基于根因分析法提高單病種申報率

■文／謝岱儀 劉健文 李 超

根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA) 簡稱根因分析，是一種結構化的調查活動。RCA 法將分析重點放在整個系統及過程的改善。這種系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。

2017年6月1日，廣州市啟動職工醫保32個常見疾病指定手術單病種結算政策，涵蓋門診、住院業務，旨在保障參保人醫療待遇、提高臨床服務效率。然而，到當年末，文中的案例醫院申報病例數僅147例，未達預期目標。據悉，同級同類醫院政策運行良好。筆者應用根因分析法探究單病種申報率較低的近端原因與根本原因，制定了詳細的持續改進方案，取得了一定成效。

根因分析法魚骨圖

單病種申報率較低

筆者收集案例醫院2017年6—12月期間醫保結算數據報表已申報的147例明細數據，并從醫院信息系統篩查出疾病診斷或手術操作符合單病種申報范圍的所有可疑漏報錯報的病例230例。

為確保該項工作有序推進，醫院于2018年2月底成立RCA專項工作小組，明確工作目標與職責分工，組長由院醫保辦負責人擔任，成員包括醫保辦專職人員、信息科工程師、財務收費主管、主要臨床科室醫保專管員共8人，其中醫保辦專職人員負責各項工作推進與聯絡，所有成員接受RCA及醫保政策、質量控制等專業知識培訓。小組成員結合工作實際，運用EXCEL數據透視表對可疑漏報錯報的230例病例進行數據挖掘分析，采用“頭腦風暴法”及“根因分析法魚骨圖”工具，從人員、方法、設備、環境等因素找出近端原因（見圖）。結果如下：

新政策推行初期，臨床科室醫務人員未主動適應新政策，特別是對政策的適用人群、申報流程、申報意義等要點理解不夠深刻、認識不夠充分，加之臨床工作繁忙，科室領導重視不足，科內培訓難以保證，導致政策掌握運用不熟練。管理部門未充分研判臨床科室對新政策的認識與運用程度，深入臨床一線溝通交流不到位，未及時發現申報流程缺陷，未制定獎懲方案。由于管理部門與臨床科室溝通不夠密切，未及時發現醫生工作站中在開具本地計價單、檢查申請單等醫囑單時無單病種結算類別勾選項等缺陷。同時，缺乏對可疑漏報數據的事后監控系統，未能在當月度及時糾正錯報漏報病例。

查找原因尋求對策

通過對近端原因的深入分析與反復論證，最終確定培訓輔導不到位、信息系統存在缺陷、溝通渠道不夠暢通、考核通報不夠及時為申報率較低的根本原因。隨后，醫院有的放矢，制定了一系列改進措施。

深入科室開展培訓輔導。制定各科室培訓計劃表，充分利用臨床科室早交班、業務學習時間，開展專題培訓輔導，與醫務人員面對面交流探討，深入學習政策要點、難點、疑點，對臨床醫生容易混淆的疑惑予以現場解答。

改善信息系統優化流程。一方面，積極與信息科工程師溝通，根據臨床醫生反饋的信息系統申報流程中存在的缺陷，提出信息系統優化的需求；另一方面，自主研究開發醫保監控管理系統，對手術操作符合單病種申報范圍而未申報的病例進行初步篩查，再進行人工審核，及時發現并補報符合申報標準的病例，努力做到錯報漏報病例零發生。

搭建微信溝通平臺。搭建臨床科室醫保專管員微信專項工作溝通平臺，以圖文并茂的方式，及時分享典型案例，有針對性地點評提示，防范于未然。同時，定期監控信息系統，對因不夠熟悉政策導致疑似漏報錯報的案例，認真核查，與醫保專管員、主管醫生同步溝通，尋求患者的理解配合，力爭亡羊補牢更正申報，盡最大努力降低錯報漏報率。

嚴格績效考核定期通報。研究制定指標清晰可量化的獎懲考核方案，與各科室月度績效薪酬發放掛鉤，嚴格落實考核到診療組、責任人，對每月漏報錯報的案例及時匯總，以書面形式反饋到各科室，由科室負責人確認簽字，并要求醫保專管員在科內工作群、交班會點名通報，不斷改進。同時，在醫院每月中層干部會上，由分管院領導對全院總體情況進行階段性總結分析，達到相互監督、相互學習的良好氛圍。

管理效能提升

2018年1—7月份,案例醫院合計申報單病種480例,比2017年6—12月（147例）環比增長了226.53%，平均每月申報68例，月均增長31.31 %，比2017年6—12月（21例/月）增長了223.8%，其中2018年7月份首次突破三位數。從覆蓋病種數看，2018年1—7月份申報病種數23種，比2017年6—12月（18種）超過5種。從病例數最多的5個病種看，2018年分別為結腸息肉、包皮過長、乳腺良性腫瘤、輸卵管炎、外痔，合計227例，占比47.29%，其中有3種疾病在2017年、2018年均有覆蓋。值得注意的是，結腸息肉病例數從2017年的第四位躍升為2018年的第一位，翻了4倍。與此同時，2018年結余金額50余萬元，比2017年（19萬元）增長163.15%，運營效益明顯提升。

醫保政策更新快、日益繁雜。因此，今后醫院醫保管理還需抓住以下幾方面重要環節，才能提升管理效能，提高管理效率。

深入開展新政策的培訓輔導。首先應考慮到臨床工作繁忙且醫務人員輪班制的實際情況，為確保全員掌握政策，需要合理安排培訓時間、分批次深入臨床科室開展培訓；同時，不能照搬照念政策，要耐心傾聽一線醫務人員的心聲和疑惑，以問題為導向開展培訓輔導，結合實際案例、典型案例深入解讀，方能達成培訓目標，同時要及時跟蹤培訓效果。

優化診療流程改善信息系統。作為數字化信息管理示范醫院，完善的信息系統是醫院管理的基本要求，也是確保數據準確完整傳輸的必備要素。在充分調研臨床工作需求的基礎上，管理部門應積極推動能有效提高臨床工作效率的設想、路徑植入信息系統，由事后管理轉變為事前事中智能提醒或攔截，減少漏報錯報，更好地服務臨床、服務患者。

密切監控，無縫溝通，動態調整。鑒于臨床一線醫務人員工作繁重，難免存在醫保政策吃不透、記不牢的情況，因此，充分發揮“互聯網+”優勢，建立可移動的微信專項工作溝通平臺，采用即時溝通、圖文并用、語音發送等可及便捷的溝通工具，幫助臨床醫生及時發現問題、解決問題，實現醫保管理工作的有序高效推進。

嚴格績效考核，定期分析通報。醫保管理應抓住績效考核的“牛鼻子”，以明確、可量化的考核指標為導向，持續跟蹤各項指標的完成情況，融入項目管理與全面質量管理的思維模式，有規律有計劃地做好定期分析、多層面通報點評，優化工作流程，鞏固工作成效。■