社會保障管理中違規行為的應對

■編譯／孫慧娟 秦靖沂

社保系統運轉中的信息錯誤、繳費偷漏和待遇欺詐對所有社保管理機構而言都是一種挑戰。具體來說，錯誤是管理層面的因素，而偷漏和欺詐則主要是法律層面的問題，本文將其統稱為社會保障 “違規行為”。盡管三者造成的直接影響不同，但對社保系統都帶來經濟、或非經濟方面的消極影響：諸如對成本效率的損失，降低制度公信度，影響社保制度財務可持續性和待遇充足性等，進而產生社保制度的社會公信力和政治合法性問題。

盡管各國在社保違規行為的界定、實際運行中的容忍度方面存在差異，但在盡力避免或減少問題、提升管理水平、促進社保制度可持續發展上應是相通的。本文通過探討違規行為的概念、產生原因、帶來的影響等，提出相應改善建議，以期提高社保制度的管理效率。

違規行為的經濟和非經濟成本

由于違規行為的存在，給社保制度運行帶來大量的經濟成本和非經濟成本。違規行為的經濟成本主要來自于不應支付的現金福利以及不應給予的非現金福利（如服務等），從而影響制度財務可持續性。目前，各國政府在財政預算方面逾加精細化，追求成本效率的平衡，因而降低違規行為產生的經濟成本成為直接有效的辦法之一。但評估違規行為經濟成本時，必須考慮到不同國家、不同文化對違規行為的界定和測度的差異。不同的測量和計算辦法會使國家之間的比較復雜難料，但通過若干指標評估來比較仍是可行的。

另一個經常被忽略的錯誤是待遇支付不足，即因為個人無意愿申請、或對個人權利認識不清，缺乏必要的申請社保待遇的知識，或者因為管理原因，造成其應享受的社會保障待遇并未實際享受，從而對參保個體產生一定的經濟成本。

從另一角度看，當繳費偷漏、待遇欺詐與雇主降低勞動成本的機會主義行為結合在一起時，會有損于市場競爭的公平性，進而產生所謂的“社會傾銷”（social dumping）現象，激勵雇主雇傭社保成本較低的勞動者，同時也造成社會保障基金的縮減。

違規行為產生的非經濟成本多樣化，包括參保者個人及其受益人社保權益的喪失或者減少；社保制度公信力的下降，甚至是危及投票政治的執政危機。

解決社保違規行為的基本框架

界定概念。盡管各國因社保制度架構、國情和文化的差異，對違規行為難以有統一的界定和衡量標準，但作為社會保障制度中不合規的因素，有必要對其分別作出概念上的厘清。

錯誤：指的是社保系統在處理繳費和待遇支付中，由于社保管理機構雇員或者參保企業或個人非主觀意愿造成的工作差錯。如社保管理機構雇員因計算失誤造成待遇發放時出現或多或少的情況；企業或個人因填報錯誤造成少繳保費、多領待遇的結果。

偷漏：指企業和個人故意為之，以達到減少繳費目的的違法行為。如在申報時少報工作年限或者故意降低繳費基數。

欺詐：指故意違反社會保障法律法規的違法行為。欺詐行為的主體包括雇主、雇員、受益人及其家屬、社保管理機構人員、醫療機構，甚至是整個的犯罪網絡。如退休人員去世后家屬隱瞞不報，繼續冒領養老金；犯罪網絡利用虛假公司或者編造虛假員工信息騙取社保補貼；此外也存在社保管理機構監守自盜，內部員工挪用侵占社保資金的情形。

監管原則。將錯誤、偷漏和欺詐統稱為違規行為時，第一個必要步驟是確定監管原則，作為違規判斷的基礎。荷蘭社會保險銀行提出的監管原則并實施，包括8個方面的內容。

一是預防勝于糾錯。預防性措施的首要目標是培育遵守合規的意識，進而產生合規的行為，達到減少參保人或受益人違法行為的目的。預防須基于有效、高效和友好的方式進行，從成本角度看，預防的成本也低于糾正行為。盡管采取了預防措施，糾正措施同樣必不可少，以便持續檢測和糾正故意和無意的非法行為，包括對疑似存在風險的案件進行核查，開展針對性和普遍性調查等。從中找到預防的有益經驗，進一步提升預防措施的有效性。

二是監管舉措應具備合理性。監管措施應基于社保運營過程中對驗證的證據詳盡分析的基礎上。通過風險分析，借助小規模調查確認實踐中違規行為是否存在，為下一步采取針對性監管策略，以及實施具體行動提供支撐。只有現實社保系統違規行為實際存在，相應的監管舉措才具有合理性和合法性的存在空間。監管舉措還應充分考慮和尊重參保人或受益人的隱私，因而隱私策略必須建立且清晰明了。

三是監管措施是周期性的。監管措施應該成為社會保障機構工作計劃和預算的正式組成部分之一，以確保違規行為可被執行和監督。此外，還應定期評估監管措施的有效性，同步考慮監管結果、調查的案件類型、調查案件的比例和公正性、監管措施存在的潛在預防效果等。應以促進預防的方式，開展對違規行為的調查，不斷從實際經驗中吸取教訓，持續評估和優化監管措施，實現預防、評估、改進、預防的良性循環。

四是根據附加值選擇監管措施。是否執行監管措施應基于對監管措施附加值的評估。通常，監管措施的附加值既可以是經濟層面的直接的財務回報，也可能是社會層面的預防效果，或者對政治、社會、管理目標的增進。

五是與合作機構協作。與其他合作機構加強協作是促進社保制度監管工作有效、高效、低成本的不二選擇。合作機構包括各社會保險險種管理部門，也可能是稅收征繳機構，醫療機構以及教育機構等。

六是應保持參保人、受益人和社保管理機構的透明度。社會保障機構必須具有前瞻性，能夠清晰解釋自身的角色、規定、原則，以及如何在內部實施合規策略等。合規透明能夠確保監管原則和監管措施明確，從而減少不必要的復核。

七是國際和國內監管標準盡可能保持一致。隨著在國外定居人員的增加，監管標準也越發有必要達成國際層面的一致，最常見情況是退休之后長居國外，而非自己工作和繳費的國度。多邊或者雙邊社會保障協定是確保各國遵守社保規定、維護受益人權益的最主要的法律手段。

八是以刑事處罰作為最后一道防火墻。監管策略有兩個目標，第一是通過糾正錯誤等溫良型舉措促進合規；第二則是以刑法打擊犯罪，通過震懾力懲罰違規的行為。尤其是后者，是監管的最后一道防線，必須嚴格遵守和貫徹執行。

主要類型。錯誤、偷漏和欺詐導致的違規行為影響到整個社會保障體系。盡管某些違規案例只影響特定業務和程序，如錯誤地提供醫保待遇等，但很多違規案例則會帶來多方面影響，如參保人身份錯誤等。為了對違規風險進行分類，首先要了解發生違規行為的業務、項目以及違規行為風險。

從違規風險的項目和操作流程看，可劃分為以下類型：第一，與社會保障項目相關的違規風險，包括長期、短期的現金福利以及短期的非現金福利；第二是與社會保障操作有關的違規風險，包含社保登記、費用征繳、待遇發放等。根據國際社會保障協會（ISSA）老年、殘障、遺屬保險技術委員會的界定，包括5個方面的基本內容：即參保登記、費用征繳、養老待遇管理、社會救助和社會保護項目管理以及國際社會保障項目管理。

從違規行為的實施主體來看，包括機構和個人兩類。主要有雇主和企業、自雇者、參保雇員、受益人、社保管理機構的工作人員。

按社會保障具體制度劃分，主要有養老金和短期現金待遇（與工作相關或非與工作相關），醫療保險（現金待遇或非現金待遇與服務），社會救助和非繳費型待遇與服務，失業津貼（現金待遇，服務）等。

社保違規風險管理模型

為使社會保障更全面、更好地解決錯誤、偷漏和欺詐問題，本文提出一種違規風險管理模型。違規風險管理是一個系統化的過程，有助于社保管理機構系統化地識別、分析和解決社保各環節和項目中的非合規因素，在繳費征集和待遇發放上表現更為突出。違規風險管理模型有幾個組成部分，即社保管理機構的風險管理背景和戰略計劃、總體的風險戰略安排、違規風險管理過程。

一是制度背景和戰略計劃。制度背景包括處理違規問題的組織架構，機構的作用和職責。或者增設機構以專門實施違規風險管理；一個高水平的管理部門或管理委員會運作違規風險管理，協調不同部門的任務和結果。

二是通用監管策略。處理違規問題的策略應能覆蓋社保機構項目和操作的全流程，能確保涉及的各機構協調有序，為此應該涵蓋三類舉措。第一是預防類措施，通過制度和規則，在操作和意識層面著手，減少主觀或客觀的差錯，約束發生違規的概率。第二是檢查類措施，以盡可能快速識別違規行為或案件。這需要借助數據技術，利用大數據分析找出異常情形以進一步鑒定，確保疑似違規案件得到合理有效評估。第三是威懾類措施，主要依據行政法規、法律等，對做出違規行為的單位和個人進行處罰。

三是違規風險管理過程。包含6個連續循環往復的步驟：第一步是風險識別，從風險發生層級上，確定風險發生的類型，比如是頂層設計風險、制度漏洞，還是個案情況。第二步是風險分析及風險等級，依據風險發生原因、概率、頻率和嚴重程度，借助“違規風險評級矩陣”，將風險從低到高劃分等級，如微小風險、一般風險、嚴重風險、重大風險等。第三步是風險原因分析，大致可分為兩類，即誘使其違規的原因或者阻礙其合規的原因，包括管理過程過于復雜以至于社保機構員工和受益人出現差錯，管理規則不夠清晰明了，繳費或待遇發放沒有有效控制機制，社保機構工作人員工作負擔過重且缺乏必要技能，參保人社保知識不充分，政治干預以及社會信任度不高等。第四步是違規風險的評估和應對，采取預防類、檢查類、威懾類措施，借助法律、教育、宣傳、數據分析、經辦能力提升等辦法，針對性地解決問題（見下表）。第五步是計劃和執行解決方案，依據應對方案和具體措施，落實執行，并能形成預防性措施，避免類似風險發生。具體的預防措施則包括：對權利、義務和違規風險的宣傳和信息交換共享；成立違規行為管理和控制的專業部門；風險分析及風險概述細化；通過具體培訓提高社保工作人員管理能力；改善管理結構，提高領導能力，合理分配工作量；優化信息和通信技術；在合作機構間共享唯一的信息標識，為參保對象編制唯一的身份號碼，供合作機構使用；系統化的數據質量控制；調查員和審計員回避制度；內部審計，減少工作人員實施欺詐的風險；負責待遇核定與負責支付的人員分設，減少舞弊風險。第六步是監控和評估，對措施產生的結果進行評估和衡量。通過評估結果和影響，體現社會保障機構實現戰略目標的情況，如，促進參保對象自發遵守規則，某些類型違規行為的減少等。評估結果可作為分析具體業務有效性的基礎。

違規風險管理是循環往復的過程，所有舉措應能有效反饋至其他環節，以確保違規風險管理能夠得到持續不斷的優化。

對于所有國家，錯誤、偷漏和欺詐問題都應高度關注，因為它們影響社會保障制度的可持續性、公眾社會權利和社會保護，以及社會保障制度的公信力。解決這些問題是社會保障機構面臨的重要挑戰，特別是要通過實施低成本高效率措施應對已確定的風險。值得注意的是，社會保障的傳統組織結構——常常因職能或險種而支離破碎——可能成為合力應對挑戰的阻礙。此外，由于違規風險與社會保障體系的特殊性密切相關，因此在所有國家推廣通用調查和解決方案的可能性仍然十分有限。

為進一步完善違規風險管理架構，還有大量的工作有待進一步深入，如風險等級的劃分標準和劃分辦法，不同類型的風險因素在不同國家的表現形式等，這些領域均需要持續研究和不斷完善，因而也更需要、更依賴于國際間加強合作交流，共同解決這個需要共同面對的社會保障管理難題。（文獻來自《國際社會保障評論》Luana Goveia and Anahí Sosa，“Developing a compliancebased approach to address error, evasion and fraud in social security systems”）■

基于案例分析研究的應對措施