這一點，值得廣大糖尿病患者覺醒。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李筱榮，劉巨平.重視糖尿病眼部并發(fā)癥的診斷和治療[J].中華實驗眼科雜志，2017，35（7）：577-580.

[2] 尹宛峽，鄧慧敏.糖尿病眼部并發(fā)癥的防治[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（10）：187-188.

[3] David Cavan，董怡然.糖尿病的流行病學(xué)及其眼部并發(fā)癥[J].實用防盲技術(shù)，2016，11（3）：93-95.

[4] 趙長影.糖尿病患者眼部并發(fā)癥的發(fā)病情況及其特點分析[J].糖尿病新世界，2017，20（5）：172-173.

[5] 張文博，聶紅平.糖尿病視神經(jīng)病變[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（9）：135-137.

[6] 徐海鳳.基層醫(yī)院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變調(diào)查分析[J].糖尿病新世界，2016，19（24）：92-93.

[7] 莫春紅.76例眼科糖尿病患者的臨床分析[J].糖尿病新世界，2016，19（17）：59-60.

（收稿日期：2017-07-13）