重慶江津：構建醫(yī)保監(jiān)管的綜合治理

■文／邱正平

管好用好醫(yī)保基金，關系每一個參保人員的利益。重慶市江津區(qū)醫(yī)保監(jiān)管工作以保障民生為目標，積極探索創(chuàng)新，不斷完善監(jiān)督機制，實施三級監(jiān)管，充分利用信息化手段強化監(jiān)管，維護基金安全。

三級監(jiān)管模式告別“單打獨斗”

截至2018年10月，江津區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員20.11萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員118.16萬人；現(xiàn)有協(xié)議服務機構1026家，其中醫(yī)療機構606家，零售藥店420家。每年參保人員就醫(yī)購藥結算達到400萬余人次，基金支出規(guī)模近8億元。監(jiān)管矛盾也相當突出：一方面服務機構點多面廣，醫(yī)保服務量巨大，由于監(jiān)管力量嚴重不足，對衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構和零售藥店的監(jiān)管存在一定缺失，另一方面單靠區(qū)社保局到基層服務機構檢查，對基層情況相對不熟，工作效率低下，存在鎮(zhèn)街、村居“看得到的管不了”，區(qū)級部門“管得了的看不到”等問題。

因此，醫(yī)保監(jiān)管不能單打獨斗。江津區(qū)逐步推進建立區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（居委會）三級監(jiān)管模式，經(jīng)區(qū)政府辦發(fā)文明確了區(qū)級各部門和鎮(zhèn)街、村居的監(jiān)管職責和分工。

江津區(qū)社保局負責全區(qū)協(xié)議服務機構的監(jiān)管工作，重點對二級及以上醫(yī)療機構進行專項檢查，對一級及以下醫(yī)療機構和零售藥店根據(jù)違規(guī)違約疑點情況進行抽查。區(qū)社保局成立全天候巡查小組，對提供住院服務的醫(yī)療機構重點進行日常巡查，建立常態(tài)化工作機制。重點檢查冒名住院、虛假住院、體檢式住院和開展優(yōu)惠活動誘導患者住院等嚴重違規(guī)違約行為，較好遏制了醫(yī)療機構“小病大治”和違規(guī)拉病人的現(xiàn)象。

政府部門明確責任分工，強化聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。一是定期召開聯(lián)席會議，信息互通，對協(xié)議機構監(jiān)管涉及相關部門的規(guī)章政策和查處情況相互抄告；二是案件移交，對受理的舉報投訴案件，涉及其他部門職能范圍的及時移交；三是監(jiān)管協(xié)作，每年聯(lián)合開展監(jiān)督檢查，針對重點問題和疑難案件開展聯(lián)合調查，在服務機構準入、監(jiān)管處罰和退出各個環(huán)節(jié)同決策、同執(zhí)行，凡涉及醫(yī)保基金支付的，嚴格按服務協(xié)議處理。人社部門作為牽頭部門主要負責全區(qū)協(xié)議服務機構執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對違規(guī)違約行為進行查處。財政部門主要負責基金的預算和使用的監(jiān)督管理。審計部門主要負責對醫(yī)保基金管理情況進行審計監(jiān)督。衛(wèi)計部門主要負責對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量和檢查、治療、用藥等行為的監(jiān)管，對過度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進行查處。食藥監(jiān)部門主要負責對零售藥店藥品質量和服務行為的監(jiān)管。物價部門主要負責醫(yī)療保險相關醫(yī)藥價格的監(jiān)管，對違反物價政策多收費、亂收費等行為進行查處。公安部門主要負責對騙取醫(yī)保基金違法犯罪案件的偵辦。監(jiān)察部門主要負責對各部門履行職能職責情況開展監(jiān)督檢查，對相關人員違紀違規(guī)行為進行查處。

鎮(zhèn)街社保所主要負責本轄區(qū)范圍內一級及以下醫(yī)療機構（含衛(wèi)生院、診所、村衛(wèi)生室）和零售藥店提供醫(yī)保服務情況的現(xiàn)場監(jiān)督及參保人就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，對轄區(qū)發(fā)生的違規(guī)案件進行初步調查處理，對村居專管人員相關工作進行指導監(jiān)督，其中對提供住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構重點監(jiān)管掛床住院、空床住院、冒名住院、虛增費用等未涉及醫(yī)學專業(yè)知識的違規(guī)違約行為。為提升醫(yī)保監(jiān)管的成效，區(qū)社保局與鎮(zhèn)（街）社保所和兩定機構簽訂“醫(yī)療保險服務三方協(xié)議”，下放監(jiān)管權限。鎮(zhèn)街的監(jiān)管積極性較高，主動對轄區(qū)內的服務機構加強日常巡查，積極反映問題線索。2018年1—10月，各鎮(zhèn)街查處違規(guī)違約服務機構57家次，整改規(guī)范48家次，上報區(qū)社保局處理違規(guī)金額9.89萬元，上報違規(guī)線索9件。

村居專管人員主要負責對本轄區(qū)參保居民的醫(yī)保政策宣傳和其就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督指導，協(xié)助鎮(zhèn)街對本轄區(qū)范圍內村衛(wèi)生室、診所、藥店開展服務情況進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

三級監(jiān)管模式的實施，在全區(qū)形成了區(qū)級巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的監(jiān)管態(tài)勢，充分發(fā)揮了鎮(zhèn)街、村居熟悉基層服務機構情況的優(yōu)勢，解決了監(jiān)管人員不足的問題，而且提高了監(jiān)管效率。區(qū)社保局能夠把有限的力量重點放在涉及統(tǒng)籌基金支付的服務機構監(jiān)管上，確保每家協(xié)議服務機構全年接受檢查不少于4次，持續(xù)保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，有效規(guī)范了服務行為。

信息化管理提升監(jiān)管效率

利用信息化手段實施數(shù)據(jù)化監(jiān)管，是精準打擊違規(guī)違法行為有效的方式，江津的舉措主要包括以下幾方面：

完善信息系統(tǒng)管理，夯實監(jiān)管基礎。對零售藥店、診所和村衛(wèi)生室等服務機構的藥品、耗材等進銷存實行信息化管理，并鼓勵服務機構安裝接口與醫(yī)保結算系統(tǒng)對接，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶崟r性，實現(xiàn)醫(yī)保支付的可追溯性，夯實了監(jiān)管基礎，從源頭上控制了服務機構通過串換項目、虛增項目套現(xiàn)和刷卡支付非醫(yī)保物品等騙取醫(yī)保基金的行為。完善醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，補充醫(yī)保醫(yī)師基本信息，建立完整數(shù)據(jù)檔案和信用檔案，推進醫(yī)保處方實名上傳，充分發(fā)揮智能審核監(jiān)控系統(tǒng)作用，及時發(fā)現(xiàn)異常信息，為監(jiān)督核查、建立醫(yī)保醫(yī)師信用制度和“黑名單”制度奠定基礎。

利用信息系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)違規(guī)違約疑點，確定監(jiān)管重點。利用全市醫(yī)保監(jiān)督管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡審核系統(tǒng)，按月分析各定點醫(yī)療機構醫(yī)保總額使用進度、住院人次、次均費用、人次人數(shù)比、住院報銷率、檢查治療項目使用率，以及昂貴藥品、高值耗材、診療項目增長情況等，從中篩查違規(guī)違約線索，通過連續(xù)動態(tài)分析及時發(fā)現(xiàn)小病大治、不合理用藥、過度檢查、降低入院指征和虛增費用、違規(guī)誘導參保病人住院等問題，監(jiān)管部門針對篩查情況集中討論，對總額超進度使用、指標異常、有疑點的服務機構確定為重點監(jiān)管對象。

核查服務機構醫(yī)療服務的原始數(shù)據(jù)。通過查看服務機構管理系統(tǒng)中參保人員的就醫(yī)記錄核查醫(yī)療服務流程的合理性，發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點。比對CT、彩超、照光及生化等輔助治療的原始記錄和藥品耗材的采購入庫數(shù)據(jù)，核查參保人員病情記錄和檢查治療的真實性，有效防范和遏制了服務機構虛構醫(yī)療、串換項目和虛增費用等違規(guī)行為。

智能化監(jiān)管平臺實時提醒、事前干預、事后審核。在醫(yī)生工作站中植入醫(yī)保規(guī)則提醒，醫(yī)生可以及時了解患者近期開藥情況，將診療服務與醫(yī)保監(jiān)管自覺納入日常工作流程，實現(xiàn)“實時提醒”或“事中警示”，醫(yī)保監(jiān)管由“事后”向“事前”“事中”延伸。智能審核平臺通過預先設定好的規(guī)則，逐條審核服務機構上傳的診療數(shù)據(jù)，篩查出用藥、診療、檢查、收費等方面的違規(guī)違約問題和疑點，再進行針對性的核實。

實現(xiàn)監(jiān)管良性運轉

江津區(qū)醫(yī)保監(jiān)管在強化職責，形成綜合治理格局后，成效開始顯現(xiàn)。一方面協(xié)議服務機構違規(guī)違約行為逐年減少，醫(yī)保基金支出增幅逐年下降。2018年1—10月，全區(qū)對協(xié)議服務機構開展現(xiàn)場檢查3189家次，查處違規(guī)違約機構共89家次，查處違規(guī)金額137萬元，較去年同期下降12.5%，欺詐騙取醫(yī)保基金行為得到有效遏制。2017年，江津區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出27256萬元，基金支出增幅較上年下降1.8個百分點，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出49298萬元，基金支出增幅較上年下降0.7個百分點。

另一方面，監(jiān)管工作得到協(xié)議服務機構認可，主動配合醫(yī)保監(jiān)管。全區(qū)零售藥店主動加強自律管理，制定醫(yī)保定點藥店自律公約共同遵守。醫(yī)療機構主動加強內部管理，完善管理制度，開展內控檢查，建立了醫(yī)保服務質量考核標準，并與各科室績效掛鉤，主動自查自糾，規(guī)范服務行為。2017年以來，全區(qū)各醫(yī)療機構主動上報冒名住院、非意外傷害申請納入醫(yī)保報銷等違規(guī)案件30余件，追回醫(yī)保基金5萬余元，避免醫(yī)保基金損失20多萬元，移交公安機關立案查處一例。

下一步，江津區(qū)將夯實監(jiān)管體系建設，加強對鎮(zhèn)街、村居的業(yè)務培訓和指導，深化與衛(wèi)生、公安和食藥監(jiān)等部門的協(xié)作配合，加大政策宣傳力度，讓社會和群眾參與醫(yī)保監(jiān)督，完善監(jiān)管機制建設；進一步發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，擴大數(shù)據(jù)來源，綜合分析比較醫(yī)保系統(tǒng)自身和服務機構的信息數(shù)據(jù)，尋找規(guī)律，探索發(fā)現(xiàn)隱蔽違規(guī)行為的規(guī)則，力求數(shù)據(jù)分析更加精準化。■