應(yīng)用正壓接頭與肝素帽兩種連接PICC方法靜脈輸注效果的Meta分析

，，

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)被廣泛應(yīng)用于臨床，具有減輕病人痛苦、安全、易于操作等優(yōu)點(diǎn)[1]。PICC為有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥如靜脈炎、感染、堵管及血栓等一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致治療復(fù)雜化且增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本[2]。目前臨床上應(yīng)用的PICC接頭主要有肝素帽和正壓接頭。肝素帽反復(fù)穿刺易導(dǎo)致針刺傷，存在潛在感染及職業(yè)暴露的危險(xiǎn)[3]；正壓接頭直接連接輸液器或注射器，避免醫(yī)護(hù)人員針刺傷造成意外感染的危險(xiǎn)[4]；正壓接頭在拔出注射器或輸液器時(shí)立即產(chǎn)生正壓，避免血液回流，減少堵管的發(fā)生[5]。本研究將臨床上常用的正壓接頭與肝素帽兩種不同的連接方法對(duì)PICC輸液效果和安全性進(jìn)行Meta分析，用客觀、科學(xué)的證據(jù)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)療效，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索EMbase、PubMed、EBSCO全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，搜索PICC采用正壓接頭與肝素帽兩種連接方式的相關(guān)文獻(xiàn)，時(shí)間為自建庫至2017年3月。中文檢索詞包括：正壓接頭、肝素帽、PICC、輸液效果、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床對(duì)照試驗(yàn)等。英文檢索詞包括：positive pressure joint、heparin cap、peripherally inserted central catheter、a randomized controlled trial、controlled clinical trial等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：PICC病人，正壓接頭組與肝素帽組的基線資料(病人的年齡、性別、診斷、PICC型號(hào)及大小、血常規(guī)及凝血功能、輸注藥物的刺激性)具有可比性；②研究類型：直接比較采用正壓接頭與采用肝素帽對(duì)PICC輸液效果影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組(正壓接頭組)采用正壓接頭連接靜脈留置針進(jìn)行輸液；對(duì)照組(肝素帽組)采用頭皮針連接PICC導(dǎo)管肝素帽進(jìn)行輸液；兩組應(yīng)用相同PICC常規(guī)護(hù)理方法(輸液前后應(yīng)用生理鹽水沖管、封管、敷貼及接頭每周更換等)；④結(jié)局指標(biāo)：導(dǎo)管內(nèi)回血、堵管、導(dǎo)管留置時(shí)間、護(hù)理人員扎傷發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除無對(duì)照組的臨床研究、評(píng)價(jià)指標(biāo)與本研究不符、同一隨機(jī)試驗(yàn)中使用不同的封管液。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員對(duì)搜索到的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，首先將重復(fù)研究資料剔除，然后根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終確定是否納入該研究。由2名獨(dú)立的研究者仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后提取數(shù)據(jù)，若不能達(dá)成一致則征求第3名研究者的意見。對(duì)納入的所有文獻(xiàn)進(jìn)行資料整理，內(nèi)容包括文獻(xiàn)的出處、發(fā)表日期、作者研究對(duì)象的來源、樣本大小、性別、年齡；研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法和分配隱藏等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文質(zhì)量評(píng)價(jià)表[6]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，由2名研究者嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)，如遇意見不一致，經(jīng)討論解決，如仍有分歧，咨詢第3名研究者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta分析。在合并前先對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1,I2<50%，認(rèn)為納入的研究之間為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%，則表明納入的研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性顯著，需分析其異質(zhì)性的來源。若僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表性偏倚用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)166篇，均為中文文獻(xiàn)。剔除重復(fù)的文獻(xiàn)32篇，閱讀標(biāo)題及摘要，排除119篇。經(jīng)閱讀全文后，排除7篇，其中1篇Meta分析為兩種輸液接頭在淺靜脈病人中的應(yīng)用，對(duì)堵管、靜脈留置針留置時(shí)間及靜脈炎發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析)，最終納入8篇文獻(xiàn)[8-15]。文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1。

2.2 納入研究的一般情況和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

8項(xiàng)研究中共計(jì)病人1 112例，其中正壓接頭組527例，肝素帽組585例。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選的具體流程

納入研究 樣本量(例) 試驗(yàn)組對(duì)照組性別(例)男女年齡 干預(yù)措施 試驗(yàn)組對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)張燕梅2016[8]8888928430歲～84歲正壓接頭肝素帽回血率、堵管率、留置時(shí)間、護(hù)理人員刺傷情況呂妃2012[9]5050683212歲～65歲正壓接頭肝素帽導(dǎo)管內(nèi)回血、堵管、護(hù)理人員針刺傷荊秋芳2010[10]5050653532歲～85歲正壓接頭肝素帽回血、堵管、針刺傷、平均使用天數(shù)、感染姜紅2009[11]84142 1428427周～35周正壓接頭肝素帽堵管、留置時(shí)間袁海姬2012[12]100 100 1326822歲～75歲正壓接頭肝素帽堵管、導(dǎo)管留置時(shí)間、感染率徐瑞雪2011[13]6565795118歲～65歲正壓接頭肝素帽堵管劉會(huì)靜2011[14]4040--正壓接頭肝素帽導(dǎo)管內(nèi)回血、堵管、護(hù)理人員扎傷發(fā)生林小娟2011[15]5050683265歲～95歲正壓接頭肝素帽回血、堵管

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩種接頭對(duì)PICC病人導(dǎo)管內(nèi)回血效果的影響

共5項(xiàng)研究[8-10，14-15]比較了兩組病人導(dǎo)管內(nèi)回血情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.74,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示，正壓接頭組導(dǎo)管內(nèi)回血發(fā)生率低于肝素帽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.21,95%CI(0.12,0.36),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 正壓接頭組與肝素帽組導(dǎo)管內(nèi)回血比較的Meta分析

2.3.2 兩種接頭對(duì)PICC病人堵管效果的影響

共8項(xiàng)研究[8-15]比較了兩組病人的堵管情況，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.34,I2=12%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示，正壓接頭組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率低于肝素帽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.29,95%CI(0.20,0.43),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 正壓接頭組與肝素帽組堵管比較的Meta分析

2.3.3 兩種接頭對(duì)PICC留置時(shí)間的影響

共4項(xiàng)研究[8，10-12]比較了兩組PICC留置時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.05,I2=100%,閱讀全文后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源為1項(xiàng)研究[11]納入的研究對(duì)象為早產(chǎn)兒，導(dǎo)管留置時(shí)間較短(15 d～45 d)，剔除該研究，對(duì)另外3項(xiàng)研究進(jìn)行分析，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，P<0.000 01,I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，正壓接頭組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于肝素帽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=8.64,95%CI(6.42,10.85),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 正壓接頭組與肝素帽組導(dǎo)管留置時(shí)間比較的Meta分析

2.3.4 兩種接頭對(duì)護(hù)理人員扎傷發(fā)生率的影響

共4項(xiàng)研究[8-10,14]比較了兩種接頭對(duì)護(hù)理人員扎傷發(fā)生率情況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，P=0.87,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示，正壓接頭組護(hù)理人員扎傷發(fā)生率明顯低于肝素帽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09,95%CI(0.02,0.40),P=0.001]。見圖5。

圖5 正壓接頭組與肝素帽組護(hù)理人員扎傷發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.5 發(fā)表偏倚(見圖6)

圖6 文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的總體情況

本次Meta分析共納入8項(xiàng)研究，均為中文文獻(xiàn)，研究對(duì)象也為我國(guó)人群。本次Meta分析結(jié)果表明，采用正壓接頭可以有效預(yù)防PICC導(dǎo)管內(nèi)回血、堵塞，延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間和避免護(hù)理人員扎傷，但由納入文獻(xiàn)數(shù)量少、文獻(xiàn)質(zhì)量不高及分配隱藏方法不明確，因此可能存在選擇性偏倚，將影響Meta分析結(jié)果的可靠性。

3.2 PICC的連接方式及輸液效果分析

PICC臨床上應(yīng)用逐漸增多，伴隨而來的是正壓接頭與肝素帽的應(yīng)用也越來越多。肝素帽價(jià)格低廉，在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于使用肝素帽封管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)的壓力高于血管內(nèi)壓力，拔出針頭時(shí)PICC導(dǎo)管內(nèi)的壓力下降，易導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血，與本Meta分析結(jié)果一致。此外，肝素帽經(jīng)反復(fù)穿刺后其表面的膠質(zhì)顆粒脫落進(jìn)入血液循環(huán)，易引起感染[16]。因此，對(duì)于PICC病人臨床上多選擇正壓接頭連接導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液。正壓接頭采用獨(dú)特的螺旋式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，能夠直接連接輸液器、輸血器、注射器等，使用方便、操作簡(jiǎn)單。與肝素帽相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①正壓接頭具有正壓性，連接輸液器或注射器時(shí)正壓消失，利于藥物輸入且支持快速輸液；輸液完畢，在輸液器或注射器與此接頭分離瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓將導(dǎo)管內(nèi)的液體向前推動(dòng)，避免血液回流，預(yù)防血栓形成，降低堵管發(fā)生率[17]。②正壓接頭無需使用針頭，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生意外針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，降低醫(yī)護(hù)人員感染傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。③正壓接頭殘余腔較小，殘余體容積僅為0.06 mL，可避免昂貴藥物的浪費(fèi)，確保藥物劑量的準(zhǔn)確性[5]。④正壓接頭可應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行封管，無需肝素封管，有利于輸液安全。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表明應(yīng)用正壓接頭，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)回血、導(dǎo)管堵管等效果優(yōu)于肝素帽，不僅保證應(yīng)用安全又能降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷發(fā)生率，從而最大限度地延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間[19]。本研究Meta分析提示，采用正壓接頭可減少導(dǎo)管內(nèi)回血、導(dǎo)管堵塞和意外針刺傷的發(fā)生，延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間，其輸液效果優(yōu)于肝素帽。對(duì)PICC病人采用正壓接頭可有效保證PICC安全應(yīng)用于臨床。

3.3 研究的局限性

本次Meta分析納入的文獻(xiàn)未檢索到國(guó)外有關(guān)應(yīng)用正壓接頭與肝素帽兩種連接方法對(duì)PICC輸液效果影響的文獻(xiàn)，且漏斗圖表明本次納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，且納入的RCT研究較少，質(zhì)量評(píng)價(jià)較低。

4 小結(jié)

綜上所述，采用正壓接頭在PICC病人輸液治療中獲得較好的效果。與肝素帽相比，在防止導(dǎo)管內(nèi)血液回流、預(yù)防導(dǎo)管堵、避免護(hù)理人員扎傷及延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)較少等局限性，有待方法學(xué)質(zhì)量高的RCT加以驗(yàn)證。

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