老年高血壓合并糖尿病臨床治療研究進展

龔小嬌　廖正根

[摘要] 高血壓合并糖尿病為老年常見病。而且隨著年齡增加，高血壓合并糖尿病的患病率和致死率明顯增加，醫療費用支出明顯增加。有關該疾病治療的臨床試驗研究報道也逐漸增多。但是當前臨床針對老年高血壓合并糖尿病患者研究較少，該文對國內外文獻報道的老年高血壓合并糖尿病臨床治療研究中的血壓控制進行了綜述和分析，更好的指導臨床工作。

[關鍵詞] 老年；高血壓；糖尿病；治療；綜述

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（b）-0190-03

Wild 和Roglic G等[1]組織的全球糖尿病流行病學調查顯示：1985年全球糖尿患者數僅為3 000萬，而到2014年糖尿患者數已激增至3億8 200萬，而且患病率還在上升。在糖尿病患者（包括Ⅰ型和2型）中患有高血壓是非常常見的，患病概率在30%～60%[2]。而且隨著年齡增加，高血壓合并糖尿病的比例明顯不斷增加[3]。患者因高血壓合并糖尿病所產生的醫療費用巨大。里約熱內盧州立大學的Bahia LR等[4]對巴西8個城市，2 007個不同級別的醫療機構收集了數據顯示：僅糖尿病患者花費的醫療費接近非糖尿病患者的2倍。高血壓合并糖尿病并發癥多，張建棟等[5]通過臨床調查發現：患者并發癥主要為冠心病、腦梗塞、高脂血癥、腎功能衰竭等。高血壓與糖尿病是致命的聯合，死亡率也明顯增加。隨著高血壓合并糖尿病患病率和治療費用的增加，對疾病的控制顯得尤為重要。

1 發病機制

目前，尚無對高血壓合并糖尿病發病機制的統一定論。除了公認的年齡、性別、遺傳因素、精神神經學說等因素外，認為腎性高血壓可能是Ⅰ型糖尿病患者合并高血壓的發病機制，而因胰島素抵抗引起的高胰島素血癥可能是2型糖尿病合并高血壓的發病機制[6]。此外，血清NO、NOS水平、血鈣、甲狀旁腺以及高血糖等也被認為是糖尿病患者血壓升高的原因[7]。

2 老年患者臨床特點

臨床除監測患者血壓（SBP、DBP）和腎功能（SCr、BUN、UAER）外，對于老年高血壓合并糖尿病患者還應關注指標如下。

2.1 血壓晝夜節律消失

通常在正常人和高血壓患者中，動態血壓監測晝夜血壓具有一定節律，表現為夜間血壓較白晝血壓略微下降。范穗光等[8]、歐陽征鵬等[9]臨床實驗使用無創動態血壓監測儀進行動態血壓監測，結果均表明收縮壓負荷、夜間收縮壓升高為明顯。老年高血壓合并糖尿病患者血壓晝夜節律消失。這種壓晝夜節律異常，可能是引起患者心臟結構和功能變化的原因[10]。因此老年患者降壓治療過程中應注重24 h平穩降壓，恢復血壓晝夜節律[8]。

2.2 血壓變異性大

血壓變異性（BPV）與大動脈彈性密切相關，BPV越高，大動脈的脈搏波速越快，血管彈性越差[11]。王云等[12]對老年高血壓合并糖尿病患者血壓變異性的臨床觀察提示，老年高血壓合并糖尿病患者的BPV明顯增大，而BPV增加可能使糖尿病患者動脈硬化進程加速。杜中讓等[13]臨床研究顯示，老年高血壓合并糖尿病加速了頸動脈內-中膜厚度增厚和頸動脈斑塊增加，提示患者有頸動脈粥樣硬化的風險。患者出現頸動脈粥樣硬化，可優先推薦RAS/CCB復方制劑[14]。

2.3 心率變異性減低

正常情況下，心率變異性（HRV）由迷走神經起決定性作用。當迷走神經功能受損時，心率變異性減低。老年高血壓病合并糖尿病患者心率變異性明顯減低，且易于發生室性心律失常及心肌缺血[15]。多項研究[16-17]建議通過動態心電圖HRV監測，減低心血管不良事件和惡性心律失常所導致的猝死，判斷老年高血壓病合并糖尿病患者心臟植物神經功能損害程度，為疾病診治和預后提供指導。

2.4 血尿酸水平升高

高尿酸血癥是心血管疾病、代謝綜合征、糖尿病的危險因素及標志物[18]。高血尿酸對老年高血壓合并糖尿病者的腎功能造成的損害更大[19]。

3 老年高血壓合并糖尿病的治療

中國老年高血壓治療專家共識[20]指出：老年高血壓合并糖尿病治療目的在于控制血壓和血糖，減少并發癥，降低致死率。

3.1 非藥物干預

3.1.1 心理干預 心理干預可以提高患者治療的依從性。患者多有焦慮、緊張、抑郁、壓力大等不良情緒，通過傾聽、安慰、疏導、支持等方法，消除患者的不良情緒給予相對應的心理疏導，增強患者康復的信心[21]。

3.1.2 飲食干預 ①限鹽 通常鹽的攝入量應<6 g/d。②限煙限酒 男性每天乙醇攝入量應≤20～30 g，女性乙醇攝入量應≤10～20 g/d[22]。③適當控制體重。④限糖限膽固醇。⑤膳食合理搭配[21] 患者飲食應以谷類為主，兼顧多樣化，食用油以植物油為主，多吃水果、蔬菜，補充維生素及膳食纖維。

3.1.3 運動干預 運動鍛煉是老年病康復治療的基礎措施之一。結合老年人身體特點，運動宜以有氧運動為主，如散步、練氣功、打拳等[23]。老年患者應根據自身運動情況，運動量從低強度開始且不宜早起運動和空腹時運動。為幫助老年患者延緩肌肉的減少，建議進行有計劃的抗阻力運動，如舉重物或抬腿等。

3.2 藥物治療

目前歐洲心臟學會建議有糖尿病腎病的患者，建議將血壓控制在130/80 mmHg[22]。

3.2.1 ACEI/ARB 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）以卡托普利、依那普利等為代表。適用于頸動脈粥樣硬化、糖尿病腎病等，為Ⅰ型糖尿病的首選藥物。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）以氯沙坦等為代表。ARB克服了ACEI可能產生的干咳等不良反應，適用于糖尿病腎病及患者使用ACEI引起咳嗽者。高血壓合并2型糖尿病患者降壓首選ARB。此外，ACEI/ARB還具有一定的心腦、腎臟、胰腺等靶器官保護作用。

3.2.2 鈣離子拮抗劑（CCB） CCB通過拮抗鈣離子進入細胞，使血管松弛，從而降低血壓，以硝苯地平、氨氯地平等為代表。CCB是治療高血壓合并糖尿病的二線降壓藥物。同時在必要時采用ACEI+CCB聯合用藥，如貝那普利+氨氯地平合用，CCB+β受體阻斷劑聯合用藥，如尼群地平+阿替諾爾等[22]。

3.2.3 β受體阻滯劑 通過降低交感神經輸出等機制發揮降壓作用。主要為β1受體阻滯劑，以阿替洛爾，美托洛爾等為代表。而β2受體阻滯劑由于會加重周圍血管病變，不宜用于高血壓合并糖尿病患者[24]。

3.2.4 利尿劑 臨床通常采用小劑量利尿劑聯合用藥[25]。如利尿藥+ACEI（或ARB），如氫氯噻嗪+纈沙坦合用、氫氯噻嗪+卡托普利合用[26]。

3.2.5 α1受體阻滯劑 通過松弛血管達到降壓目的。目前，該類藥物在高血壓合并糖尿病患者使用中持謹慎態度[22]。

4 展望

4.1 發展非藥物治療

Krum H 等[27]研究了經皮導管射頻消融去腎臟交感神經支配術（RSD）治療難治性高血壓，能長期顯著降低血壓。但RSD未見用于老年高血壓合并糖尿病患者的有關報道。

4.2 研發更多理想的的復方制劑

研發復方制劑希望達到用藥安全性和患者依從性提高的目的。由20個國家11 140名55歲以上2型糖尿病患者組成的降壓分支研究[28]（ADVANCE）表明：使用百普樂（培哚普利2 mg/吲達帕胺0.625 mg）能顯著減少大血管和微血管終點事件，降低心血管病死亡率和總死亡率。

4.3 基因治療和免疫治療成為可能

高血壓多有家族遺傳病史，能否解開高血壓的基因密碼，從而提供治療的可能。目前，基因治療成為研究治療高血壓的熱門[29]。

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（收稿日期：2017-07-12）